Till sidinnehåll

Diagnostik

8.1

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp

Ingång till standardiserat vårdförlopp

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd:

  • Debut av fokalt neurologiskt bortfallssymtom (till exempel halvsidig förlamning, koordinations-/balanssvårigheter, känselnedsättning, synfältsbortfall eller dysfasi/talpåverkan) som progredierar över dagar till veckor utan andra sannolika förklaringar (till exempel känd multipel skleros eller känd metastaserad cancersjukdom).
  • Förstagångssanfall av epilepsi (fokalt eller generaliserat). Dominerande debutsymtom vid långsamväxande tumörer, något mindre vanligt debutsymtom vid glioblastom.
  • Nytillkommen förändring i beteende och personlighetsdrag eller kognitiv nedsättning, som progredierar över veckor eller ett fåtal månader.
  • Nytillkommen huvudvärk eller markant förändring i tidigare huvudvärksmönster som progredierar över veckor eller ett fåtal månader (särskilt vid förekomst av illamående, kräkningar, staspapill eller andra symtom/fynd talande för ökat intrakraniellt tryck) som progredierar över veckor, och där grundlig sjukhistoria och klinisk neurologisk undersökning inte har påvisat andra sannolika förklaringar.
  • DT- eller MRT-undersökning (utförd på andra indikationer) som leder till misstanke om primär malign hjärntumör. Om radiologiska fynd talar för meningeom, hypofysadenom eller schwannom ska patienten dock utredas enligt för dessa diagnoser specifika rutiner och inte remitteras till standardiserat vårdförlopp.

Observera: Vid misstänkt begynnande inklämning, med eller utan medvetandepåverkan, ska neurokirurgjour kontaktas omedelbart för akut bedömning.

8.2

Utredning och radiologisk uppföljning

8.2.1

Neuroradiologisk utredning

Rekommendationer

  • Remissen för radiologisk undersökning bör innehålla kortfattad relevant information.
  • Datortomografi (DT) utförs ofta primärt på grund av att metoden är tillgänglig på de flesta sjukhus. Den bör alltid kompletteras med magnetresonansundersökning, MRT, om man påvisat en hjärntumör som potentiellt ska behandlas. MRT utförs även vid normal DT när det fortfarande finns stark klinisk misstanke om hjärntumör.
  • MRT-undersökning är förstahandsmetod för radiologisk utredning och uppföljning av hjärntumörer. Postoperativ MRT bör alltid utföras inom 48 timmar.
  • Vid utredning och uppföljning av hjärntumör med hög risk för spridning via likvorvägarna (till exempel germinalcellstumörer, medulloblastom och ependymom) ska MRT av spinalkanalen ingå.
  • Positronemissionstomografi (PET) är av värde för differentialdiagnostik mellan tumör och annan lesion, för att bedöma tumörutbredning inför olika terapeutiska åtgärder och för differentialdiagnostik mellan tumörprogress och behandlingsrelaterade förändringar.
  • Radiologens utlåtande bör vara strukturerat.
  • Remitterande kliniker kan kombinera radiologisk och klinisk information för att bedöma behandlingsrespons/progress enligt RANO-kriterierna.
  • Tumörer i spinalkanalen undersöks alltid med MRT (utom vid stark kontraindikation, då man kan göra DT-myelografi).
8.2.2

Remiss för radiologisk undersökning

Remissen för radiologisk undersökning bör innehålla följande information:

  • relevanta symtom och deras duration
  • neurologiska fynd
  • datum för eventuella tidigare neurokirurgiska ingrepp och/eller strålbehandling
  • pågående kortisonbehandling eller medicinsk cancerbehandling (till exempel cytostatika, angiogeneshämmare och immunterapi)
  • nyligen utförd lumbalpunktion och tidigare neuroradiologisk undersökning
  • kontraindikationer för MRT och kontrastmedel njurfunktionsnedsättning.

