MRD – measurable residual disease

Känsligheten vid molekylärgenetisk MRD-analys är generellt en tiopotens högre än vid flödescytometri, och analys av benmärg ger högre känslighet än blod. Vid AML med mutation i NPM1 rekommenderas MRD-analys med RTqPCR dvs kvantifiering på transkriptnivå (RNA). Vid behov, särskilt vid mer ovanliga mutationer i NPM1 (icke typ A) kan analys utföras på genomisk nivå (DNA), t.ex med ultrasensitiv NGS (UHS-NGS) där resultaten är jämförbara med RTqPCR [60-62] men där beslutsnivåer skiljer mellan metoderna (se tolkningsmall). Vad gäller AML med mutation i NPM1 som analyseras med RTqPCR är provtagning i blod efter två kurer mer prognostiskt diskriminerande än provtagning i benmärg, där låggradig MRD-positivitet är vanligt med ändå bibehållen god prognos [48, 63]. Vid detekterbara transkript i blod gäller tolkningen ”hög risk för behandlingssvikt” och man bör då överväga allo-hSCT i CR1 även hos genetiskt lågriskpatienter [48]. Vid provtagning i benmärg finns data om att minskning av MRD överstigande 3 log jämfört med diagnos är förknippat med en god prognos [48, 64] och detta kan användas som komplement till mätning i blod. En positivitet i nivå överstigande 3 log-reduktioner medför ”varning” och MRD ska då kontrolleras även efter kur 3 (vilket kan utelämnas vid optimalt svar). Efter avslutad behandling är målet att MRD i benmärgen ska vara helt eradikerad, om så kan fortsatt monitorering för tidig detektion av återfall ske i blod. Vid kvarvarande MRD styr nivån eventuell direkt åtgärd och beslut om fortsatt monitorering gärna i samråd med AML-expertis (se monitorering enligt avsnitt 10.3). Som i tidigare vårdprogram gäller log-reduktion i benmärg, vilket kräver kännedom om utgångsnivå vid diagnos, men absoluta tal i perifert blod (förekomst av transskript eller inte). Anledningen till kvarstående rekommendationer baserade på logreduktion är att nivåerna av absoluta tal varierar mellan laboratorier. 

Tabell 5. Tolkningsmall för RTqPCR för NPM1 (referensgen ABL1) (DNA-baserad metod i parentes)

* Under förutsättning om samtidigt optimalt behandlingssvar i blod.

Molekylärgenetisk MRD-analys med ultrasensitiv NGS (UHS-NGS) är ett växande område och rekommenderas numera av ELN som metod för detektion av FLT-ITD [46]. Metoden finns uppsatt på Sahlgrenska Universitetssjukhuset med en detektionsgräns på analysen på 0,0015 % och kvantifiering ner till 0,01 %. Vid samtidig mutation i NPM1 och FLT3-ITD kan metoden användas som komplement till RTqPCR för NPM1mutation (eller UHS-NGS för NPM1 vid ovanliga mutationer). Ett ”optimalt” svar enligt tolkningsmall med båda metoder efter två kurer kan då ge stöd för beslut om att avstå allo-hSCT i CR1 [46]. Vid FLT3-ITD+ utan NPM1 mutation rekommenderas UHS-NGS från benmärg antingen som ensam metod och som komplement till flödescytometrisk MRD. En detekterbar MRD över kvantifieringsgränsen på 0,01 % under behandling [51], i synnerhet inför allo-hSCT [53], innebär hög risk för behandlingssvikt och man bör då diskutera eventuell behandlingsjustering med AML-inriktad kollega. Detta gäller särskilt patienter med FLT-ITD och NPM1 mutation som är positiva med båda metoderna i benmärg inför transplantation [59]. UHS-NGS respektive digital-PCR av andra mutationer kan för närvarande på grund av bristande evidens inte generellt rekommenderas, men kan övervägas vid kliniskt behov när annan MRD-markör saknas eller bedöms otillräcklig.

Tabell 6. Tolkningsmall för UHS-NGS för FLT3-ITD-mutation

* Vid samtidigt optimalt svar mätt med NPM1 gäller ”varning”.

Vad gäller CBF-AML gäller alltjämt att en MRD-reduktion i benmärg överstigande log>3 (alltså mindre än 0,1 % av värdet vid diagnos) är förknippat med god prognos [65] och därmed bedöms som optimalt behandlingssvar [51]. MRD behöver därför kvantifieras vid diagnos som utgångsvärde. Vid CBF-AML rekommenderas inte längre MRD i blod vid responsbedömning, dvs prov för responsbedömning bör tas från benmärgen. Precis som vid NPM1 så styrs monitoreringsstrategin av nivån av MRD efter avslutad behandling där kvarvarande MRD på låg nivå utgör varning för behandlingssvikt och därför motiverar vidare monitorering i benmärg (se monitorering enligt avsnitt 10.3). 

