Kategorisering av tumören
Rekommendation
Tillgång till vävnadsprov är nödvändigt för att kategorisera och gradera tumören. Mängden tillgängligt prov och kvaliteten på detta är viktiga faktorer för en korrekt värdering.
Bedömningen ska ske enligt WHO Classification of Tumours series, femte upplagan, volym 6, Central Nervous System Tumours, 2021.
Analys av relevanta biomarkörer kan ge ytterligare behandlingsrelevant information.
Patologins roll i den diagnostiska processen
En neuropatologisk undersökning utförs på alla operationspreparat. Hjärntumörer och tumörer i ryggmärgen ska klassificeras i enlighet WHO Classification of Tumours series, femte upplagan, volym 6, Central Nervous System Tumours, 2021 (nedan refererat som WHO CNS 5). Neuropatologisk bedömning sker med en blandning av histologiska och molekylärpatologiska metoder, där ingen enskild metod garanterar korrekt diagnos i alla fall. Det är således högst eftersträvansvärt att tillräcklig mängd vävnad finns tillgänglig för att medge att nödvändiga undersökningar kan genomföras. Diagnostik är alltid beroende av att den uttagna vävnadsbiten är representativ för tumören. När vävnadsbiten är liten till exempel vid nålbiopsi, kan exempelvis malignitetsgraderingen vara mer osäker eftersom anaplastiska områden i delar av tumören som inte biopseras missas. Möjligheter för molekylärpatologiska analyser är i dessa fall också begränsade.
Provhantering
Vävnadshantering
All vävnad som tagits från patienten sänds till patologen så att ett representativt material kan väljas för mikroskopisk och molekylärpatologisk undersökning. Detta gäller även vid sjukdomsdebut med akut blödning av oklar genes då det rekommenderas att allt material (blodkoagel) skickas till patologen för histologisk undersökning. Utifrån lokal rutin skickas vävnaden färsk eller formalinfixerad.
Med tanke på det ökande behovet av analyser av biomarkörer rekommenderas att det finns lokala rutiner för att kunna frysa färsk, ofixerad, representativ tumörvävnad i biobank. Det är viktigt att den frysta vävnaden är representativ för tumörens högsta malignitetsgrad.
Färska preparat tas vanligen emot vardagar, kontorstid cirka 08.00–16.30 och övriga tider efter överenskommelse. Färskt prov som skickas till patologen bör transporteras svalt eller kallt men inte ligga direkt på is (skapar artefakter). Om preparatet inte kan omhändertas direkt på patologen (till exempel under helgtid och övrig tid för akuta operationer) bör det fixeras i 4-procentig buffrad formaldehydlösning.
För alla operationsfall ska en del av den tillvaratagna vävnaden fixeras och paraffininbäddas. Uppvisar materialet varierande karaktär ska bitar från de olika typerna inbäddas för undersökning. Är materialet begränsat ska allt material undersökas mikroskopiskt.
Vävnad sparas och den opererande enheten ska inhämta patientens samtycke till detta i enlighet med biobankslagen. Det paraffininbäddade materialet sparas enligt lokala rutiner och för frysning används ultralåga temperaturer (-70 – -86 ºC).
Intraoperativ diagnostik
Intraoperativ diagnostik görs av följande skäl och på följande indikationer:
- För att verifiera att den patologiska processen är identifierad.
- Vid ett begränsat ingrepp till exempel biopsi, för att fastställa att viabel tumörvävnad finns tillgänglig för vidare diagnostik.
- Tumör eller infektion – val av metod, ev. odling eller annan direkt provtagning.
- Misstanke om tumör som kräver speciell åtgärd vid operationen (speciellt lymfom).
Kirurgen kan be om en intraoperativ bedömning (med fryssnitt och/eller utstryk) vilket i första hand görs om ett utlåtande påverkar operationsförloppet. Den akuta hanteringen är resurskrävande och mer vävnad behövs vid fryssnittning än vid normalt hanterad diagnostik. Intraoperativ diagnostik ger ofta inte lika konklusiv diagnostik som den normalt hanterade och därför bör strävan vara att inte överutnyttja denna resurs. Detta preparat bör tas från makroskopisk representativ tumörvävnad. Preparat för intraoperativ bedömning skickas efter ett telefonmeddelande direkt till neuropatologens laboratorium för omedelbar hantering med utstryk och/eller fryssnittning.
Cytologiska preparat
Likvorprover skickas ofixerade, så färska som möjligt, efter telefonkontakt med cytologlaboratoriet.
Anamnestisk remissinformation/Det neuropatologiska utlåtandet
Anamnestisk remissinformation
Olika tumörtyper kräver att olika diagnostiska metoder används och detta i sin tur kan kräva olika former av omhändertagande av vävnaden. För att rätt prioritera hur vävnaden omhändertages behöver ansvarig patolog relevant information. Detta ställer stora krav på exakta uppgifter i remissen, detta särskilt om materialet är begränsat.
