Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kategorisering av tumören

Rekommendation

Tillgång till vävnadsprov är nödvändigt för att kategorisera och gradera tumören. Mängden tillgängligt prov och kvaliteten på detta är viktiga faktorer för en korrekt värdering. Bedömningen ska ske enligt WHO 2016 (D. N. Louis et al., 2016) med de kompletteringar som rekommenderas i cIMPACT-NOW-publikationer (Brat et al., 2018; D. N. Louis, Giannini, et al., 2018; D. N. Louis, Wesseling, et al., 2018). I de flesta fall bör man analysera relevanta biomarkörer eftersom det kan ge ytterligare behandlingsrelevant information.

8.1

Patologins roll i den diagnostiska processen

En neuropatologisk undersökning utförs på alla operationspreparat. Hjärntumörer och tumörer i ryggmärgen ska klassificeras i enlighet med den senaste WHO-klassifikationen, publicerad i maj 2016 (D. N. Louis et al., 2016). Kompletterande analyser rekommenderas enligt cIMPACT-NOW-dokumenten (Brat et al., 2018; D. N. Louis, Giannini, et al., 2018; D. N. Louis, Wesseling, et al., 2018).

Histologisk diagnostik är alltid beroende av att den uttagna vävnadsbiten är representativ för tumören. När vävnadsbiten är liten, t.ex. vid nålbiopsi, kan malignitetsgraderingen vara mer osäker eftersom mer anaplastiska områden kan förekomma i delar av tumören som inte biopseras. Möjligheter för molekylärgenetiska analyser är i dessa fall begränsade.

8.2

Klassificering av tumören

Klassificering av tumören ska baseras på morfologisk typ, malignitetsgrad och prognostiska och prediktiva biomarkörer enligt WHO 2016 klassifikation av CNS-tumörer samt på föreslagna kompletteringar enligt cIMPACT-publikationer.

Neuropatologisk diagnos ska vara integrerad och inkludera histopatologisk morfologiskt bedömd tumörtyp och malignitetsgrad samt diagnostiska, prognostiska och prediktiva biomarkörer som är bedömda med hjälp av immunhistokemi och/eller molekylärgenetiska analyser.

Malignitetsgradering enligt WHO-klassifikationen baseras i första hand på histopatologiska kriterier för malignitet, som är värderade retrospektivt för de olika tumörtyperna mot postoperativ sjukdomsutveckling och överlevnad. Graderingen är alltså ett försök att förutse tumörens växtsätt och aggressivitet utifrån ett statistiskt förväntat naturalförlopp. Malignitetsgraden bestäms efter mikroskopisk bedömning av:

  • förekomst av cellatypi
  • cellkärnornas morfologi
  • celltäthet
  • antal mitoser
  • förekomst av tumörtypisk kärlproliferation och tumörnekros.

Den histologiska graderingen kan påverkas av förekomst av molekylärgenetiska karakteristika som är starkt relaterade till kliniskt aggressivt tumörbeteende motsvarande hög malignitetsgrad (Brat et al., 2018).

Dessa faktorer värderas tillsammans med tumörtypen och eventuell tidigare given behandling (t.ex. nekros och atypi efter strålning).

8.3

Provhantering

8.3.1

Remiss

Histopatologisk och molekylärbiologisk diagnostik av olika tumörtyper kräver olika former av omhändertagande. Detta ställer stora krav på remissformuleringen, så att vävnader kan hanteras på ett optimalt sätt på patologen.

Remissen bör innehålla uppgifter om:

  • patientdata, något om symtom och hur länge patienten haft besvär samt om patienten har andra sjukdomar
  • tidigare operation av hjärntumör/ryggmärgstumör
  • annan känd primärtumör
  • tumörens läge
  • tumörens storlek
  • kontrastladdning: ja/nej
  • andra radiologiska fynd av betydelse (t.ex. fynd från MRT eller PET)
  • kortisonbehandling, dos och behandlingsduration
  • tidigare strål- eller cytostatikabehandling
  • operationsfynd, t.ex. förekomst av nekros, blödning eller trombotiserade kärl
  • medgivande enligt biobankslagen
  • speciella förbehåll/önskningar från patienten.
8.3.2

