Till sidinnehåll
Till cancercentrum.se
Sökordsförslag
Kunskapsbanken Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument
Vuxna Barn
Basfakta om läkemedel
Sök
Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument Läkemedelsregimer för vuxna Läkemedelsregimer för barn Basfakta om läkemedel Mitt konto Uppdateringar Kontakt

MRD – measurable residual disease

10.1

Analys av MRD

Övergripande rekommendationer för MRD-analyser (för respektive analys, se nedan)

Analys av MRD rekommenderas vid följande tillfällen hos patienter som ges behandling med kurativ intention och för vilka allo-hSCT kan bli aktuellt:

Molekylärgenetisk MRD-analys rekommenderas vid följande typer av AML:

  • mutation i NPM1
  • t(8;21)(q22;q22); RUNX1::RUNX1T1
  • inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22); CBFB::MYH11

Flödescytometrisk MRD-analys rekommenderas för övriga patienter.

MRD definieras som påvisbar leukemi i benmärg eller blod trots att patienten i övrigt uppfyller kriterierna för komplett remission. Påvisande av MRD med molekylärgenetiska metoder eller flödescytometri utgör en riskfaktor för återfall. Flera studier har visat att MRD analyserat efter två cytostatikakurer har särskild prognostisk betydelse varför MRD-analys rekommenderas vid denna tidpunkt i behandlingen samt efter avslutad behandling 505152. Konvertering från MRD‑negativitet till MRD-positivitet efter avslutad behandling innebär stor risk för morfologiskt recidiv 535455.

Huvudsakliga syften med att analysera förekomst av MRD:

Det finns begränsad evidens för effekten av behandlingsbeslut som är baserade på resultat av MRD-analys 56. Det finns dock data som talar för att allo-hSCT kan minska återfallsrisken hos patienter där MRD över en viss nivå (mätt som NPM1-mutation eller fusionstranskript RUNX1::RUNX1T1) föreligger under eller efter induktion/konsolidering 5758. Patienter med MRD-positivitet före allo-hSCT löper större risk för återfall men det föreligger ingen kontraindikation för allo-hSCT då långtidsremission efter allo-hSCT kan uppnås även hos dessa patienter 5960. Hur stor återfallsrisken är beror på MRD-metod, nivå av MRD men också på mutationsprofilen 616263. Hos patienter med NPM1-mutation utan FLT3-ITD finns data som indikerar bibehållen god prognos även vid låg MRD-positivitet (<1 % NPM1/ABL1) före allo-hSCT. Att senarelägga allo-hSCT i syfte att uppnå MRD-negativitet kan övervägas vid kemokänslig sjukdom men det vetenskapliga underlaget för en sådan strategi är begränsat 64. Analys av MRD före transplantation kan vara beslutsstöd i frågor rörande intensiteten i konditioneringsbehandling 65 och klinisk handläggning post allo-hSCT gällande exempelvis immunsuppression och eventuell underhållsbehandling 60.

Vårdprogrammet innefattar MRD-bestämning med molekylärgenetisk analys, framför allt RT‑qPCR, samt flödescytometri. Tillgängligheten på molekylärgenetiska MRD-metoder för andra förändringar än CBFB::MYH11, RUNX1::RUNX1T1 och NPM1 ökar, vilket ger möjlighet för komplement till flödescytometri. Vid förekomst av FLT3-ITD kan MRD-analys utföras på DNA med djupsekvensering, en högkänslig NGS-baserad metod. Sådan MRD-analys av FLT3-ITD har visats ge prognostiskt värde både efter kemoterapi och inför allo-hSCT 666768. Det vetenskapliga underlaget är i nuläget inte tillräckligt för att rekommendera rutinmässig användning av NGS-baserad MRD-analys, alternativt digital-PCR, av andra mutationer 60 Det kan dock vara av värde som komplement till annan etablerad MRD-analys samt som alternativ för patienter som saknar både etablerad markör för molekylärgenetisk MRD-analys och leukemispecifik immunfenotyp (LAIP) för flödescytometrisk MRD-analys. I sådana situationer rekommenderas diskussion med sjukvårdsregional AML-/MRD-expertis.

Vårdprogrammets riktlinjer för analys av MRD stämmer överens med nyligen publicerade uppdaterade riktlinjer från ELN 60. Vår bedömning är att den prognostiska betydelsen är väl klarlagd och vi rekommenderar därför att MRD ska ingå som en del av beslutsunderlaget vid behandling av AML. Resultat från MRD-analys bör dock sammanvägas med övriga patient-, sjukdoms- och responsrelaterade riskfaktorer.