Remissen bör innehålla uppgifter om:
- patientdata
- symtom och hur länge patienten haft besvär samt om patienten har andra sjukdomar
- tidigare operation av hjärntumör/ryggmärgstumör
- annan känd primärtumör
- tumörens läge/lokalisation: intra/extraaxiellt, supra-/infratentoriellt, medellinje/lateralt etc
- tumörens uppskattade storlek
- kontrastuppladdning i tumören: ja/nej
- andra radiologiska fynd av betydelse (till exempel fynd från MRT eller PET)
- kortisonbehandling, dos och behandlingsduration
- tidigare emboliserings-, strål- eller cytostatikabehandling
- operationsfynd, till exempel förekomst av nekros, blödning eller trombotiserade kärl
- medgivande enligt biobankslagen
- speciella förbehåll/önskningar från patienten.
Informationen kan med fördel listas i en svarsmall.
Det neuropatologiska utlåtandet
Det neuropatologiska utlåtandet ska innehålla uppgifter om nedanstående parametrar, vilka med fördel kan listas i en svarsmall.
Beskrivande del
- Identifiering av patienten (utifrån uppgift på remissen)
- Tumörlokal (remissuppgift)
- Lateralitet (remissuppgift)
- Provtyp (resektion, öppen biopsi eller stereotaktisk biopsi; remissuppgift)
- Makroskopisk beskrivning inkl. preparatstorlek (största dimension och övriga dimensioner; för fragmenterat material kan en aggregerad storlek anges, vid större preparat kan ev. vikt anges)
- Bevarat material (allt eller representativa bitar).
Bedömningsdel
- Histopatologisk klassificering (inklusive beskrivning av preparation utstryk, fryssnitt, FFPE).
- Gradering (enligt WHO CNS 5 grad 1–4).
- Molekylär information (om denna rapporteras på separat utlåtande ska hänvisning till vart detta svar kan sökas ingå).
- Integrerad diagnos Utlåtandet avslutas med en sammanfattning där man anger en integrerad diagnos som inkluderar tumörens morfologiska typ och malignitetsgrad enligt WHO CNS 5, samt molekylärgenetiska resultat som är relevanta för den specifika tumörtypen.
- Ytterligare prognostiska och prediktiva biomarkörer kan ingå om efterfrågade av inremitterande.
Klassificering av tumören
När WHO CNS 5 infördes ändrades basen för diagnostiken av CNS-tumörer så att vissa tumörtyper kom att definieras enbart efter molekylärpatologiska fynd. Av detta följer att ingen enskild vävnadsbaserad metod är tillräcklig för att diagnostisera alla hjärntumörer och val av metod kan behöva ske av ansvarig patolog. Det är då väsentligt att tillräckligt vävnadsmaterial finns att tillgå för undersökning.
Klassificering av tumören ska baseras på histopatologisk typ, malignitetsgrad, molekylär information och sammanfattas i en integrerad diagnos enligt WHO CNS 5.
Malignitetsgradering enligt WHO CNS 5 baseras även fortsättningsvis i första hand på histopatologiska kriterier för malignitet, som vanligtvis är validerade avseende postoperativ sjukdomsutveckling och överlevnad för de olika tumörtyperna.
Malignitetsgraden bestäms efter mikroskopisk bedömning av: förekomst av cellatypi; cellkärnornas morfologi; celltäthet; antal mitoser; förekomst av tumörtypisk kärlproliferation och tumörnekros. Dessa faktorer värderas tillsammans med tumörtypen och eventuell tidigare given behandling (till exempel nekros och atypi efter strålbehandling).
Graderingen är alltså ett försök att förutse tumörens växtsätt och aggressivitet utifrån ett statistiskt förväntat naturalförlopp. Nytt är att graden anges i arabiska siffror (1–4) och att betydelse mellan siffrorna för prognos enbart avser diagnostiserad tumörtyp och ej är generellt applicerbar över tumörtyper i CNS. I vissa fall kommer numer dock graden i den slutliga diagnosen bestämmas via andra kriterier än mikroskopiska, vilket kan vara av betydelse vid tolkning av fynd vid intraoperativ diagnostik där valet av undersökningsmetod är begränsat.