Tabell 7. Tolkningsmall för RTqPCR/qPCR för CBF-AML (RUNX1::RUNX1T1 och CBFB::MYH11, referensgen ABL1)

Samtliga universitetskliniker i landet utför 8–10-färgsflödescytometri för MRD-analys. Det är nödvändigt att MRD-analyserna utförs på det laboratorium som undersökte leukemicellerna vid diagnos för kartläggning av LAIP. För alla patienter utan etablerad genetisk MRD-markör så rekommenderas MRD-analys efter två kurer och efter avslutad behandling. Vid MRD positivitet ≥ 0,1 % efter två kurer föreligger hög risk för behandlingssvikt och intensifierad behandling/terapiskifte [47] bör övervägas. Det finns även data på att uppmätt positivitet > 0,01 (vid känslighet på analysen ner till < 0,01) har prognostisk betydelse och denna nivå inkluderas därför i tolkningsmallen nedan [66].

Tabell 8. Tolkningsmall för flödescytometriskt MRD-analys

Chimerismanalys

• Identifierar andel recipientceller eller andel donatorceller och kan göras med flera olika metoder där vilken som används varierar över landet. Analysen kan användas som substitut eller komplement till MRD-analys, särskilt hos patienter som har fått myeloablativ konditionering (MAC) och som har uppnått en låg recipient-chimerismnivå. Hos dessa patienter kan en ökning av patientens chimerism i den totala cellfraktionen eller myeloidlinjen tolkas som ett begynnande sjukdomsåterfall. Känsligheten i dessa fall kan komma ner på 0,1–1 %-nivå. Tolkningen av resultatet från chimerismanalys kan dock kompliceras av behandling med reducerad konditionering där patienterna oftast har en högre recipientandel under en längre tid men dynamiken är fortfarande av värde. Chimerismanalys används med fördel i kombination med en mer specifik MRD-analys för att verifiera om en ökad recipientandel förebådar ett återfall. Chimerism kan också vara av värde för att fånga återfall där leukemicellerna förändrats avseende sin immunofenotyp eller där annan subklon har tagit över.

Ultrasensitiv NGS (UHS-NGS) för FLT3-ITD och ovanliga NPM1

• Analysen är en högkänslig NGS-baserad DNA-analys med detektionsgräns på ca 0,0015 % variantallelfrekvens. Som tidigare betonats kan AML tappa FLT3-mutationen vid återfall (i upp till 50 % hos patienter som fått FLT3-hämmare i primärterapi). Detta medför att analysen har en hög specificitet för leukemiceller men lägre sensitivitet [74, 75]. Analysen bör därför kombineras med annan MRD-analys. Vid NPM1-negativ sjukdom rekommenderas att analysen kombineras med flödescytometri och kan då analyseras i benmärg enligt tabell 6. Vid samtidig NPM1-mutation rekommenderas att i första hand följa RTqPCR av NPM1 då denna är mycket stabil. I händelse av positivitet i blod kan vid efterföljande benmärgsundersökning båda två analyserna göras för att se om FLT3-ITD finns i recidivet. Ultrasensitiv NGS kan även användas till patienter med ovanligt förekommande mutationer i NPM1 som inte kan följas med RT-qPCR.

NGS-panel, t.ex. Myeloid Twistpanel

• Denna analys är densamma som utförs vid diagnos av AML. I normalfallet har den en begränsad känslighet, 5 % variantallelfrekvens. För vissa mutationer kan den med modifierad dataanalys ge en känslighet ned till 0,2–1 %, vilket ändå inte är nog för att medge regelrätt MRD-analys [76, 77]. Ytterligare försvårande faktor är att vissa av mutationerna vid AML är av preleukemisk typ och resultatet behöver därför tolkas mot bakgrund av andra faktorer såsom chimerismstatus. Dess begränsade känslighet gör den svåranvänd vid snabb relaps.

Digital PCR (ddPCR)

• Riktad analys av specifika mutationer för vilka det analyserande laboratoriet har individuellt designade prober [77, 78]. Känsligheten varierar därför, ofta mellan 0,1–1 % variantallelfrekvens, varför den endast bör användas som ett komplement till övriga metoder, t.ex. i kombination med chimerism.

Om varning enligt tabellen nedan föreligger bör en ny analys från både benmärg (och blod vid NPM1 och CBF) analyseras snarast möjligt för att bekräfta fyndet (helst samma vecka, se Kapitel 10). Vid bekräftad MRD-relaps föreligger hög risk för behandlingssvikt och åtgärd bör då initieras för att förhindra morfologiskt recidiv. För att möjliggöra snabb handläggning är därför korta svarstider på den valda metoden mycket viktiga, helst bör metoder användas där svar finns inom en vecka.

AML-återfall efter alloSCT är en komplex situation och behandling beror på många faktorer (tid sedan transplantation, kvarvarande immunsuppression, aktiv GvHD, donator/grad av missmatch). Varje patient med återfall efter allo-hSCT ska diskuteras med en AML-ansvarig läkare på kliniken och en transplantationserfaren läkare. Den valda behandlingens chanser att åstadkomma långtidsremission bör alltid vägas mot toxicitetsrisker, GvHD-utveckling och livskvalitetsfaktorer. En palliativ strategi skall alltid finnas med som ett alternativ vid diskussion om behandlingsval med patienten.

Vi hänvisar också till dokumentet Beslutsstöd för donatorlymfocytinfusion (DLI) efter allogen stamcellstransplantation.

Tabell 10. Tolkningsmall monitorering post allo-hSCT

* Ska ej användas som ensam metod och vid samtidig NPM1 endast tas vid positivitet för NPM1.

** Beslutsstöd för donatorlymfocytinfusion (DLI) efter alloSCT