Vävnadshantering

All vävnad som tagits från patienten sänds till patologen så att ett representativt material kan väljas för mikroskopisk undersökning. Detta gäller även vid sjukdomsdebut med akut blödning av oklar genes då det rekommenderas att allt material (blodkoagel) skickas till patologen för histologisk undersökning. Utifrån lokal rutin skickas vävnaden färsk eller formalinfixerad. Med tanke på det ökande behovet av analyser av biomarkörer rekommenderas att lokala rutiner utvecklas för att kunna frysa färsk, ofixerad, representativ tumörvävnad i biobank. Det är viktigt att den frysta vävnaden är representativ för tumörens högsta malignitetsgrad. Färska preparat tas vanligen emot vardagar, kontorstid cirka 08.00–16.30, och övriga tider efter överenskommelse. Färskt prov som skickas till patologen bör transporteras svalt eller kallt, men inte ligga direkt på is (skapar artefakter). Om preparatet inte kan omhändertas direkt på patologen (t.ex. under helgtid och övrig tid för akuta operationer), bör det fixeras i 4-procentig buffrad formaldehydlösning.

För alla operationsfall ska en del av den tillvaratagna vävnaden fixeras och paraffininbäddas. Uppvisar materialet varierande karaktär ska bitar från de olika typerna inbäddas för undersökning. Är materialet begränsat ska allt material undersökas mikroskopiskt.

Det paraffininbäddade materialet sparas i befintliga arkiv och det frysta i -70 ºC. Vävnaden sparas i enlighet med biobankslagen, och den opererande enheten ska inhämta patientens samtycke till detta.

8.3.3

Intraoperativ diagnostik

Intraoperativ diagnostik görs av följande skäl och på följande indikationer:

  • För att verifiera att den patologiska processen är identifierad.
  • Vid ett begränsat ingrepp, t.ex. biopsi, för att fastställa att viabel tumörvävnad finns tillgänglig för vidare diagnostik.
  • Tumör eller infektion – inför ev. odling eller annan direkt provtagning.
  • Misstanke om tumör som kräver speciell åtgärd vid operationen (speciellt lymfom).

Kirurgen kan be om ett intraoperativt fryssnitt, vilket i första hand görs om ett utlåtande påverkar operationsförloppet. Den akuta hanteringen är resurskrävande och ger ofta inte lika konklusiv diagnostik som normalt hanterad diagnostik, och man bör därför sträva efter att inte överutnyttja denna resurs. Detta preparat bör tas från makroskopisk representativ tumörvävnad. Preparat för fryssnitt skickas efter ett telefonmeddelande direkt till neuropatologens laboratorium för omedelbar hantering med utstryk och/eller fryssnittning.

8.3.4

Cytologiska preparat

Likvorprover skickas ofixerade, så färska som möjligt, efter telefonkontakt med cytologlaboratoriet.

8.4

Det neuropatologiska utlåtandet

Det neuropatologiska utlåtandet ska innehålla uppgifter om nedanstående parametrar, vilka med fördel kan listas i en svarsmall:

  • Identifiering av patienten
    • Tumörlokal (remissuppgift)
    • Lateralitet (remissuppgift)
    • Provtyp (resektion, öppen biopsi eller stereotaktisk biopsi)
    • Makroskopisk beskrivning inkl. preparatstorlek (största dimension och övriga dimensioner; för fragmenterat material kan en aggregerad storlek anges, vid större preparat kan ev. vikt anges)
    • Bäddat material (allt eller representativa bitar)
  • Mikroskopisk beskrivning
    • Histologisk tumörtyp enligt WHO. Immunhistokemisk profil.
    • Tumörgradering enligt WHO (grad I–IV)
    • Preparering (utstryk, fryssnitt, FFPE etc.)
  • Kompletterande undersökningar
    • Se vidare om biomarkörer nedan.
  • Molekylärpatologisk undersökning
    • (kan även rapporteras på separat utlåtande enligt lokal överenskommelse).

Utlåtandet avslutas med en sammanfattning där man anger en integrerad diagnos som inkluderar tumörens morfologiska typ och malignitetsgrad enligt WHO, samt molekylärgenetiska resultat som är relevanta för den specifika tumörtypen.