Detta har även betydelse vid diagnostik avseende entiteter inom de två i WHO CNS 5 nytillkomna undergrupperna till ”gliom, glioneuronala tumörer och neuronala tumörer”. Dessa är ”pediatrisk typ av diffusa låggradiga gliom” (där ingår: diffust astrocytom med MYB- eller MYBL1-förändring; angiocentrisk gliom; polymorf neuroepitelial tumör hos unga; diffust låggradigt gliom med MAPK signalvägsförändring) respektive ”pediatrisk typ av diffusa höggradiga gliom” (där ingår: diffust medelinjegliom med H3 K27-förändring; diffust hemisfäriskt gliom med H3 G34-mutation; diffust höggradigt gliom av pediatriskt typ av H3-vildtyp och IDH-vildtyp; hemisfäriskt gliom av spädbarnstyp). I bägge dessa grupper finns entiteter som är helt beroende av utfall vid molekylärpatologisk undersökning och vars histologiska utseende är detsamma som entiteter i andra undergrupper. Även om benämningen är ”pediatrisk typ” förekommer dessa typer av tumörer även hos vuxna.
Biomarkörer
Diagnostiken av CNS-tumörer förlitar sig alltmer på molekylärpatologiska analyser till stöd för klassificering, för prognostisk värdering och för att förutsäga svar på behandling (prediktiv värdering). Analyserna kan undersöka genetiska deletioner, amplifieringar, translokationer, mutationer eller uttrycket av specifika gentranskript eller proteiner. Användandet av biomarkörer är integrerat i WHO CNS 5 och i EANO:s riktlinjer on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood 28. WHO CNS 5 utgår från resultat av metyleringsarray-analys för definitioner av tumörentiteter till skillnad från tidigare upplagor som utgick från mikroskopiska fynd.
Vuxen typ av diffusa gliom: Glioblastom (grad 4), Astrocytom (grad 2–4) och Oligodendrogliom (grad 2–3)
Vuxen typ av diffusa gliom indelas enligt WHO 2021 på basen av histopatologisk klassificering, gradering och molekylär information vilket sammantaget har diagnostisk och prognostisk betydelse. Användande av immunhistokemiska och molekylärgenetiska biomarkörer kan därutöver ge prediktiv information.
Tabell 6. Biomarkörer som utgör miniminivå och rutinmässigt bör analyseras.
Markör |
Urval |
Metod |
Evidensgrad |
IDH |
Alla diffust infiltrerande gliom |
Initialt IHC IDH1R132H. Vid negativt utfall användes molekylär metod avseende kodon 132 på IDH1 och kodon 172 på IDH2. |
Stark evidens |
1p/19q-kodeletion1 |
Alla diffust infiltrerande IDH-muterade gliom utan ATRX-förlust |
Molekylär patologi |
Stark evidens |
ATRX1 |
Alla diffust infiltrerande IDH-muterade gliom |
IHC |
Stark evidens |
MGMT-promotormetylering |
Inför behandlingsval |
Molekylär patologi |
Stark evidens |
H3K27M |
Diffust medellinjesgliom |
IHC, molekylär patologi |
Stark evidens |
EGFR amplification |
Alla IDH-wt grad 2 och 3 astrocytom |
Molekylär patologi |
Måttlig evidens |
Kromosom 7/10 status |
Alla IDH-wt grad 2 och 3 astrocytom |
Molekylär patologi |
Måttlig evidens |
TERT promotor mutation |
Merparten av IDH-wt grad 2 och 3 astrocytom |
Molekylär patologi |
Måttlig evidens |
P53 |
Merparten av diffust infiltrerande gliom |
IHC |
Måttlig evidens |
Ki-67 |
Utvalda astrocytom och oligodendrogliom |
IHC |
Måttlig evidens |
11p19q-kodeletion och ATRX är delvis komplementära analyser, se vidare nedan.
Isocitratdehydrogenas (IDH)
Rekommendationer
Förekomst av IDH-mutation är användbar både för diagnos (diffusa gliom från glios) och för prognostisk information, och den bör analyseras för alla astrocytom och oligodendrogliom.
Isocitratdehydrogenas (IDH) är ett enzym som finns i fem isoformer, som var och en katalyserar reaktionen av isocitrat till α-ketoglutarat, vilket är viktigt för cellens metabolism. Mutationer i IDH1 kodon 132 är vanliga (70–80 %) i gliom av WHO-grad 2–4. Mutationer i IDH2 kodon 172 har också upptäckts i samma tumörtyper, men mycket mer sällan. Förekomst av IDH-mutation i ett infiltrerande gliom är förknippat med väsentligt förbättrad prognos avseende tid till progress och överlevnad, det gäller även höggradiga gliom. Över 80 % av IDH1-mutationer i diffusa gliom är R132H, och mot det resulterande muterade proteinet finns en monoklonal antikropp (mIDH1R132H). Vid negativt IHC-utfall kompletteras med molekylär patologisk analys för övriga mutationer hos patienter med diffust gliom.
1p/19q-kodeletion
Rekommendationer
Kombinerad helarmsdeletion på kromosom 1p och 19q är nödvändig för diagnosen oligodendrogliom och analys bör utföras som del i diagnostiken av diffust växande gliala tumörer som är IDH muterade.
