Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kategorisering av leukemin och prognosfaktorer

9.1

Patologins roll i den diagnostiska processen

Morfologi, flödescytometri och i förekommande fall immunhistokemiska undersökningar är tillsammans med genetiska undersökningar av de leukemiska blasterna centrala för att ställa diagnos. Material från benmärg och från likvor undersöks, och kan vid behov kompletteras av prov från andra extramedullära lokaler.

9.2

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

9.2.1

Benmärgsprov

Benmärgsaspirat till benmärgsutstryk/morfologi ska prioriteras vid diagnos. Undantag är MRD-analys vid behandlingsutvärdering, då den första portionen av aspiratet bör användas för att undvika blodtillblandning. För patienter som kan bli aktuella för behandling enligt ALLTogether-protokollet finns ett speciellt PM om benmärgsprovtagning som bör följas.

Provtagning för immunologisk diagnostik med flödescytometri är viktigt för diagnostik, liksom prov för cytogenetiska undersökningar för diagnostik och riskklassificering. Vid provtagning sprutas 2–3 ml benmärgsaspirat i heparinrör (rör tas till både flödescytometri och genetiska analyser, och innan benmärgsaspiratet nedsprutas i rören tillsätts cirka 2 ml fysiologisk koksaltlösning). Prov tas också i EDTA-rör till genetiska analyser.

Lokala överenskommelser kan finnas gällande provtagning, men de måste analyseras inom 24 timmar.

Om benmärg inte kan aspireras (”dry tap”) kan en benmärgsbiopsi på 2 cm läggas i fysiologisk koksaltlösning. Kvaliteten på sådana undersökningar blir dock sämre på grund av större mängd celldebris och döda celler (www.svfp.se).

Om blaster påvisas i perifert blod och LPK > 4 x109/L kan perifert blod vara tillräckligt för analys. Kontakt med mottagande patologienhet rekommenderas för att kontrollera att det diagnostiska materialet är tillräckligt.

Prov vid diagnos och för uppföljande MRD-analyser för patienter som behandlas enligt ALLTogether och NOPHO ALL 2008-protokollet (upp till 65 år) måste sändas till ett laboratorium som är godkänt av ALLTogether/NOPHO. Se även separata föreskrifter om provtagning (både om analyser och hur provtagningen sker) i de båda protokollen.

9.2.2

Lumbalpunktion för likvorundersökning samt CNS-leukemi

Instruktioner för provtagning (trombocytnivåer, koagulationsstatus m.m.) och givande av obligatorisk intratekal cytostatika finns i avsnitt 8.2.3 Likvorundersökning. Definitioner av CNS‑leukemi och handläggning finns i bilaga 9 CNS-leukemi.

För att korrekt diagnostisera CNS-leukemi bör man undvika stickblödning vid lumbalpunktionen. Tidpunkt för första lumbalpunktion definieras av respektive behandlingsprotokoll. Vid CNS-symtom inkluderande kranialnervspåverkan utförs även MRT av hjärnan.

Vid initial provtagning tas prov för cellräkning och prov till cytologi samt oftast även material för flödescytometri. Se anvisningar i respektive behandlingsprotokoll, och observera att ALLTogether, förutom instruktioner i protokollet, har ett speciellt PM om hur utredning ska ske. Likvordiagnostik ska göras snabbt (i idealfallet inom 60 minuter från lumbalpunktionen). Genom att använda transfix i rör för flödescytometri går det att analysera inom 2–3 dygn för denna del av diagnostiken. Observera att provmaterial i så fall ska sändas både i sterilt rör och i transfix, eftersom cellräkning och cytologi inte kan utföras på rör innehållande transfix.

9.3

Anamnestisk remissinformation

Ange om möjligt tänkt behandlingsprotokoll, eller återkom till laboratoriet med anamnestisk remissinformation om den initiala diagnosen är okänd, så att man kan göra en adekvat och protokollspecifik utredning och upparbeta markörer för MRD-metoder.