8.5

Biomarkörer

Diagnostiken av CNS-tumörer förlitar sig alltmer på molekylärgenetiska analyser till stöd för klassificering, för prognostisk värdering och för att förutsäga svar på behandling (prediktiv värdering). Analyserna kan undersöka genetiska deletioner, amplifieringar, translokationer, mutationer eller uttrycket av specifika gentranskript eller proteiner. Användandet av biomarkörer är integrerat i WHO:s klassifikation av CNS-tumörer från 2016 och i EANO Guidelines (Louis D. N., 2016; Weller et al., 2017) samt starkt rekommenderat enligt cIMPACT-NOW-dokumenten (Brat et al., 2018; David N. Louis et al., 2017; D. N. Louis, Giannini, et al., 2018; D. N. Louis, Wesseling, et al., 2018). Nedan beskrivs markörer som i dag är potentiellt användbara. Rapportering av biomarkörer bör göras i enlighet med Svensk förening för patologis kvalitets- och standardiseringsdokument avseende molekylärpatologi.

8.6

Astrocytom (grad II–IV) och oligodendrogliom (grad II–III)

Diffusa gliom, astrocytom grad II–IV och oligodendrogliom grad II–III klassificeras enligt WHO 2016 på basen av morfologiskt utseende och uttryck av immunhistokemiska och molekylärgenetiska biomarkörer som har diagnostisk, prognostisk och/eller prediktiv betydelse. Användande av immunhistokemiska och molekylärgenetiska biomarkörer rekommenderas starkt enligt WHO 2016-klassifikationen och cIMPACT-NOW update-publikationerna (Brat et al., 2018; David N. Louis et al., 2017; D. N. Louis, Giannini, et al., 2018; D. N. Louis, Wesseling, et al., 2018). 

Tabell 5. Biomarkörer som utgör miniminivå och rutinmässigt bör analyseras.

Markör

Urval

Metod

Evidensgrad

IDH

 

Alla astrocytom och oligodendrogliom

 

IHC IDH1R132H primärt. Vid negativt utfall bör molekylär metod användas för alla patienter med gliom grad II och III och för patienter under 55 år med glioblastom med förlorat ATRX-uttryck

Stark evidens

1p/19q-deletion

 

Alla IDH-muterade gliom grad II och III med bevarat ATRX-uttryck

Molekylär patologi

Stark evidens

ATRX

Alla astrocytom och oligodendrogliom

IHC

Stark evidens

MGMT-promotormetylering

Alla astrocytom och oligodendrogliom   

Molekylär patologi

 

Stark evidens

H3K27M

Diffuse midline glioma

IHC, molekylär patologi

Stark evidens

EGFR amplification

Alla IDH-wt grad II och III astrocytom

Molekylär patologi

Måttlig evidens

Kromosom 7/10 status

Alla IDH-wt grad II och III astrocytom

Molekylär patologi

Måttlig evidens

TERT promotor mutation

Alla IDH-wt grad II och III astrocytom

Molekylär patologi

Måttlig evidens

P53

Alla astrocytom och oligodendrogliom

IHC

Måttlig evidens

Ki-67

Alla astrocytom och oligodendrogliom

IHD

Måttlig evidens

 

8.6.1

Isocitratdehydrogenas (IDH)

Rekommendation

Förekomst av IDH-mutation är användbar både för diagnos (skilja grad II–III-gliom från primärt glioblastom/de novo-glioblastom men även från glios) och för prognostisk information, och den bör analyseras för alla astrocytom och oligodendrogliom (++++).

Isocitratdehydrogenas (IDH) är ett enzym som finns i fem isoformer, som var och en katalyserar reaktionen av isocitrat till α-ketoglutarate, vilket är viktigt för cellens metabolism. Mutationer i IDH1 är vanliga (70–80 %) i gliom av WHO-grad II och III, liksom i de sekundära glioblastom som utvecklats från dessa (Capper et al., 2010). Mutationer i IDH2 har också upptäckts i samma tumörtyper, men mycket mer sällan. Förekomst av IDH-mutation i ett infiltrerande gliom är förknippat med väsentligt förbättrad prognos avseende tid till progress och överlevnad; det gäller även höggradiga gliom. Över 90 % av IDH1-mutationer i diffusa gliom är R132H, och mot det resulterande muterade proteinet finns en monoklonal antikropp (mIDH1R132H) (X. Y. Liu et al., 2012). Vid negativt IHC-utfall bör man komplettera med molekylär patologisk analys för övriga mutationer hos patienter med gliom grad II–III samt hos patienter under 55 år med glioblastom med förlorat ATRX-uttryck.