Oligodendrogliom är definierad som en IDH1- eller IDH2-muterad tumör med kombinerad helarmsdeletion på kromosom 1p och 19q. Om IDH1/2 mutation och 1p/19q ej kan analyseras på grund av otillräckligt material men tumören har ett för oligodendrogliom klassisk histopatologi kan tumören klassificeras som oligodendrogliom NOS (ej närmare specificerat). Om en tumör uppvisar en för oligodendrogliom klassisk histopatologi men ej IDH1/2 mutation och/eller kodeletion 1p/19q ska fortsatt utredning göras.
Oligodendrogliom med 1p- och 19q-förlust uppvisar bättre svar på cytostatikabehandling och är associerade med förlängd överlevnad. Det finns olika metoder för att utföra analysen. Den valda metoden bör analysera bortfallet av större delar av respektive arm då det har bättre prediktivt värde.
MGMT
Rekommendationer
MGMT-promotormetylering är en stark prediktiv markör för valet mellan alkylerande cytostatika och strålbehandling, vid behov av behandling mot diffusa gliom. Det bör analyseras hos alla patienter oavsett ålder inför sådant val.
Utifrån verkningsmekanismen kan man misstänka att tumörer med låga nivåer av det DNA- reparerande enzymet MGMT (O6-metylguanin-DNA metyltransferas) svarar bättre på alkylerande cytostatika. Uttrycket av MGMT bestäms till stor del av metyleringsstatusen av genens promotor. Denna epigenetiska avstängning av MGM-genen förekommer i 40–50 % av alla glioblastom. MGMT-promotormetylering är en stark prediktiv markör för valet mellan alkylerande cytostatika och strålbehandling, när det gäller äldre personer (över 65 år) som behöver behandling mot glioblastom. Metylering kan testas med olika PCR-baserade analyser av genomiskt DNA. Immunhistokemi är inte en adekvat metod för att undersöka MGMT-metyleringsstatus.
Gränsen för kliniskt relevant MGMT-promotormetylering är metodspecifik. Metylering av MGMT-promotor rapporteras som ometylerad respektive metylerad, och beroende av analysmetod kan metylerad subklassificeras som låg- respektive högmetylerad.
ATRX
Rekommendationer
Avsaknad av ATRX-uttryck är en stark indikation på diffust astrocytom IDH-muterat, WHO-grad 2–4. Bör göras för att verifiera astrocytär tumör om inte kombinerad helarmsdeletion på kromosom 1p och 19q har exkluderats.
IDH1/2-mutation och TP53-mutation i infiltrerande gliom är starkt förknippade med inaktiverande förändringar i Alpha Thalassemi/Mental retardation syndrom X-länkad (ATRX), en gen som kodar ett protein som är involverat i kromatin remodellering. Mutation hos ATRX är därmed en markör för astrocytärt ursprung bland IDH-muterade diffusa gliom som saknar 1p/19q- helarmsdeletion. Undersökning bör göras för astrocytom grad 2–4 om ej kombinerad helarmsdeletion på kromosom 1p och 19q har exkluderats.
Immunhistokemi för ATRX demonstrerar en förlust av proteinuttryck i neoplastiska celler som hyser inaktiverande mutationer, medan uttrycket kvarstår i icke-neoplastiska celler i provet (till exempel endotelceller).
Ki-67
Rekommendationer
Proliferation, där Ki-67 är den mest etablerade markören, ger en indikation på tumörens aggressivitet i grad 2–3-gliom. Bör göras för utvalda gliom (grad 1–4).
Den mest tillförlitliga och tekniskt genomförbara markören för proliferation i gliom är Ki-67, en nukleär antigen uttryckt i celler som är aktiva i cellcykeln men inte uttrycks i vilofasen, G0.
Andelen positivt inmärkta tumörcellskärnor uttrycks i procent (Ki-67-proliferationsindex). Svagheten med Ki-67-proliferationsindex är att utfallet varierar med hur vävnaden är behandlad (bland annat fixeringsgrad) och med den immunhistokemiska metoden. Det finns heller ingen standardiserad kvantifieringsmetod, proliferationen kan variera i olika delar av tumören och fastställda utfallsnivåer saknas. Om man beaktar dessa begränsningar kan dock utfallet bidra med en prognostisk indikation och vara till hjälp i histologiska gränsfall, till exempel i gränsfall mellan WHO- grad 2–3 och 3–4. Här kan ett förhöjt Ki-67-proliferationsindex tyda på en mer aggressiv tumör. Noteras kan att även icke-tumörceller som exempelvis reaktiva och inflammatoriska celler kan uppvisa Ki-67 positivitet vilket bör vägas in i bedömningen.
TP53
Rekommendationer
Förekomst av TP53-mutation eller immunhistokemiskt uttryck av p53 kan tyda på en astrocytär tumör. Bör göras på alla gliom (grad 1–4).