Pågående kortisonbehandling kan undertrycka barriärskada och därmed kontrastuppladdning. Medicinsk cancerbehandling och strålbehandling kan påverka bildernas utseende och därmed bedömningen. Nyligen genomförd kraniotomi eller lumbalpunktion kan orsaka reaktiv kontrastuppladdning i hjärnhinnorna, som kan missbedömas om radiologen inte har fått information om detta.

8.2.3

Radiologiska undersökningsmetoder

8.2.3.1

Metodval

MRT-undersökning är förstahandsmetod för radiologisk utredning och uppföljning av hjärntumörer. DT utförs ofta primärt på grund av att metoden är mer tillgänglig men den bör alltid kompletteras med MRT då man påvisat en hjärntumör som potentiellt ska behandlas eller då DT-undersökningen är negativ men man fortfarande misstänker hjärntumör till exempel vid nydebuterad epilepsi. DT bör utföras med tunna snitt som arkiveras i PACS för att underlätta granskning även av rekonstruerade bilder i olika plan. Om tumör påvisas på DT utan kontrastmedelsinjektion behöver man inte komplettera med kontrastmedelsinjektion, om MRT planeras inom kort. På DT utan kontrastmedelsinjektion kan man inte utesluta små metastaser utan ödem, meningeal tumörväxt, små låggradiga gliom eller små extraaxiala tumörer (till exempel meningeom eller schwannom).

8.2.3.2

Diagnostisk (preterapeutisk) MRT och PET

MRT-undersökning bör utföras med protokoll enligt bilaga 1.

Kontrastuppladdning som avspeglar barriärskada ses som regel i höggradiga gliom (WHO-grad 4) och bidrar till bättre avgränsning av den mest maligna delen av tumören vilket är till nytta vid planering av operation och biopsi. Astrocytom grad 3 kan ha varierande grad av kontrastuppladdning medan diffusa astrocytom grad 2 oftast saknar uppladdning eller uppvisar diskret sådan. Oligodendrogliom grad 2 och 3 har varierande grad av kontrastuppladdning. Således är bedömning av kontrastuppladdning till viss hjälp men inte pålitlig för att avgöra tumörens malignitetsgrad.

Diffusions-MRT (DWI) avspeglar delvis tumörens celltäthet och nedsatt diffusion (lägre ADC-värden, det vill säga nedsatt medeldiffusion) ses därför i mer maligna gliom eller i maligna komponenter i låggradiga gliom. Värdena är dock delvis överlappande och kan därför endast användas som stöd. DWI är också till stor nytta vid differentialdiagnostik. Dessutom påvisas akut ischemi (inom 7–10 dagar) bäst med DWI, vilket är viktigt vid den tidiga postoperativa undersökningen (se nedan) och då är en preoperativ DWI-sekvens värdefull för jämförelse.

Perfusions-MRT kan påvisa ökad angiogenes i en malign tumör i form av ökad cerebral blodvolym (CBV) jämfört med normalt hjärnparenkym, och oftast ses även ökat cerebralt blodflöde (CBF) i motsvarande område.

Vid behov av ytterligare information kan man lägga till andra MRT-sekvenser, såsom ”diffusion tensor imaging” (DTI) för avbildning av vitsubstansbanor, funktionell MRT (fMRI) för kortikala aktiveringsstudier, MRT-angiografi för avbildning av blodkärl och MRT spektroskopi (MRS) för kartläggning av metaboliter i hjärnan.

Vid påvisad tumör med hög risk för spridning via likvorvägarna (germinalcellstumörer, medulloblastom och ependymom) ska utredningen inkludera MRT av spinalkanalen efter intravenös kontrastmedelstillförsel.