8.6.2

1p/19q-deletion

Rekommendation

1p/19q-dubbeldeletion är starkt förknippat med oligodendrogliom (++++) och bör utföras som del i diagnostiken av tumörer med morfologiskt misstänkt oligodendrogliomkomponent samt alla grad II- och grad III-gliom med IDH1-mutation och bevarat ATRX-uttryck i tumörcellerna. Utfallet har ett starkt värde för behandlingsval när det gäller gliom av grad II och III (++++).

Oligodendrogliom är definierad som en IDH1- eller IDH2-mutant tumör med 1p19q-dubbeldeletion (D. N. Louis et al., 2016). Om immunhistokemiska och molekylärgenetiska resultat är inkonklusiva och morfologin är väcker misstanke om oligodendrogliom kan tumören klassificeras som oligodendrogliom NOS (ej närmare specificerat). Diagnosen oligoastrocytom bör vara reserverad för ovanliga gliom med två olika tumörkomponenter vars morfologiska, immunhistokemiska och molekylärgenetiska karaktäristika överensstämmer med astrocytom respektive oligodendrogliom (Louis D. N., 2016; Weller et al., 2017). IDH1/2-muterade gliom med karakteristisk oligodendrogliom morfologi utan 1p19q-dubbeldeletion bör klassificeras som diffust gliom, IDH-mutant, NEC (not elsewhere classified) enligt cIMPACT-NOW (D. N. Louis, Wesseling, et al., 2018).

Oligodendrogliom med 1p- och 19q-förlust uppvisar bättre svar på cytostatikabehandling och är associerade med förlängd överlevnad. Det finns olika metoder för att utföra analysen. Den valda metoden bör analysera bortfallet av större delar av respektive arm då det har bättre prediktivt värde (D. N. Louis et al., 2016).

8.6.3

MGMT

Rekommendation

MGMT-promotormetylering är en stark prediktiv markör för valet mellan alkylerande cytostatika och strålbehandling, vid behov av behandling mot glioblastom och anaplastiskt astrocytom, och det bör analyseras hos alla patienter oavsett ålder inför sådant val (Bell et al., 2018; Herrlinger et al., 2019; Leu et al., 2013; Shields et al., 2014; van den Bent et al., 2017; Wick et al., 2013) (++++).

Utifrån verkningsmekanismen kan man misstänka att tumörer med låga nivåer av det DNA-reparerande enzymet MGMT (O6-metylguanin-DNA metyltransferas) svarar bättre på alkylerande cytostatika. Uttrycket av MGMT bestäms till stor del av metyleringsstatusen av genens promotor. Denna epigenetiska avstängning av MGM-genen förekommer i 40–50 % av alla glioblastom. MGMT-promotormetylering är en stark prediktiv markör för valet mellan alkylerande cytostatika och strålbehandling, när det gäller äldre personer (över 65 år) som behöver behandling mot glioblastom (Bell et al., 2018; Herrlinger et al., 2019; Leu et al., 2013; Shields et al., 2014; van den Bent et al., 2017; Wick et al., 2013). Metylering kan testas med olika PCR-baserade analyser av genomiskt DNA. Immunhistokemi är inte en adekvat metod för att undersöka MGMT-metyleringsstatus.

Gränsen för kliniskt relevant MGMT-promotormetylering är metodspecifik. Metylering av MGMT-promotor rapporteras som ometylerad respektive metylerad, och beroende av analysmetod kan metylerad subklassificeras som låg- respektive högmetylerad. 

8.6.4

ATRX

Rekommendation

Avsaknad av ATRX-uttryck är en stark indikation på diffust astrocytom av WHO-grad II, anaplastisk astrocytom, WHO-grad III eller sekundärt glioblastom. Bör göras för att verifiera astrocytär tumör (+++).