P53-proteinet är viktigt för den kontrollerade celldöden, apoptosen. Avsaknad av normalt p53 är en viktig del av tumorigenesen i många tumörtyper. Mutationer av TP53 finns i 60–80 % av alla diffusa astrocytom grad 2–4, men är sällsynta i oligodendrogliom. Utbredd nukleär immunhistokemisk reaktivitet för p53-proteinet kan inge misstanke om diffust hemisfäriskt gliom med H3 G34 mutation.
Histon H3-K27M
Immunhistokemisk analys av histon H3-K27M rekommenderas för diffust infiltrerande gliom som är lokaliserade i CNS-medellinjen (talamus, hjärnstammen och ryggmärgen) för att identifiera och diagnostisera diffust medellinjesgliom grad 4, så som den är definierad enligt WHO CNS 5. H3 K27M-mutation kan förekomma vid andra tumörtyper utan att vara förknippad med dålig prognos. Därför bör diagnosen diffust medellinjesgliom, H3 K27 muterat, grad 4, vara reserverad uteslutande för diffust infiltrerande, centralt lokaliserade gliom med H3 K27-mutation.
BRAF V600E
Immunhistokemisk och molekylärgenetisk analys av BRAF V600E rekommenderas vid misstanke om bland annat pleomorft xantoastrocytom och epiteloitt glioblastom.
DNA metyleringsprofil
I WHO CNS 5 anges generellt för alla subtyper inom gruppen vuxen typ av diffusa gliom att DNA-metyleringsprofil på bas av metyleringsarray-analys är eftersträvansvärd. Som basen för tumörklassificering i WHO CNS 5 används DNA metyleringsprofil i första hand och mikroskopisk bild eller andra kännetecken i andra hand.
EGFR-amplifiering, kromosom 7/10-status och TERT- promotormutation, CDKN2A/B-förlust
Diffusa gliom med EGFR-amplifiering och/eller kombinerad kromosom 7-förvärv/kromosom 10-förlust och/eller TERT-promotormutation ingår som alternativkompletterande diagnostiska kriterier för glioblastom grad 4. Diffusa gliom grad 2–3 utan IDH1/2-mutation ska undersökas för EGFR-amplifiering, förvärv av hela kromosom 7, förlust av kromosom 10 och TERT-promotormutationer eller med metyleringsarrayanalys för att identifiera glioblastom grad 4.
Pilocytiskt astrocytom (PA) (WHO-grad 1)
Pilocytiskt astrocytom (PA) är en välavgränsad och långsamväxande glial tumör (WHO grad 1) som typiskt karakteriseras av ett bifasiskt växtsätt med områden uppbyggda av bipolära tumörceller med långa cytoplasmatiska utskott och mikrocystiska områden. PA representerar den vanligaste typen av gliom hos barn men förekommer också hos vuxna. Den vanligaste lokalisationen är bakre skagroppen följt av mittlinjestrukturer (till exempel synnerver, hypothalamus, hjärnstammen).
Pilomyxoid astrocytom är en variant av PA som oftast förekommer i hypothalamus- eller chiasmaregionen. WHO CNS 5 anger en ökad risk för aggressivt förlopp med ökad risk för återfall och cerebrospinal spridning jämfört med klassiskt PA.
PA karakteriseras genetiskt av mutationer i MAPK-signalvägen, framför allt KIAA1549-BRAF- fusion och BRAF V600E-mutation.
Tabell 7. Biomarkörer som utgör miniminivå och rutinmässigt bör analyseras.
Markör |
Urval |
Metod |
Evidensgrad |
KIAA1549-BRAF-fusion |
Alla PA |
|
|
BRAF V600E-mutation |
Alla PA utan påvisbar KIAA1549-BRAF-fusion |
|
|
KIAA1549-BRAF-fusion förekommer i mer än 60 % av alla PA, och bör analyseras, som stöd till morfologisk diagnos i alla PA. BRAFV600E-mutation förekommer i cirka 5–10 % av alla supratentoriella PA och sällan i andra lokalisationer. Eftersom BRAFV600E-mutation är ett potentiellt mål för farmakologisk behandling rekommenderas BRAFV600E-analys på alla PA utan KIAA1549-BRAF-fusion.
Ependymom (WHO-grad I–3)
Introduktion
Ependymala tumörer klassificeras med en kombination av histopatologiska och molekylära fynd sammanvägda med anatomisk lokalisation (supratentoriell region, posterior fossa respektive ryggradsregionen). Subependymom förekommer i alla tre regionerna.