Figur 7. Rekommenderade tidpunkter för MRD-analys för responsevaluering

imagek8s1h.png

Prov för MRD-analys i benmärgen (BM) tas från det först aspirerade materialet för att undvika blodtillblandning. Vilken analys som är aktuell i det enskilda fallet framgår av rekommendationerna nedan och figur 7.

10.2

MRD-analys med molekylärgenetisk metod

Känsligheten vid molekylärgenetisk MRD-analys är generellt en tiopotens högre än vid flödescytometri 697071, och analys av benmärg ger högre känslighet än blod. Flera studier har dock pekat på vikten av snabb reduktion av muterade transkript i blod 5157 varför vi rekommenderar MRD-analys i både benmärg och blod under behandling. De molekylärgenetiska metoder för MRD-analys som beskrivs i litteraturen är inte helt standardiserade och här baseras därför vissa rekommendationer på relativa värden, t.ex. som log10-reduktion vid behandlingsrespons. Uppföljning av MRD med RT-qPCR för analys av behandlingsrespons blir därför mer stringent när det finns ett utgångsprov som är taget vid diagnos och när alla påföljande prov hos den enskilda patienten analyseras på ett och samma laboratorium. Eftersom beslutsgränser vid analys av behandlingsrespons skiljer sig åt mellan markörerna ges specifika rekommendationer för respektive markör nedan.

10.2.1

MRD-analys av mutation i NPM1

Rekommendation vid AML med mutation i NPM1 (oavsett FLT3-ITD-status)

  • Följande fynd är associerade med hög risk för återfall:
  • Vid analys på RNA-nivå: Förekomst av muterat NPM1-transkript (RT-qPCR) i blod efter andra kuren (++)
  • Vid analys på RNA-nivå: < 3 log10-reduktion av muterat NPM1-transkript (RT-qPCR) i benmärg efter andra kuren eller efter avslutad konsolidering, d.v.s. nivån är högre än 0,1 % av nivån vid diagnos (++)
  • Vid analys på DNA-nivå: Variantallelfrekvens (VAF) av NPM1-mutation ≥ 0,05 % (om mätt med djupsekvensering eller digital-PCR) respektive ≥ 0,1 % muterat NPM1-DNA (om mätt med qPCR) i benmärg efter andra kuren eller efter avslutad konsolidering (+)

Frånvaro av muterade NPM1-transkript i blod efter andra kuren har visat sig ha stor prognostisk betydelse genom en bättre recidivfri överlevnad 51. Detta gäller även för patienter som vid diagnos har FLT3-ITD och/eller DNMT3A-mutation. Även transkriptnivån i benmärg efter två kurer och efter avslutad behandling har prognostisk betydelse mätt som absoluta kopietal (transkript) 7273 eller som logreduktion av kopietalet jämfört med vid diagnos 74.

Kvantifiering av muterad NPM1 kan göras på transkriptnivå (RNA) med RT-qPCR eller på genomisk nivå (DNA) med djupsekvensering (NGS-baserad MRD-analys), digital-PCR eller qPCR. I första hand rekommenderas RT-qPCR som är den känsligaste och mest underbyggda metoden. Vilken metod som är aktuell för den enskilda patienten beror på typen av NPM1-mutation samt tillgänglig metod.

Eftersom förekomst av muterat NPM1-transkript i blod efter två kurer är starkt kopplat till prognos rekommenderas mätning i perifert blod vid denna tidpunkt. Benmärgsundersökning rekommenderas både efter två kurer och efter avslutad konsolidering på grund av högre analyskänslighet än blod och stor prognostisk betydelse. Om något av de förhållanden som anges i närmast föregående rekommendationsruta föreligger efter andra kuren bör patienten evalueras för transplantation. Slutgiltigt beslut om transplantation bör baseras på resultatet efter nästföljande konsolidering, se avsnitt 16.6 Indikationer för allo-hSCT. 

Kvarstående låggradig MRD i benmärg efter avslutad behandling (< 1-2 % muterat NPM1-transkript) är inte ovanligt 75 och innebär inte per automatik en rekommendation om allo-hSCT om patienten i övrigt uppfyllt behandlingsmålen efter två kurer, för mer information se avsnitt 10.4 MRD - monitorering efter avslutad primärbehandling med kemoterapi. 