IDH1/2-mutation och TP53-mutation i infiltrerande gliom är starkt förknippade med inaktiverande förändringar i Alpha Thalassemi/Mental retardation syndrom X-länkad (ATRX), en gen som kodar ett protein som är involverat i kromatin remodeling (X. Y. Liu et al., 2012). Mutation hos ATRX är därmed en markör för astrocytärt ursprung bland IDH-muterade gliom som saknar 1p/19q-dubbeldeletion. Mutationer är mest frekventa i astrocytom av grad II och III och i sekundära glioblastom.

Immunhistokemi för ATRX demonstrerar en förlust av proteinuttryck i neoplastiska celler som hyser inaktiverande mutationer, medan uttrycket kvarstår i icke-neoplastiska celler i provet (t.ex. endotelceller) (Reuss, Sahm, et al., 2015).

8.6.5

Ki-67

Rekommendation

Proliferation, där Ki-67 är den mest etablerade markören, ger en indikation på tumörens aggressivitet i grad II–III-gliom (++). Bör göras för alla gliom (grad I–IV).

Den mest tillförlitliga och tekniskt genomförbara markören för proliferation i gliom är Ki-67, en nukleär antigen uttryckt i celler som är aktiva i cellcykeln men inte uttrycks i vilofasen, G0. Andelen positivt inmärkta tumörcellskärnor uttrycks i procent (Ki-67-proliferationsindex). Svagheten med Ki-67-proliferationsindex är att utfallet varierar med hur vävnaden är behandlad (bl.a. fixeringsgrad) och med den immunhistokemiska metoden. Det finns heller ingen standardiserad kvantifieringsmetod, proliferationen kan variera i olika delar av tumören och fastställda utfallsnivåer saknas. Om man beaktar dessa begränsningar kan dock utfallet bidra med en prognostisk indikation och vara till hjälp i histologiska gränsfall, t.ex. i gränsfall mellan WHO-grad II–III och III–IV. Här kan ett förhöjt Ki-67-proliferationsindex tyda på en mer aggressiv tumör.

8.6.6

TP53

Rekommendation

Förekomst av TP53-mutation eller immunhistokemiskt uttryck av p53 kan tyda på en astrocytär tumör (++). Bör göras på alla gliom (grad I–IV).

P53-proteinet är viktigt för den kontrollerade celldöden, apoptosen. Avsaknad av normalt p53 är en viktig del av tumorigenesen i många tumörtyper. Mutationer av TP53 finns i 60–80 % av alla infiltrativa astrocytom, anaplastiska astrocytom och sekundära glioblastom, men är sällsynta i oligodendrogliom. Det finns ett starkt samband mellan IDH-mutation, ATRX-mutation och TP53-mutation i diffusa astrocytom, och denna kombination av mutationer kan vara till hjälp för att skilja astrocytom från oligodendrogliom (X. Y. Liu et al., 2012). Immunhistokemisk reaktivitet för p53-proteinet kan användas som en indikation för astrocytär differentiering i diffusa gliom, eftersom det mutanta proteinet bryts ned långsammare och ackumuleras i kärnan av tumörceller.

8.6.7

Histon H3-K27M

Immunhistokemisk analys av histon H3-K27M rekommenderas för diffust infiltrerande gliom som är lokaliserade i CNS-medellinjen (talamus, hjärnstammen och ryggmärgen) för att identifiera och diagnostisera diffust medellinjesgliom, grad IV, så som den är definierad enligt WHO 2016 (Louis D. N., 2016; Weller et al., 2017). H3K27M-mutation kan förekomma vid andra tumörtyper utan att vara förknippad med dålig prognos (D. N. Louis, Giannini, et al., 2018). Därför bör diagnosen diffust medellinjesgliom, H3K27 mutant, grad IV, vara reserverad uteslutande för diffust infiltrerande, centralt lokaliserade gliom med H3K27-mutation (D. N. Louis, Giannini, et al., 2018).

8.6.8

BRAF V600E

Immunhistokemisk och molekylärgenetisk analys av BRAF V600E rekommenderas vid misstanke om bl.a. pleomorft xantoastrocytom och epiteloitt glioblastom (D. N. Louis et al., 2016).