Supratentoriellt ependymom
Supratentoriellt ependymom är en supratentoriell tumör med morfologiska och immunhistokemiska kännetecken på ependymom där genetisk analys har utförts men inte påvisat någon fusionsgen involverande ZFTA (C11orf95) eller YAP1 och kallas då supratentoriellt ependymom, NEC (not elsewhere classified) eller där genetisk analys inte har eller inte har kunnat utföras och kallas då supratentoriellt ependymom, NOS (not otherwise classified). CNS WHO grad 2 eller 3.
Supratentoriellt ependymom, ZFTA fusion-positivt
Supratentoriellt ependymom, ZFTA fusions-positivt är en supratentoriell tumör med morfologiska och immunhistokemiska kännetecken på ependymom där genetisk analys har påvisat fusionsgen involverande ZFTA (C11orf95). Oftast är ZFTA fuserad med RELA. CNS WHO grad 2 eller 3.
Supratentoriella ependymom, YAP1 fusion-positivt
Supratentoriellt ependymom, YAP1 fusions-positivt är en supratentoriell tumör med morfologiska och immunhistokemiska kännetecken på ependymom där genetisk analys har påvisat fusionsgen involverande YAP1. CNS WHO grad 2 eller 3.
Ependymom i bakre skallgropen
Ependymom i posterior fossa är en tumör i bakre skallgropen med morfologiska och immunhistokemiska kännetecken på ependymom med avsaknad av morfologiska tecken på subependymom där genetisk analys inte kunnat fastslå en specifik molekylär variant (not elsewhere classified; NEC) eller varit obedömbar, inte genererat några resultat eller inte varit möjlig att utföra NOS (not otherwise classified). CNS WHO grad 2 eller 3.
Bakre skallgrops grupp A ependymom
Bakre skallgrops grupp A ependymom är en tumör i bakre skallgropen med morfologiska och immunhistokemiska kännetecken på ependymom och utbredd förlust av nukleärt H3 p.K28me3 (K27me3) i tumörceller eller DNA metyleringsprofil förenlig med grupp A ependymom. CNS WHO grad 2 eller 3.
Bakre skallgrops grupp B ependymom
Bakre skallgrops grupp B ependymom är en tumör i bakre skallgropen med morfologiska och immunhistokemiska kännetecken på ependymom och DNA metyleringsprofil förenlig med grupp B ependymom. CNS WHO grad 2 eller 3.
Spinalt ependymom
Spinalt ependymom är en spinal tumör med morfologiska och immunhistokemiska kännetecken på ependymom och avsaknad av morfologiska tecken på myxopapillärt ependymom eller subependymom. Är vanligen av CNS WHO grad 2 men kan vara av CNS WHO grad 3.
Spinalt ependymom, MYCN-amplifierat
Spinalt ependymom, MYCN-amplifierat är en spinal tumör med morfologiska och immunhistokemiska kännetecken på ependymom och MYCN-amplifiering. Trots att merparten av dessa tumörer uppvisar höggradiga histopatologiska egenskaper och har dålig prognos så finns ännu ingen CNS WHO grad fastslagen.
Myxopapillärt ependymom
Myxopapillärt ependymom är ett gliom med papillär struktur och perivaskulära myxoida förändringar (eller åtminstone fokala myxoida microcystor) och immunreaktivitet för GFAP. CNS WHO grad 2.
Subependymom
Subependymom är ett gliom med klungor av tumörcellskärnor liggande i en riklig, fokalt microcystisk, fibrillär matrix utan uttalad nukleär atypi samt frånvaro av eller minimal mitotisk aktivitet. CNS WHO grad 1.
Medulloblastom
Medulloblastom är en sällsynt primär hjärntumör hos vuxna men den vanligaste maligna hjärntumören hos barn. Enligt den nya WHO-klassifikationen från 2021 ska diagnosen i första hand baseras på molekylärgenetiska karakteristika och i andra hand histomorfologiska fynd. Det finns en god korrelation mellan vissa molekylärgenetiska egenskaper och histomorfologiskt utseende.
Tabell 8. Klassifikation av medulloblastom (histologiskt och genetiskt).
Medulloblastom genetiskt klassificerad |
Medulloblastom, WNT-aktiverad |
Medulloblastom, SHH-aktiverad, TP53-muterad |
Medulloblastom, SHH-aktiverad, TP53 wild-type |
Medulloblastom, icke-WNT/icke-SHH, grupp 3 |
Medulloblastom, icke-WNT/icke-SHH, grupp 4 |
Medulloblastom, histologiskt definierad (subtyper: klassisk subtyp [C]; desmoplastisk/ nodulär subtyp [D/N}; extensivt nodulär subtyp [MBEN]; storcellig/ anaplastisk subtyp [LC/A])1 |
1 Retikulin silverfärgning bör användas rutinmässigt för att kunna identifiera desmoplastisk/nodulär variant.
En kombination av genetisk analys (exempelvis DNA metyleringsprofilering) tillsammans med en morfologisk analys är optimal för prognostisk och prediktiv information. Då flera tumörsyndrom med germlinemutationer kan resultera i medulloblastom kan sekvensering vara av stor nytta.