PET med radioaktivt märkta aminosyror, till exempel 11C-metionin (MET) eller 18F-fluoroetyltyrosin (FET), avspeglar bland annat ökad proteintransport in i tumörcellerna och är korrelerat till ökad cellproliferation och tumörens malignitetsgrad. Upptag ses även i tumörer utan blod-hjärnbarriärläckage, således även i låggradiga gliom utan kontrastuppladdning på MRT. Aminosyre-PET ger en tydligare kontrast mellan tumör och normal hjärnvävnad eftersom upptaget i normal hjärna är lägre och mer homogent än på FDG-PET. PET kan användas för att differentiera mellan neoplastiska och icke-neoplastiska lesioner mellan tumöråterfall och strålreaktion, som vägledning vid biopsi, som prognostisk markör för låggradiga gliom och som kartläggning inför strålbehandling. PET-undersökningar har än så länge begränsad tillgänglighet men de utförs på alla universitetssjukhus och antalet utrustningar för PET-DT och PET-MRT ökar. Rekommendationer för användning av aminosyra-PET finns i avsnitt 8.2.4.7.

PET-undersökningar bör alltid utföras tillsammans med MRT med så kort tid som möjligt mellan undersökningarna. Tolkningen bör ske i samråd mellan neuroradiolog och nuklearmedicinare med ett gemensamt svar. 

I meningeom finns oftast en kraftig, homogen kontrastmedelsuppladdning, oavsett malignitetsgrad. MR-bilden uppvisar i regel en så kallad dural svans. CT-angiografi eller MR-angiografi kan ge information om relationer till kärlstrukturer och inväxt/obliteration av venösa sinus. I meningeom föreligger även så gott som alltid ett överuttryck av somatostatinreptorer, vilket ger ett högt upptag vid somatostatinreceptor-PET, som annars används för diagnostik av neuroendokrina tumörer. Somatostatinreceptor-PET kan därför underlätta differentiering mellan meningeom och andra durala patologiska tillstånd, till exempel lymfom och durala metastaser, men även olika benigna tillstånd som sarkoidos och tuberkulos. Somatostatinreceptor-PET kan också vara av värde för att bedöma utbredning av meningeom, särskilt för bedömning av benengagemang och extrakraniell utbredning.

8.2.3.3

Neuronavigation under operation med hjälp av MR och PET – intraoperativ MR

För operation med neuronavigation behövs MRT med 3D-sekvens, som ingår i den preoperativa MRT-undersökningen (se bilaga 1). Dessutom används fMRI och DTI med traktografi vid behov för att kartlägga viktiga kortikala funktioner och viktiga banor i vit substans, framför allt vid resektion av låggradiga gliom. Även aminosyra-PET används för neuronavigation för bättre avgränsning av tumören och för val av biopsilokalisation.

MRT-utrustning i eller i anslutning till operationssalen kan kartlägga resektionsgraden under operationen, men det kräver relativt stora resurser inklusive extra säkerhetsåtgärder med tanke på det starka magnetfältet.

8.2.3.4

Postoperativ MRT och PET

Postoperativ bedömning av kirurgisk radikalitet störs ofta av ospecifik kontrastuppladdning, som dock sällan ses inom 48 timmar efter ingreppet. MRT-undersökning bör därför alltid utföras inom 48 timmar för att påvisa eventuella kvarvarande tumörförändringar. Om tumören vid direkt preoperativ MRT inte uppvisade kontrastuppladdning kan denna tidiga postoperativa MRT-undersökning utföras utan kontrastmedelsinjektion (räcker för att påvisa icke-kontrastuppladdande tumörrester). Denna undersökning inkluderar också diffusionsviktade sekvenser (DWI) för att påvisa akuta lesioner (ischemi/tryckskador) som uppkommit vid operationen. Sådana lesioner uppvisar ofta kontrastuppladdning senare i förloppet och kan på uppföljande MRT felaktigt tolkas som tumöråterfall, om det inte finns någon tidig postoperativ undersökning med DWI för jämförelse.

Den radiologiska uppföljningen under fortsatt behandling bör helst utföras med samma MRT-scanner som preoperativt, åtminstone helst vid samma magnetfältstyrka, och med likartade MRT-parametrar. 3D-sekvenser underlättar jämförelsen avsevärt. Mer uttalad kontrastuppladdning kan ses vid magnetfältstyrkan 3T än 1,5T vid samma kontrastmedelsdos, och ändrade MRT-sekvensparametrar kan påverka graden av kontrastuppladdning och signalintensiteten på bilderna.