8.6.9

EGFR-amplifiering, kromosom 7/10-status och TERT-promotormutation

Diffust astrocytom, IDH wild type, histologisk grad II eller III, med EGFR-amplifiering eller kombinerad kromosom 7-förvärv/kromosom 10-förlust eller TERT-promotormutation uppvisar ett aggressivt förlopp, motsvarande gliom av WHO-grad IV. I cIMPACT update 3 rekommenderas att diffusa astrocytom grad II–III utan IDH1/2-mutation efter sekvenseringsanalys undersöks ytterligare för EGFR-amplifiering, förvärv av hela kromosom 7, förlust av kromosom 10 och TERT-promotormutationer för att identifiera diffusa astrocytom, histologisk grad II–III, som med största sannolikt kommer att ha ett malignt kliniskt förlopp motsvarande grad IV (Brat et al., 2018).

8.7

Pilocytiskt astrocytom (PA) (WHO-grad I)

Pilocytiskt astrocytom (PA) är en välavgränsad och långsamväxande glial tumör (WHO grad I) som typiskt karakteriseras av ett bifasiskt växtsätt med områden uppbyggda av bipolara tumörceller med långa cytoplasmatiska utskott och mer lösaktiga mikrocystiska områden. PA representerar den vanligaste typ av gliom hos barn men förekommer också hos vuxna. Den vanligaste lokalisationen är bakre skallgrop följd av mittlinjestrukturer (t.ex. synnerver, hypothalamus, hjärnstammen).

Pilomyxoid astrocytom är en variant av PA som oftast förekommer i hypothalamus- eller chiasmaregionen. På grund av ett mer oförutsägbart förlopp med ökad risk för recidiv och cerebrospinal spridning jämfört med klassiskt PA rekommenderas ingen definitiv malignitetsgradering för pilomyxoid astrocytom enligt WHO 2016 klassifikation.

PA karakteriseras genetiskt av mutationer i MAPK-signalvägen, framförallt KIAA1549-BRAF-fusion och BRAF V600E-mutation (D. N. Louis et al., 2016).

Tabell 6. Biomarkörer som utgör miniminivå och rutinmässigt bör analyseras

Markör

Urval

Metod

Evidensgrad

KIAA1549-BRAF-fusion

Alla PA

 

 

BRAF V600E-mutation

Alla PA utan påvisbar KIAA1549-BRAF-fusion

 

 

KIAA1549-BRAF-fusion förekommer i cirka 90 % av alla cerebellära PA och i cirka 50 % av supratentoriella PA, och bör analyseras, som stöd till morfologisk diagnos i alla PA. BRAFV600E-mutation förekommer i cirka 5 % av alla supratentoriella PA och sällan i andra lokalisationer. Eftersom BRAFV600E-mutation är ett potentiellt mål för farmakologisk behandling rekommenderas BRAFV600E-analys på alla PA utan KIAA1549-BRAF-fusion.

8.8

Ependymom (WHO-grad I–III)

Ependymom är ett typiskt välavgränsat gliom uppbyggt av uniforma tumörceller med cellfattiga områden runt blodkärl (så kallade perivaskulära pseudorosetter). Korrelationen mellan histologisk malignitetsgrad och kliniskt förlopp svag och därför är molekylärgenetiska markörer av ökad betydelse i klassifikationen av ependymom (Louis D. N., 2016; Witt et al., 2018).

Tabell 7. Biomarkörer som utgör miniminivå och rutinmässigt bör analyseras i ependymom grad II–III

Markör

Urval

Metod

Evidensgrad

RELA-fusion

 

Alla supratentoriella ependymom, grad II och III

Molekylär patologi, immunhistokemiska surrogatmarkörer

Stark evidens

H3K27me3

 

Alla bakre skallgropsependymom, grad II och III, hos patienter under 30 års ålder

Immunhistokemi

 

Klassificering enligt senaste WHO-klassifikationen, 2016 (D. N. Louis et al., 2016):

  • Subependymom, grad I
  • Myxopapillärt ependymom, grad I
  • Ependymom, grad II
  • Anaplastiskt ependymom, grad III
  • RELA fusion-positivt ependymom, grad II eller III 

Molekylär klassificering. Den nya molekylära klassifikationen erkänner 9 molekylära subgrupper, med 3 i varje anatomiskt område (Brandner et al., 2018; Gerstner et al., 2018; Pajtler et al., 2017):