9.4

Klassificering av tumören

Klassificering av ALL görs enligt WHO-klassifikationen (Swerdlow, 2017) och är beroende av immunfenotyp och genetiska förändringar. Sjukdomen ger en klonal expansion av lymfoblaster i benmärgen. Extramedullärt engagemang kan ses med lokalisation till lymfkörtlar, lever, mjälte, centrala nervsystemet och hud samt testiklar hos män. Lymfoblasterna skiljer sig inte från de vid lymfoblastlymfom respektive Burkitt lymfom. Om blastandelen i benmärgen understiger 20 %, och det finns ett extramedullärt engagemang, bör tillståndet klassificeras som lymfoblastlymfom respektive Burkitt lymfom.

9.4.1

Morfologi

Morfologiskt kan B-ALL och T-ALL inte med säkerhet särskiljas. Vid Burkitt leukemi är tumörcellerna medelstora, har basofil cytoplasma och innehåller ofta rikligt med vakuoler.

9.4.2

Immunfenotyp

B-ALL
Blasterna är positiva för CD19, cytoplasmatiskt CD79a och cytoplasmatiskt CD22 och TdT i de flesta fall, men negativa för sIg. De tidigaste stadierna är negativa för CD10 och cytoplasmatiskt IgM (cIgM). Mellanstadier uttrycker CD10 men är fortsatt negativa för cIgM, och de mest mogna är positiva för cIgM. Uttryck av CD34 och CD45 kan variera.

T-ALL
Blasterna är positiva för cytoplasmatiskt CD3 och vanligen för TdT och CD7. T-ALL med kortikal tymocytlik fenotyp är CD1a+.

Burkitt leukemi
Tumörcellerna uttrycker CD19, CD20, CD22, CD20, BCL6, CD38, CD77 och CD43. Uttryck av TdT saknas.

9.4.3

Genetik

B-ALL

B-ALL indelas i 7 separata entiteter (Swerdlow, 2017) grundat på genetiska avvikelser som är associerade med klinik, immunfenotyp och/eller prognostisk innebörd. B-ALL som saknar någon av dessa genetiska avvikelser klassas vid diagnossättning enligt ICD som B-ALL UNS.

  • B-ALL UNS
  • B-ALL med t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1
  • B-ALL med t(v;11q23); MLL rearrangemang (KMT2A)
  • B-ALL med t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1)
  • B-ALL med hyperdiploidi
  • B-ALL med hypodiploidi
  • B-ALL med t(5;14)(q31;32) IL3-IGH
  • B-ALL med t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1

T-ALL
Avvikande karyotyp ses i 50–70 % av fallen vid T-ALL. De vanligaste förändringarna engagerar 14q11.2, 7q35 och 7p14-15. För närvarande används inga riskstratifierande avvikelser för T-ALL.

Burkitt leukemi
Förekomst av t(8;14)(q24;q32) [IGH/MYC] är karakteristiskt för Burkitt leukemi och ses i 85 % av fallen med 8q24/MYC-rearrangemang. De övriga utgörs av t(2;8)(p11;q24) eller t(8;22)(q24;q11). Vid Burkitt leukemi är t(8;14) den enda avvikelsen i cirka 40 % av fallen. Ingen av förändringarna är patognomon för Burkitt leukemi.

Vanliga sekundäravvikelser inkluderar dup(1q), +7, +12 och olika 13q-rearrangemang som leder till 13q-förlust. Vissa av dessa avvikelser anses ha en negativ prognostisk betydelse men de är inte riskgrupperande i klinisk rutin.

För en sammanställning av genetiska förändringar vid ALL, se Svensk förening för medicinsk genetik.