Eftersom kontrastuppladdningen i en hjärntumör är en ospecifik följd av blod-hjärnbarriärläckage kan den påverkas av flera faktorer, som inte är relaterade till tumörprogress eller tumörregress. Behandling med kortison eller angiogeneshämmande medel kan minska kontrastuppladdningen relativt kraftigt, medan inflammatorisk reaktion efter till exempel operation eller strålbehandling kan ge ökad kontrastuppladdning. Perfusions-MRT har visat högre känslighet för att upptäcka tumörprogress än kontrastmedelsförstärkt konventionell MRT, är även till hjälp för att differentiera mellan tumörprogress och reaktiva förändringar, och bör ingå i rutinuppföljning av intraaxiala tumörer. Även PET är till nytta vid denna differentiering. Vid uppföljning av höggradiga gliom (WHO-grad 3 och 4) är aminosyra-PET värdefull för att skilja mellan återfall och behandlingsorsakade förändringar. Även vid låggradiga gliom (WHO-grad 2) är PET värdefull, men tolkningen är svårare då upptaget är lägre och inte lika lätt att skilja från reaktiva förändringar. 

8.2.3.5

Pseudoprogress

Hos 20–30 % av patienter som behandlats med strålbehandling, med eller utan temozolomidbehandling, ses cirka 1–3 månader efter avslutad behandling ökad kontrastuppladdning i tumörområdet (inom strålfältet). Den är orsakad av reaktiva förändringar på behandlingen, en så kallad pseudoprogress, och avtar som regel under fortsatt cytostatikabehandling samtidigt som patienten ofta förbättras kliniskt. Pseudoprogress verkar vara vanligare vid MGMT-promotormetylering och även efter protonstrålbehandling 18. Perfusions-MRT med hög CBV motsvarande kontrastuppladdningen stödjer däremot misstanke om tumöråterfall. Bedömningen är säkrare på en MRT-undersökning som utförs 3–4 månader efter strålbehandlingen. Rutin-MRT-kontroll tidigare än 3–4 månader efter avslutad strålbehandling bör undvikas på grund av dessa problem med att differentiera tumörprogress från pseudoprogress. Aminosyra-PET kan även övervägas (se avsnitt 8.2.3.4). MGMT-metyleringsstatus påverkar sannolikheten för pseudoprogress med högre frekvens av pseudoprogress hos patienter med metylerad MGMT-promotor.

8.2.3.6

Pseudoregress

Angiogeneshämmande medel (såsom bevacizumab) kan ge avsevärd minskning av kontrastuppladdningen i en tumör redan 1–2 dagar efter en enda behandling. Detta kallas pseudoregress eftersom det är en stabilisering av blod-hjärnbarriären snarare än en reduktion av tumörstorleken.

8.2.3.7

Tumörer i ryggmärgen

Spinala gliom påvisas och följs radiologiskt med MRT, se protokollrekommendation i bilaga 1. Vid absolut kontraindikation mot MRT kan man i stället göra DT-myelografi (det vill säga DT efter intratekal kontrastmedelsinjektion). Kontrastuppladdning i spinala gliom avspeglar inte malignitetsgraden på samma sätt som i cerebrala gliom och kan ses även i låggradiga tumörer.

8.2.4

Radiologens bedömning och utlåtande

8.2.4.1

Radiologens roll

Radiologen har ansvar för att rätt bildgivande metod används på ett optimalt sätt, för att analysera och bedöma bildmaterialet samt utforma ett adekvat utlåtande till remitterande kliniker. Dessutom förevisar radiologen relevanta bilder och deltar aktivt i diskussionen på multidisciplinära tumörkonferenser samt bistår neurokirurgen vid preoperativ bedömning och planläggning inför neuronavigation (morfologiska bilder, traktografi och fMRI) och vid bedömning av den direkt postoperativa radiologiska undersökningen. Radiologen samverkar också med onkolog för att rita in tumören vid dosplanering inför strålbehandling och för att bedöma behandlingseffekten under den vidare uppföljningen av patienten.