  • Supratentoriella (ST) ependymom
    • Subependymom, grad I (ST-SM)
    • (Anaplastiskt) ependymom med YAP1-fusion, grad II eller III (ST-EPN-YAP1)
    • (Anaplastiskt) ependymom med RELA-fusion, grad II eller III (ST-EPN-RELA)
  • Infratentoriella (PF) ependymom (bakre skallgrop, posterior fossa)
    • Subependymom, grad I (PF-SM)
    • (Anaplastiskt) ependymom med balanserat genom, grad II eller III (PF-EPN-A)
    • (Anaplastiskt) ependymom med kromosomal instabilitet, grad II eller III (PF-EPN-B)
  • Ryggmärgsependymom (SP)
    • Subependymom, grad I (SP-SM)
    • myxopapillärt ependymom, WHO-grad I (SP-MPE)
    • (Anaplastiskt) ependymom, grad II eller III (SP-EPN)

Två av nio subgrupper, supratentorialt ependymom med RELA-fusion (ST-EPN-RELA) och bakre skallgropsependymom med balanserat genom (PF-EPN-A), har sämre 5-årsöverlevnad jämfört med övriga subgrupper (Pages et al., 2019; Pajtler et al., 2017).

RELA-fusion

Förekomst av RELA-fusion är användbar både för klassificering och för prognostisk information, och bör analyseras på alla supratentoriella ependymom av grad II och III. Immunfärgning för p65/RELA och L1CAM kan användas som surrogatmarkörer. Negativitet för båda markörer utesluter RELA-fusion (Gessi et al., 2019). Om immunfärgning är positivt för en markör eller båda bör molekylär metod (FISH, PCR eller RNA-sekvensering) för C11orf95-RELA-fusion användas för att bekräfta fusion.

H3K27me3

Immunfärgning för H3K27me3 är användbar för molekylär klassificering och prognostisk information, och bör utföras på bakre skallgropsependymom av grad II och III, särskilt hos unga (Panwalkar et al., 2017). Ingen exakt åldersgräns är rapporterad, men vårdprogramgruppen rekommenderar att det görs för patienter under 30 års ålder. Negativitet talar för bakre skallgropsependymom med balanserat genom (PF-EPN-A).

YAP1-fusion

RNA/Sanger sequencing för YAP1-fusion kan göras för att subklassificera supratentoriellt ependymom utan RELA-fusion hos unga.

8.9

Medulloblastom

Medulloblastom är en sällsynt primär hjärntumör hos vuxna men den vanligaste maligna hjärntumören hos barn. Enligt den nya WHO-klassifikationen från 2016 (D. N. Louis et al., 2016) ska diagnosen baseras på en kombination av histomorfologiska och molekylärgenetiska karakteristika.

Tabell 8. Medulloblastom klassificeras histologiskt och genetiskt.

Medulloblastom histologiskt klassificerad:

Medulloblastom, klassisk typ (C)

Medulloblastom, desmoplastisk/nodulär typ (DN)

Medulloblastom med extensiv nodularitet (EN)

Medulloblastom, storcellig/anaplastisk typ (LA)

Retikulin silverfärgning (GOS; Gordon and Sweet) bör användas rutinmässigt för att kunna identifiera desmoplastisk/nodulär variant.

Medulloblastom genetiskt klassificerad

Medulloblastom, WNT-aktiverad

Medulloblastom, SHH-aktiverad, TP53-muterad

Medulloblastom, SHH-aktiverad, TP53 wild-type

Medulloblastom, icke-WNT/icke-SHH

Medulloblastom, grupp 3*

Medulloblastom, grupp 4*

Medulloblastom, NOS**

*Provisorisk entitet; **NOS (not otherwise specified) tillämpas endast då vävnadsmaterial inte är tillgängligt för klassifikation.

En kombination av immunhistokemisk och genetisk analys är obligatorisk för molekylär klassifikation av MB (David W. Ellison et al., 2011; D. W. Ellison et al., 2005; Pietsch et al., 2016).

Tabell 9. Molekylär indelning av medulloblastom och typiska karaktäristika.