För patienter med samtidig FLT3-ITD kan MRD-analys av NPM1 också i vissa fall kompletteras med MRD-analys av FLT3-ITD. Detta bör diskuteras med regional expertis. Exempelvis vid molekylärt återfall av AML med mutation i NPM1 kan MRD-analys för FLT3-ITD vara av stort värde eftersom det kan påverka behandlingsvalet. Vid svåra transplantationsbeslut kan FLT3-ITD-MRD vägas in i som en riskfaktor.

10.2.2

MRD-analys av core-binding factor leukemia (CBF); t(8;21) och inv(16)

Rekommendation vid CBF-AML

Efter andra kuren och tredje kuren är följande fynd associerade med hög risk för återfall (oberoende av förekomst av mutation i KIT):

  • Vid AML med t(8;21): <3 log10-reduktion av RUNX1::RUNX1T1 i benmärg, v.s. nivån är högre än 0,1 % av nivån vid diagnos (++)
  • Vid AML med inv(16)/t(16;16): <3 log10-reduktion av CBFB::MYH11 i benmärg, d.v.s. nivån är högre än 0,1 % av nivån vid diagnos (++) eller förekomst av CBFB::MYH11 i blod (definierat som 10 kopior CBFB::MYH11 per 100 000 kopior ABL1, d.v.s. 0,01 %) (++)

Ett flertal studier har visat det prediktiva värdet av (olika) nivåer av fusionstranskript vid CBF-AML efter induktion samt under och efter konsolidering. 5276.

10.3

MRD-analys med flödescytometri

Rekommendation

  • Följande fynd efter andra kuren eller efter avslutad behandling är associerade med hög risk för återfall och stärker ytterligare indikationen för allo-hSCT:
  • ≥ 0,1 % celler med leukemisk immunofenotyp (LAIP) (++)
  • Vid osäkra fall kan kompletterande molekylärgenetisk MRD-analys ge ytterligare återfallsprediktiv information (+)

MRD-analys med flödescytometri har ett stort prognostiskt värde 5077. Analysen kan identifiera en leukemisk cell per 103 (ibland 104) friska benmärgsceller 6078. Metoden har dock ett relativt lågt negativt prediktionsvärde vad gäller förmågan att utesluta framtida återfall. Detta anses bero på heterogeniteten i antigenuttryck mellan leukemicellerna redan vid diagnos och på förändring av antigenuttryck under behandlingen och vid recidiv. Detta är anledningen till att en molekylär MRD-analys rekommenderas för patienter med etablerad markör för sådan analys. Samtliga universitetskliniker i landet utför 8–10-färgsflödescytometri för MRD-analys enligt ELN:s rekommendationer 60. Det är nödvändigt att MRD-analyserna utförs på det laboratorium som undersökte leukemicellerna vid diagnos 77.

Nya studier har visat att MRD analyserat med alternativa molekylära metoder som NGS kan tillföra prognostiskt värde om använt tillsammans med flödescytometri 607980. Detta kan särskilt ha betydelse i bedömningen av intermediärriskpatienter, för mer information se avsnitt 16.5.3 AML med intermediärriskgenetik. Alternativa molekylärgenetiska metoder, t ex digital-PCR eller qPCR på DNA-nivå, kan också komma ifråga hos de patienter som saknar en leukemispecifik immunfenotyp (LAIP).

10.4

MRD-monitorering efter avslutad primärbehandling med kemoterapi

Rekommendationer

Monitorering vid CBF-AML och NPM1-muterad AML

  • Monitorering rekommenderas månadsvis i perifert blod första året och varannan månad andra året, förslagsvis i samband med rutinprovtagning enligt avsnitt 24.4 Förslag till uppföljningsintervall. Vid MRD-konvertering från negativ till positiv i blod rekommenderas förnyad MRD-provtagning i benmärg och blod. Om följande då föreligger bedöms molekylärt recidiv föreligga med påföljande stor risk för morfologiskt recidiv och därmed indikation för förebyggande behandling (+):
  • Bekräftad positivitet i blod (om tidigare negativ)
  • Ökning i benmärg/blod med > 1 log10 jämfört med tidigare tillfälle

Monitorering vid övriga AML

  • Monitorering med molekylärgenetisk metod (om tillgänglig) alternativt flödescytometri efter avslutad behandling kan vid kliniskt behov övervägas, men på grund av bristande vetenskapligt underlag kan generella rekommendationer inte ges.