8.2.4.2

Det radiologiska utlåtandet

Radiologen bör avge ett strukturerat utlåtande, se bilaga 1.

8.2.4.3

Mätning av storlek på hjärntumörer

Tumörstorleken kan bedömas på flera olika sätt och därför behövs en standardiserad mätmetod. Vanligen mäts 1–3 linjära diametrar (längd, bredd, höjd) men mätningarna har ofta dålig reproducerbarhet eftersom många tumörer har oregelbunden form och även växer asymmetriskt i olika riktningar. Volymsbestämning är mer objektiv men mer tidskrävande eftersom den i dag kräver manuell eller halvautomatisk inritning av tumörens konturer på varje bild. Automatiska metoder för kliniskt radiologiskt bruk börjar dock införas och kommer snart att få ökad användning.

Radiologen tillhandahåller tumörmåtten i utlåtandet och remitterande kliniker kan sedan kombinera dem med klinisk information för att bedöma grad av respons alternativt progress enligt RANO-kriterierna för olika tumörtyper (se nedan). Speciella anvisningar har utarbetats för bedömning postoperativt och vid immunterapi (se nedan).

8.2.4.4

RANO-kriterierna för höggradiga gliom i hjärnan

Kriterierna för ”Response Assessment in Neuro-Oncology” (RANO)-kriterierna introducerades 2010 och används huvudsakligen i kliniska prövningar men kan även vara till klinisk nytta 19. Enligt de modifierade kriterierna uppmäts den största tvärsnittsdiametern på den kontrastuppladdande tumörkomponenten och den största diametern vinkelrätt mot denna på samma bild. Man beräknar produkten av de två uppmätta diametrarna, adderar mätresultat från multipla lesioner och kombinerar med information om pågående kortisonbehandling och klinisk neurologisk status. Dessutom bedöms icke-kontrastuppladdande tumör med hög signalintensitet på T2 FLAIR eller T2-viktad sekvens. Det kan vara svårt att skilja tumör från ödem eller postterapeutiska förändringar på dessa bilder, varför det är viktigt att alltid jämföra med tidigare MRT-undersökningar. Vidare behövs en visuell bedömning av storleken på kontrastuppladdande tumörkomponenter med jämförelse med tidigare undersökningar som komplement till de linjära mätningarna som är svåra att standardisera.

Man har inte närmare definierat kriterier för att mäta tumören på T2/FLAIR-bilder, varför radiologen bör försöka mäta längd och bredd på samma sätt som för en kontrastuppladdande tumör alternativt visuellt bedöma storleksändring. I kriterierna anges för T2/FLAIR-bilder endast om tumören är oförändrad, större eller mindre. RANO-kriterierna definierar ”mätbara lesioner” som välavgränsade och med minst 10 mm diameter för både längd, bredd och höjd. RANO-kriterierna tar även hänsyn till kortisonbehandling och klinisk status. Kriterierna definierar komplett respons, partiell respons, stabil sjukdom och progress. De sammanfattade kriterierna för höggradiga gliom ses i tabell 4.

Tabell 4. Sammanfattning av RANO-kriterier för höggradiga gliom.

