Lymfoblastlymfom
Rekommendationer
- Samtliga patienter som bedöms tåla någon form av ALL-inriktad behandling ska erbjudas sådan, inklusive konsolideringsbehandling.
- PET-DT-undersökning rekommenderas inför behandlingsstart och dag 78 i tillägg till benmärgsundersökning (för patienter med benmärgsengagemang) för utvärdering av effekt. En DT kan göras dag 29 för en mellanliggande bedömning.
- Patienter 18–45 år behandlas enligt NOPHO 2008-protokollet IR (+ rituximab för B-LBL) med eskalering till blockbehandling + allo-HSCT vid dåligt svar.
- Patienter 46–70 år (biologisk) utan betydande samsjuklighet behandlas enligt dosreducerad NOPHO 2008 IR (+ rituximab för B-LBL), eskalering till blockbehandling + allo-HSCT kan övervägas vid dåligt svar.
- För patienter över cirka 70 år rekommenderas SWALL/EWALL-protokollet.
- Vid rent palliativ behandling kan CHOP eller mini-CHOP ges samt vid begränsad sjukdom kompletterande strålbehandling.
Lymfoblastlymfom (LBL) är en liten undergrupp (2 %) av högmaligna B- eller T-cellslymfom med samma fenotyp som B-ALL eller T-ALL 39. Skillnaden mellan leukemi och lymfom baseras på graden av benmärgsengagemang. Vid > 20–25 % blaster i benmärg klassificeras sjukdomen som ALL, men om enbart eller i huvudsak engagemang av lymfoid vävnad ses klassificeras den som LBL. För detaljer, se Kapitel 8 Kategorisering av leukemin och prognosfaktorer.
De flesta lymfoblastlymfom är T-lymfoblastlymfom (T-LBL), 80 %. De presenterar sig ofta med en mediastinal tumör, inte sällan med pleura- eller perikardeffusion. Majoriteten är yngre män. B-LBL, däremot, ses oftare med affektion av hud, ben eller mjukdelar, och sjukdomen spridd vid diagnos. Genuttrycket mellan ALL och LBL varierar något men inga förändringar är i dagsläget riskgrupperande 40.
Det finns ingen tydlig association mellan kliniska riskfaktorer såsom IPI och risk för återfall eller möjligheten till överlevnad vid LBL. Däremot ska monitorering av behandlingseffekt med MRD, precis som vid ALL, göras på patienter med benmärgsengagemang, även om enbart minimalt engagemang föreligger. För dem utan benmärgsengagemang återstår DT och PET-DT där värdet av PET-DT i behandlingsutvärdering inte är fastslaget, men tillgängliga data talar för att normaliserad PET-DT inte förutsäger en lägre risk för återfall 41. Emellertid kan PET-DT med kvarstående aktivitet vara av värde för bedömning behandlingssvar 4243 och bör göras vid behandlingsstart som referensundersökning. En DT kan göras dag 29 för en mellanliggande bedömning av initial respons, men denna tidpunkt är alltför tidig för PET-undersökning 44. Uppföljande PET-DT bör göras först omkring dag 78. Vid kvarstående aktivitet rekommenderas behandlingseskalering med blockbehandling och allo-HSCT för patienter som bedöms kunna genomgå denna behandling 45.
Det finns inga randomiserade studier som jämför utfallet efter olika induktionsbehandlingar, men studier med ALL-inriktad behandling har upprepade gånger visat en tydligt högre långtidsöverlevnad jämfört med CHOP-liknande behandling 46. Det finns heller inga studier som direkt jämför olika ALL-behandlingars effekt, men i den största publicerade studien användes ett modifierat pediatriskt ALL-protokoll, vilket resulterade i en 3-årsöverlevnad på 69 %. I sammanhanget är det en hög andel 42.
På grund av detta rekommenderas till patienter < 46 år behandling enligt NOPHO ALL 2008-protokollet, där goda erfarenheter nu finns sedan flera år. Även om ALL-patienter i motsvarande ålder i dag får behandling enligt ALLTogether är LBL exkluderade i denna studie, och behandling utanför studien är ännu inte att rekommendera.
För patienter 46 till cirka 70 år är rekommendationen för LBL NOPHO ALL 2008, intermediärriskarm med dosjusteringar anpassat för ålder (+ rituximab vid B-LBL). Beakta toxicitet vid eventuell blockbehandling 47. Patienter > 65–70 år (beroende på övrig samsjuklighet) kan följa SVALL/EWALL-protokollet med tillägg av rituximab för patienter med B-LBL. Vid lokaliserad sjukdom eller resttumör ska inte heller möjligheten till strålning glömmas bort 41.
I händelse av återfall är prognosen dålig. Vid T-cellsfenotyp har nelarabin använts som brygga till allo-HSCT med i sammanhanget acceptabla resultat oaktat ALL eller LBL 48.