Tabell 9. Typiska karakteristika för de molekylär definierade subtyperna av medulloblastom.
Molekylär subtyp |
WNT |
SHH TP53 mut |
SHH TP53 wt |
Grupp 3 |
Grupp 4 |
Frekvens |
10 % |
10 % |
20 % |
25 % |
35 % |
Dominerande åldersgrupp |
Barn |
Barn |
Vuxna/ nyfödda |
Nyfödda/ barn |
alla |
Dominerande histologisk typ |
C |
LC/A |
D/N |
C |
C |
Frekventa kopietals-avvikelser |
Monosomi 6 |
MYCN ampl |
PTCH1 del |
MYC, MYCN ampl, 1q+, 7+, 10q-, 16q- isocentric 17q |
MYCN, OTX2 ampl CDK6 ampl, 7+, 8-, 11-, isocentric 17q |
Frekventa genetiska avvikelser |
CTNNB1 (betakatenin), DDX3X mutationer |
TP53, DDX3X, U1 snRNA, TERT mutationer |
PTCH1, SMO, SUFU, ELPH1, DDX3X, KMT2D U1 snRNA mutationer |
GFI1, GFI1B active, SMARCA4, KBTBD4, CTDNEP1, KMT20 mutationer |
GFI1, GFI1B activ, PRDM6 activ, KDM6A, ZMYM3, KMT2C, KMT2D, KBTBD4 mutationer |
Frekventa germline mutationer |
APC |
TP53 |
PTCH1, SUFU, ELP1 |
Ovanligt |
Ovanligt |
Tabell 10. Immunhistokemisk profil hos medulloblastom.
|
GAB1 |
YAP1 |
Anti-OTX2 |
Betakatenin |
WNT |
- |
Kärn+ Cytoplasmisk färgning- |
Kärn+ Cytoplasmisk färgning - |
Kärn+ Cytoplasmisk färgning - |
SHH |
+ |
Kärn+ Cytoplasmisk färgning- |
- |
Cytoplasmisk färgning+ |
Icke-WNT/SHH |
- |
- |
Kärn+ Cytoplasmisk färgning - |
Cytoplasmisk färgning |
Germinalcellstumörer
Primära germinalcellstumörer (GCT) i centrala nervsystemet (CNS) är sällsynta, morfologiskt och immunfenotypiskt homologa till motsvarande i gonader eller andra extraneuroaxiala lokaler. Barn och ungdomar under 20 år är i störst utsträckning drabbade.
Det är svårt att fastställa diagnosen CNS-GCT utifrån histomorfologisk bedömning, och som regel krävs en immunhistokemisk verifiering. CNS-GCT är oftast lokaliserade inom CNS mittlinjestrukturer (midline).
Tabell 11. Centrala Nervsystemet Germinalcellstumörer (CNS GCTs) klassificeras histologiskt i följande subtyper.
Teratom (moget, omoget, med somatisk malignitet)
Germinom
Embryonalt carcinom
Gulesäckstumör (yolk sac tumor)
Koriokarcinom
Blandad germinalscellstumör, (minst 2 av ovan nämnda subtyper)
Biomarkörer i diagnostiken av GCT
GCT-diagnosen kräver biopsi av tumörvävnad, där diagnostiken av CNS- GCT vilar på både histomorfologiskt utseende och immunhistokemisk undersökning där markörerna i tabell 12 är rekommenderade (WHO 5th ed):
- PLAP, en markör för primordiala germinalceller, är positiv i 82,6 % av alla germinom.
- AFP är positiv i blandat teratom och gulesäckstumör.
- HCG är positiv i koriokarcinom och blandad germinalscellstumör.
Dessutom bör följande analyser utföras:
- Likvoranalys (cytologi, AFP och HCG) och serumprov (AFP, HCG) ska göras på alla patienter.
- Germinom ska alltid ha normala AFP-nivåer i serum och likvor, men kan ha en lätt HCG-stegring.
Tabell 12. Uttryck av immunhistokemiska markörer i CNS-GCT (WHO 5th ed).
Tumörtyp |
OCT4 |
5mC1 |
PLAP |
c-kit |
SALL4 |
CD30 |
AFP |
β-HCG |
LMWCK2 |
Germinom |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
-/+ |
-/+ |
Embryonalt karcinom |
+ |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
- |
- |
+ |
Gulesäckstumör |
- |
+ |
+/- |
- |
+ |
- |
- |
- |
+ |
Koriokarcinom |
- |
+ |
+/- |
- |
+ |
- |
- |
+ |
+ |
Teratom |
- |
+ |
- |
+/- |
+ |
- |
+/- |
- |
+ |
1 5-metylcytosine, 2 lågmolekylärt cytokratin
Meningeom
Meningeom omfattar en familj av tumörer som mest sannolikt utgår från meningoteliala celler i arachnoidea. Meningeom växer vanligtvis intrakraniellt, intraspinalt eller orbitalt.