Kriterier

Komplett respons

Partiell respons

Stabil sjukdom

Progress
(> 12 veckor efter avslutad kombinerad cytostatika- och strålbehandling)

T1 kontrast­uppladdning (diameterprodukt)

Ingen
(under minst 4 veckor)

≥ 50 % ↓ under minst 4 veckor

< 50 % ↓,
men < 25 % ↑

≥ 25 % ↑

T2 FLAIR

Stabil eller ↓

Stabil eller ↓

Stabil eller ↓

Ny lesion

Nej

Nej

Nej

Ja

Steroidbehandling

Ingen

Stabil eller ↓

Stabil eller ↓

Ej relevant

Klinisk status

Stabil eller ↑

Stabil eller ↑

Stabil eller ↑

Respons/progress krav

Alla

Alla

Alla

Minst ett av ovanstående

8.2.4.5

RANO-kriterierna för låggradiga gliom i hjärnan

RANO-kriterier för låggradiga gliom (WHO-grad II), som oftast saknar kontrastuppladdning, publicerades 2011. Kriterierna är sammanfattade i tabell 5. Man har lagt till kategorin ”minor response” som inte finns i kriterierna för höggradiga gliom.

Tabell 5. Sammanfattning av RANO-kriterier för låggradiga gliom.

Kriterier

Komplett respons

Partiell respons

” Minor response”

Stabil sjukdom

Progress

T1 kontrast­uppladdning (diameter­produkt)

Ingen

Ingen eller oförändrad

Ingen eller oförändrad

Ingen eller oförändrad

T2 FLAIR

Ingen tumör

≥ 50 % ↓ under minst 4 veckor

25–49 % ↓

Stabil

≥ 25 % ↑ vid stabil
eller ↑ steroid­behandling

Ny lesion

Nej

Nej

Nej

Nej

Ja

Steroid­behandling

Ingen

Stabil eller ↓

Stabil eller ↓

Stabil eller ↓

Insatt p.g.a. nya symtom

Klinisk status

Stabil eller ↑

Stabil eller ↑

Stabil eller ↑

Stabil eller ↑

Respons/​progress krav

Alla

Alla

Alla

Alla

Minst ett av ovanstående

8.2.4.6

RANO-kriteriernas användning postoperativt (hjärntumörer)

Rekommendationer för användning av RANO-kriterierna efter kirurgisk behandling publicerades 2012. Man betonar vikten av en tidig postoperativ MRT-undersökning (inom 48 timmar); se avsnitt 8.2.3.4 Postoperativ MRT och PET. Definitiv bedömning av resektionsgrad av låggradiga gliom bör ske först 12 veckor postoperativt för att inte misstolka reaktivt ödem som resttumör. Vid alla tumörgrader bör man bedöma såväl kontrastuppladdande som icke-kontrastuppladdande tumörkomponenter när resektionsgraden fastställs. Volumetriska metoder kan vara till nytta för mätning av absolut resttumörvolym. Man föreslår också att specificera komplett eller partiell resektion av ”kontrastuppladdande tumör” alternativt av ”detekterbar tumör” (kontrastuppladdande och icke-kontrastuppladdande).

RANO-kriterier vid immunterapi

För en patient som radiologiskt uppfyller RANO-kriterierna för tumörprogress inom 6 månader efter påbörjad immunterapi, inklusive utveckling av nya lesioner, behöver progressen bekräftas med en kontrollundersökning innan patienten betraktas som behandlingsresistent, förutsatt att det inte finns några nya eller mer uttalade neurologiska bortfallssymtom. Undersökningen som först påvisade progress blir ny referens för kommande jämförelse. Om RANO-kriterierna för tumörprogress är uppfyllda vid kontrollundersökningen 3 månader senare bedöms patienten som behandlingsresistent. Datum för tumörprogress anges då som det datum när den först påvisades.

8.2.4.7

RANO-rekommendationer för användning av aminosyra-PET

Indikationer för aminosyra-PET finns sammanställda av RANO; se 20. I dag är den vanligaste indikationen differentialdiagnostik mellan behandlings­relaterade förändringar och tumörprogress. Aminosyre-PET kan också användas för värdering av prognos, biopsi- och resektionsplanering, utvärdering av resektion, strålbehandlingsplanering och uppföljning.