9.5

Prognosfaktorer

Rekommendation

  • Riskklassificering vid ALL beror av ett flertal prognosfaktorer som vägs samman såsom immunfenotyp, genetiska avvikelser, förekomst av CNS engagemang, MRD och behandlingssvar vid förekomst av extramedullär sjukdom.
  • Efter val av behandlingsprotokoll kommer prognosfaktorerna ge vägledning i val av behandlingsarm i aktuellt protokoll
  • Riskklassificeringen skiljer sig åt för olika undergrupper av ALL och varierar också med behandlingsprotokoll

Det finns flera prognosfaktorer som används för Ph-negativ B-ALL och T-ALL. Riskklassificeringen beror på en sammanvägd bedömning av dessa. En detaljerad beskrivning finns i protokollen ALLTogether och NOPHO ALL 2008. Nedan beskrivs de viktigaste riskfaktorerna som, vad gäller Philadelphiakromosomen, också har betydelse för valet av behandlingsprotokoll.

9.5.1

Minimal/measurable residual disease (MRD)

MRD kan bestämmas med både molekylärbiologiska och flödescytometriska metoder som sinsemellan har god konkordans (Neale et al., 2004). Flera stora studier av ALL hos barn har visat att MRD är en stark och oberoende riskfaktor för återfall. För barnpatienter har de tidiga mätpunkterna (efter induktionsbehandling) högst prediktivt värde. Flera samstämmiga publicerade studier bekräftar MRD som en oberoende riskfaktor vid ALL hos vuxna, och mätning av MRD rekommenderas både internationellt och i de flesta studieprotokoll för Ph-positiv och Ph-negativ B-ALL och T‑ALL (Gokbuget et al., 2019; Short et al., 2019). Evidensgrad ++++.

9.5.2

Metoder för MRD-analyser

Rekommendation

  • Ph-negativ ALL enligt ALLTogether: RQ-PCR samt flödescytometrisk metod
  • Ph-negativ B-ALL: flödescytometrisk metod*/**
  • T-ALL: RQ-PCR**
  • Ph-positiv ALL: RT-PCR BCR-ABL1 samt flödescytometrisk metod

*Patienter med MLL-rearrangemang kan man välja att följa med RT-PCR för MLL (KMT2A )(gäller dock inte NOPHO ALL 2008 där flödescytometri alltid är förstahandsmetod för B-ALL och RQ-PCR för T-ALL).

**För vissa patienter kan inte RQ-PCR-markörer följas pga. att klonspecifika gener för antigenreceptorer inte kunnat identifieras (cirka 10 % av T-ALL). De kan i stället följas med flödescytometrisk metod. Möjligen fås en lägre känslighet i analysen för dessa patienter, och byte mellan metoderna för T-ALL bör endast ske när RQ-PCR misslyckats. Omvänt kan RQ-PCR användas när flödescytometrisk metod inte är informativ för patienter med B-ALL.

Information om tidpunkt för provtagning och tolkning av MRD-resultat finns i varje behandlingsavsnitt.

9.5.3

Målsättning med analys av MRD

Rekommendation

Ph-negativ B-ALL och T-ALL med kurativ behandlingsintention:

  • Används för att styra behandlingen.
  • Behövs för att avgöra vilka patienter som ska rekommenderas behandling med allo-hSCT.

 Ph-positiv ALL:

  • Används för att styra behandlingen med bl.a. tyrosinkinasinhibitorer.

Vid remissionsbedömningar:

  • Avgörande vid svårbedömd morfologi, t.ex. vid regeneration med viss blastökning.
  • Vägledande inför och vid uppföljning efter allo-hSCT där kvaliteten av patientens remission kan vara avgörande för beslut om fortsatt behandling.
9.6

Förekomst av Philadelphiakromosom

Samtliga patienter med Ph-positiv ALL anses ha högrisk-ALL och bör få behandling inkluderande TKI. Se kapitel 13Philadelphiapositiv ALL för vidare information.

Nästa kapitel
10 Multidisciplinär konferens