MRD-monitorering efter avslutad primärterapi syftar till att tidigt identifiera återfall. Subkliniska recidiv kan behandlas och morfologiska recidiv kan på detta sätt skjutas upp alternativt undvikas 6081. Direkt gräns där man med säkerhet vet att patienten kommer att recidivera morfologiskt, liksom kinetiken, varierar mellan subtyper av AML 55, men enligt rekommendationer från ELN torde en ökning överstigande en log mellan två positiva prov i benmärg respektive bekräftad positivitet i blod kunna definieras som molekylärt recidiv 60. MRD-monitorering rekommenderas framför allt vid AML med genetisk lågrisk, där man valt att inte transplantera i CR1 men som är aktuella för transplantation vid ev. återfall. I huvudsak gäller detta patienter med CBF-AML samt AML med mutation i NPM1 med avsaknad av FLT3-ITD men även fall av AML med mutation i NPM1 och FLT3-ITD (betraktas enligt ELN 2022 inte längre som lågrisk oavsett allelic ratio) där resultat från MRD-analys varit del i beslutet av avstå allo-hSCT i CR1. Den MRD-metod som bör användas är samma som vid kontroll av behandlingsrespons (avsnitt 10.2). För övriga patienter kan monitorering med flödescytometri alternativt andra molekylära metoder övervägas, även om det vetenskapliga underlaget för detta är begränsat. Man bör vara medveten om att både fall med NPM1-mutation (10-15 %) och fall med FLT3-ITD (10-25 %) recidiverar utan att dessa mutationer går att påvisa i recidivet. 82. Detta innebär att flödescytometri (eller monitorering av andra mutationer) kan ge kompletterande MRD-information av värde för bedömning av recidivrisk. Monitorering kan med fördel diskuteras med regional AML-/MRD-expertis.

Kvarvarande låggradig MRD-positivitet understigande 1-2 % fusions-/muterat transkript i benmärg efter avslutad behandling vid CBF-AML och AML med NPM1 är inte ovanligt och innebär inte per automatik ett förebådande återfall 6075. Patienter med kvarvarande MRD under denna nivå bör inte få mer behandling utan i stället monitoreras i blod enligt ovanstående rekommendation. Patienter med kvarvarande nivåer >2 % fusions-/muterat transkript i benmärg eller förekomst av transkript i blod efter avslutad behandling har däremot hög risk för återfall och bör diskuteras med regional AML-expertis för vidare handläggning. Vid tveksamma fall kan man då förslagsvis monitorera månadsvis i benmärg och agera vid en log10-ökning 83.

Om MRD-konvertering sker under uppföljning måste molekylärt recidiv bekräftas innan behandling sätts in. Hur sådan behandling ska utformas behöver anpassas för den individuella patienten varför kontakt med regional AML- och transplantationsexpertis rekommenderas.

10.5

MRD-monitorering post allo-hSCT

Rekommendationer

  • Efter allo-HSCT bör en individuellt utformad MRD-strategi användas för att kunna fånga återfall i ett tidigt skede
  • I första hand används väl validerade markörer såsom CBF-AML, NPM1 eller specifik leukemi-associerad fenotyp (LAIP).
  • Om validerad markör saknas kan nya metoder behöva tillämpas. Vanligen kombineras då flera olika metoder för att maximera sensitivitet och specificitet.
  • Svarstiden för de valda metoderna bör vara kort, då AML vanligen har en snabb återfallshastighet och därför också kräver en snabb intervention.

MRD-diagnostik är av stor betydelse för att kunna detektera återfall efter allo-HSCT i ett tidigt skede. Detta kan möjliggöra snabba åtgärder innan sjukdomsbördan hunnit bli för stor 8485. En strukturerad uppföljning av MRD är därför viktigt.

Patienter med CBF-AML eller NPM1-muterad AML bör följas med hjälp av dessa välstuderade markörer enligt tabellen nedan. Hos patienter med AML som har en väldefinierad LAIP och som inte har CBF-AML eller NPM1-mutation, bör flödescytometri för LAIP användas som MRD-markör. Om LAIP är ospecifik bör den kombineras med annan metod, se nedan.

För patienter som inte har någon av dessa molekylära/cellulära markörer bör man inför transplantationen noggrant gå igenom möjliga MRD-markörer och välja ut den känsligaste och mest specifika metoden som finns tillgänglig på det individuella transplantationscentrumet. Observera att dessa metoder inte alltid är validerade i relapssituation efter allo-HSCT och därför måste tolkas med försiktighet. De bör endast användas av de med vana att tolka de individuella markörerna och som ett av flera stöd i beslutsprocessen. En kombineras med flera av varandra oberoende metoder rekommenderas.