8.3

Diagnosbesked

Rekommendationer

  • Patienter ska få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Diagnosbesked ges av läkare. Vid diagnosbesked bör närstående och kontaktsjuksköterska närvara om patienten så önskar.
  • Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal där man upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Diagnosbesked omfattar både besked om utredning vid misstanke om hjärntumör och besked om PAD. Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information, där man är uppmärksam på den stora variationen i sjukdomsbild och överlevnad 21. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro 2223. Det är viktigt att efterfråga från patienten vad hen vill veta, liksom att i samråd med patienten även informera närstående efter deras önskemål och behov.

Det är en balansgång mellan att säga för lite, och därmed ge orimliga förhoppningar, och att vara alltför tydlig (till exempel ge statistiska medelvärdesprognoser) och därmed störa patientens möjligheter till ett fortsatt meningsfullt liv även om det är tidsbegränsat. Det är inte läkarens uppgift att ge falska förespeglingar kring sjukdomens allvar men läkaren kan vara en ”underlättande miljö” när patienten skapar hopp – ”hope work” 2425. Vi vet att många patienter inte vill veta ”allt” och läkaren bör därför försöka informera patienten på ett sätt som lämnar mentalt utrymme för hens eget ”hope work” 26. Man kan ge ett anslag av allvaret när man beskriver sjukdomen; en del patienter frågar då vidare, medan andra nöjer sig för att inte överbelastas, och försöker hitta ett perspektiv på innebörden som är psykologiskt uthärdligt. Det handlar inte om att patienten förnekar allvaret i situationen, utan att hen söker efter och betonar möjligheter och då samtidigt lägger en skugga över utsattheten 2427.

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmuntra patienten att ha en närstående med sig. Den närstående kan då få möjlighet att ställa egna frågor och har också möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig. Var uppmärksam på närståendes behov av egna samtal (med patientens godkännande).
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Upprätta Min vårdplan i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får både skriftlig och muntlig information.
  • Ge information om och screena tidigt behov av rehabilitering med strukturerat bedömningsverktyg med tydligt uppföljningsdatum. Det som framkommer ska sedan resultera i en rehabiliteringsplan som inkluderas i Min vårdplan.
  • Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
  • Ge information om patientföreningar.
  • Ge praktisk information, till exempel om vårdavdelning och rutiner för undersökningar och behandling.
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Ta vid behov upp hinder för att köra motordrivet fordon och ha vapenlicens.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
  • Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, ge­nom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.

Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnosen och den planerade behandlingen. Komplettera därefter med ytterligare information.

8.4

Omvårdnad och rehabilitering

Oavsett vid vilken fas i vårdförloppet patienten befinner sig så bör omvårdnad- och rehabiliteringsinsatserna alltid utgå ifrån patientens och närståendes behov. Läs mer i kapitel 16 Omvårdnad och rehabilitering.

I kontaktsjuksköterskans uppdrag ingår bland annat:

  • aktivt bevaka ledtider tillsammans med SVF-koordinator
  • ge information om kommande steg i vårdprocessen
  • ansvara för att upprätta Min vårdplan
  • stödja patient och närstående vid normal krisreaktion
  • säkerställa patientens delaktighet och inflytande i vården.

Ovanstående punkter är för många patienter och närstående särskilt viktiga under utrednings- och diagnostiden, eftersom det ofta finns en stor ovisshet innan patient och närstående fått mer besked kring diagnos och behandling. För att säkerställa att patienten och närstående får det stöd de behöver bör kontaktsjuksköterskan kopplas in i ett tidigt skede i vårdförloppet. Viktiga områden för kontaktsjuksköterskan att belysa i tidigt skede kan till exempel vara att göra en tidig rehabiliteringsbedömning, erbjuda stödsamtal, komplettera given informationen med skriftlig information, ge egenvårdsråd utifrån aktuella symtom, lyfta om det finns barn som närstående och vad de behöver för stöd, bejaka eventuella kulturella aspekter som kan spela roll för vården och omvårdnaden av patient och närstående, ge information om och uppmärksamma behov av samhälleliga insatser, till exempel behov av kommunala insatser och vårdplanering.