Molekylär subtyp

WNT

SHH

Grupp 3

Grupp 4

Epidemiologi

Barn > vuxna

Vuxna = nyfödda > barn

Barn > nyfödda

Barn > nyfödda och vuxna

Histologisk typ

C

DN, C, LA

LA, C

C, LA

Kromosomavvikelser

Monosomi 6

 

 

 

Genetiska avvikelser

CTNNB1 (betakatenin)

eller

APCmut (germline)

PTCH, SUFU och SMO-mut

MYCN-ampl, p53mut

MYC-ampl

MYCN-ampl

Risk för metastaser

10 %

> 10 %

> 30 %

30 %

Prognos

Bra

Medel

Dålig

Dålig

Tabell 10. Molekylär immunprofil.

 

GAB1

YAP1

Fil-A

Betakatenin

WNT

-

Kärn- + cytoplasmisk färgning

Cytoplasmisk färgning

Kärn- + cytoplasmisk färgning

SHH

+

Kärn + cytoplasmisk färgning

Cytoplasmisk färgning

Cytoplasmisk färgning

Icke-WNT/SHH

-

-

-

Cytoplasmisk färgning

Analysmetoder:

  • CTNNB1/betakatenin: (axon 3, 5) med Sanger-sekvensering.
  • Monosomi 6: FISH-analys (ljusmikroskopisk in situ-hybridisering).
  • C-MYC- och N-MYC-ampliering: FISH-analys (ljusmikroskopisk in situ-hybridisering).
  • TP53: Axon 4–8 Sanger-gensekvensering

Genetiska analyser (germlinemutationer):

  • Könscellmutation PTCH1 och SUFU. SMO (för gruppen SHH-aktiverad, TP53-muterad) vilket har sämre prognos än SHH p53 wild-type.
  • APC för WTN-grupp, i de fall CTNNB1 inte är muterat.
8.10

Germinalcellstumörer

Primära germinalcellstumörer (GCT) i centrala nervsystemet (CNS) är sällsynta och en biologiskt heterogen grupp. Barn och ungdomar under 20 år är i störst utsträckning drabbade.

Det är svårt att fastställa diagnosen CNS-GCT utifrån histomorfologisk bedömning, och som regel krävs en immunhistokemisk verifiering. CNS-GCT är oftast lokaliserade inom CNS mittlinjestrukturer (midline) (Gao et al., 2014; Louis D. N., 2016).

Tabell 11. Centrala Nervsystemet Germinalcellstumörer (CNS GCTs) klassificeras histologiskt i följande subtyper:

Germinom och germinom med syncytiotrofoblastiska jätteceller

Icke-germinom:

Gulesäckstumör (Yolk sac tumor)

Embryonalt carcinom

Koriockarcinom

Blandad germinalscellstumör, dvs germinom + gulesäckstumör + embryonal cancer

Teratom (mogna, omogna, och maligna)

8.10.1

Biomarkörer i diagnostiken av GCT

GCT-diagnosen kräver biopsi av tumörvävnad, där den histomorfologiska diagnosen av CNS- GCT är understödd av både histomorfologisk diagnostik och immunhistokemisk undersökning (Kakkar et al., 2016; Liang et al., 2013) av följande markörer:

  • PLAP, en markör för primordiala germinalceller, är positiv i 82,6 % av alla germinom.
  • AFP är positiv i blandat teratom och gulesäckstumör.
  • HCG är positiv i koriokarcinom och blandad germinalscellstumör.
  • Likvoranalys (cytologi, AFP och HCG) och serumprov (AFP, HCG) ska göras på alla patienter.
  • Germinom ska alltid ha normala AFP-nivåer i serum och likvor, men kan ha en lätt HCG-stegring (Kakkar et al., 2016; Liang et al., 2013).

Tabell 12. Uttryck av immunhistokemiska markörer i CNS-GCT (Gao et al., 2014).

Tumörtyp

Beta-HCG

AFP

PLAP

c-kit

OCT3/4

S4

CD30

Germinom

-

-

+

+

+

+

-

Germinom med syncytiotrofoblastceller

+

-

+

+

+

+

-

Endodermal sinustumör

-

+

+/-

+/-

-

+

-

Koriokarcinom

+

-

+/-

-

-

-

-

Embryonalt karcinom

-

-

-

-

+

+

+

Blandad germinalcellstumör

-/+

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Moget teratom

-

-

-

-

-

-

-

Nästa kapitel
9 Multidisciplinär konferens