Exempel på tillgängliga alternativ:

Chimerismanalys

  • Identifierar andel recipientceller eller andel donatorceller och kan göras med flera olika metoder där vilken som används varierar över landet. Analysen kan användas som substitut eller komplement till MRD-analys, särskilt hos patienter som har fått myeloablativ konditionering (MAC) och som har uppnått en låg recipient-chimerismnivå. Hos dessa patienter kan en ökning av patientens chimerism i den totala cellfraktionen eller myeloidlinjen tolkas som ett begynnande sjukdomsåterfall. Känsligheten i dessa fall kan komma ner på 0,1-1 %-nivå. Tolkningen av resultatet från chimerismanalys kan dock kompliceras av behandling med reducerad konditionering där patienterna oftast har en högre recipientandel under en längre tid. Chimerismanalys används med fördel i kombination med en mer specifik MRD-analys för att verifiera graden av återfall. Chimerism kan också vara av värde för att fånga återfall där leukemicellerna förändrats avseende sin immunofenotyp eller de mycket sällsynta fall där en tidigare NPM1-mutation inte finns vid återfallet.

FLT3-ITD MRD med djupsekvensering

  • Analysen är en högkänslig NGS-baserad DNA-analys med detektionsgräns på ca 0,002 % variantallelfrekvens. Eftersom AML ibland återfaller som FLT3-vildtyp (10–25 %, frekvensen varierar i studier och har rapporterats i högre spannet vid samtidig NPM1-mutation) har analysen en hög specificitet för leukemiceller men lägre sensitivitet 8687. och bör därför inte användas som enda MRD-analys. I händelse av molekylärt återfall hos patient med NPM1-mutation som vid diagnos haft FLT3-ITD kan det vara av värde för att bekräfta om FLT3-ITD föreligger.

NGS-panel, t.ex. Myeloid Twistpanel

  • Denna analys är densamma som utförs vid diagnos av AML. I normalfallet har den en begränsad känslighet, 5 % variantallelfrekvens. För vissa mutationer kan den med modifierad dataanalys ge en känslighet ned till 0,2–1 %, vilket ändå inte är nog för att medge regelrätt MRD-analys 8889. Ytterligare försvårande faktor är att vissa av mutationerna vid AML är av preleukemisk typ och resultatet behöver därför tolkas mot bakgrund av andra faktorer såsom chimerismstatus. Dess begränsade känslighet gör den svåranvänd vid snabb relaps.

Digital PCR (ddPCR)

Om orosresultat enligt tabellen nedan föreligger bör en ny analys från både benmärg och blod analyseras snarast möjligt för att bekräfta fyndet (helst inom 2 veckor, se avsnitt 10.4). För att möjliggöra snabb handläggning är därför korta svarstider på den valda metoden mycket viktiga, helst bör metoder användas där svar finns inom en vecka.

AML-återfall efter alloSCT är en komplex situation och behandling beror på många faktorer (tid sedan transplantation, kvarvarande immunsuppression, aktiv GvHD, donator/grad av missmatch). Varje patient med återfall efter alloSCT ska diskuteras med en AML-ansvarig läkare på kliniken och en transplantationserfaren läkare.

Vi hänvisar också till dokumentet: Beslutsstöd för donatorlymfocytinfusion (DLI) efter alloSCT.

 

CBF-AML 

NPM1-muterad AML 

LAIP 

Ingen MRD markör 

Metod  

RT-qPCR 

RT-qPCR alternativt DNA-baserad metod, se avsnitt 10.2.1

Flödescytometri  

Chimerismanalys, NGS, annan molekylär MRD

Material 

Blod 

Blod 

BM 

Blod/BM 

Frekvens 

1 gång/månad till 12 mån, därefter varannan månad till 24 mån 

 

1 gång/månad till 12 mån, därefter varannan månad till 24 mån 

 

3, 6, 9, 12, 18, 24 mån (+ev. 1,5 och 4,5 mån vid högriskgenetik eller pos MRD före HSCT) 

3, 6, 9, 12, 18, 24 mån (+ ev. 1,5 och 4,5 mån vid högriskgenetik pos. MRD före HSCT)

Orosvärde  

Positivitet 

Positivitet 

0,1 % celler med LAIP 

0,1 % recipientceller (beror på sensitiviteten av respektive metod)

Åtgärder 

Se dokument*  

Se dokument* 

Se dokument* 

Se dokument* 

*Beslutsstöd för donatorlymfocytinfusion (DLI) efter alloSCT 

Föregående kapitel
9 Riskgruppering och indikationer för ALLO-hSCT i CR1
Nästa kapitel
11 Multidisciplinära konferenser