Det är den vanligaste primära hjärntumören hos vuxna men den minst vanliga hos barn i åldern 0–19 år. Menigiom har brett histomorfologiskt spektrum med 15 subtyper (kolumn 1, tabell 13).
Tabell 13. Meningeom.
Meningeomtyp (WHO CNS 5) |
Vanliga mutationer |
Vanliga kopitalsvariationer |
WHO Grad 1 |
|
|
Meningotelialt meningeom |
AKT1(/TRAF7), SMO |
Ingen |
Fibroblastiskt meningeom |
NF2 |
del 22q |
Meningeom av övergångstyp |
NF2 |
del 22q |
Sekretoriskt meningeom |
KLF4/ TRAF7 |
Ingen |
Psammomatöst meningeom |
NF2 |
del 22q |
Metaplastiskt meningeom |
NF2 |
Extra material kromosom 5 |
Mikrocystiskt meningeom |
NF2 |
Extra material kromosom 5 |
Angiomatöst meningeom |
NF2 |
Extra material kromosom 5 |
WHO Grad 2 |
|
|
Atypiskt meningeom |
NF2 |
del 1p, del 22q |
Chordoitt meningeom |
(NF2) |
del 2p |
Klarcellsmeningeom |
SMARCE1 |
Ingen |
WHO grad 3 |
|
|
Anaplastiskt meningeom |
NF2, TERT promotor |
del 1p, del 10, del 22q, homo del CDKN2A/b |
Tidigare WHO grad III subtyper |
|
|
Rhabdoitt meningeom |
BAP1 |
(BAP1 lokus) |
Papillärt meningeom |
PBRM1 |
Inget specifikt |
Tabellen anpassad efter Neuro-Oncology 23(2021)1821–1834.
Meningeom diagnostiseras och graderas (CNS WHO grad 1, 2 eller 3) på basen av histologisk morfologi, immunhistokemisk analys samt vid behov molekylärgenetisk analys. För diagnos av meningeom grad 2 eller 3 krävs även att kriterier för grad 1 är uppfyllda. Generellt gäller att ju högre mitosfrekvens desto kortare överlevnad men mer uttalat än med avseende på atypi och anaplasi utan mitoser.
Meningeom grad 1
WHO CNS 5 nödvändiga kriterier för Meningeom (WHO grad 1):
Klassisk histopatologiskt utseende matchande minst en av subtyperna av meningeom.
ELLER
Histopatologiskt utseende tydande på meningeom kombinerat med biallelisk inaktivering av NF2 eller andra klassiskt drivande förändringar för konventionellt meningeom (TRAF7, AKT1, KLF4, SMO, PIK3CA), klarcellsmeningeom (SMARCE1), eller rhabdoitt meningeom (BAP1).
ELLER
Histopatologiskt utseende tydande på meningeom kombinerat med någon för meningeom definierad DNA metyleringsklass.
Ytterligare önskvärda kriterier
- lokalisation till hjärnhinnor
- EMA immunreaktivitet
- stark och diffus SSTR2A immunreaktivitet.
Klassiska kopietalsförändringar för NF2-muterat meningeom, som monosomi 22/22q i låggradiga meningeom, med ytterligare förluster på 1p, 6, 10q, 14q, och/eller 18 i höggradiga meningeom.
Meningeom grad 2
WHO CNS 5 nödvändiga extra kriterier för Atypiskt Meningeom (WHO grad 2)
4 till 19 mitoser i 10 konsekutiva högförstorande synfält om 0.16 mm2 vardera (minst 2.5/mm2)
ELLER
Otvetydig hjärninvasion (ej enbart perivaskulär spridning eller tryck mot hjärnan utan pialt genombrott)
ELLER
Specifik morfologisk subtyp (kordoid eller klarcellig)
ELLER
Minst tre av följande:
- ökad cellularitet
- små celler med hög kärn:cytoplasma-kvot
- framträdande nukleoler
- sheeting (jämn matta av tumörceller som växtmönster)
- foci av spontana (icke-iatrogena) nekroser.
Meningeom grad 3
WHO CNS 5 nödvändiga extra kriterier för Anaplastiskt (Malignt) Meningeom (WHO grad 3)
20 eller fler mitoser i 10 konsekutiva högförstorande synfält om 0.16 mm2 vardera (minst 12.5/mm2)
ELLER
Uppenbar anaplasi (sarkom-, karcinom-, eller melanom-liknande utseende)
ELLER
TERT promotor mutation
ELLER
Homozygot deletion av CDKN2A och/eller CDKN2B.