MRD – measurable residual disease

MRD definieras som påvisbar leukemi i benmärg eller blod trots att patienten i övrigt uppfyller kriterierna för komplett remission. Påvisande av MRD med molekylärgenetiska metoder eller flödescytometri utgör en riskfaktor för återfall. Flera studier har visat att MRD analyserat efter två cytostatikakurer har särskild prognostisk betydelse varför MRD-analys rekommenderas vid denna tidpunkt i behandlingen samt efter avslutad behandling . Konvertering från MRDnegativitet till MRD-positivitet efter avslutad behandling innebär stor risk för morfologiskt recidiv .

Huvudsakliga syften med att analysera förekomst av MRD: 

• att identifiera de patienter med genetisk låg risk som har högre recidivrisk och därmed kan ha nytta av allo-hSCT i första remissionen (se avsnitt 16.6.2 AML med lågriskgenetik (gäller ej APL)).
• att identifiera de patienter med genetisk intermediärrisk som har en relativt låg recidivrisk och för vilka det av andra skäl (t.ex. samsjuklighet, donatortillgång eller patientens inställning) kan vara en fördel att avstå från allo-hSCT i första remissionen (se avsnitt 16.6.3 AML med intermediärriskgenetik).
• att identifiera patienter med ökad recidivrisk efter allo-hSCT.
• att efter avslutad behandling tidigt identifiera molekylärt recidiv för att medge interventioner för att förhindra morfologiskt recidiv (se avsnitt 10.4 MRD-monitorering efter avslutad primärbehandling med kemoterapi och avsnitt 16.7 Underhållsbehandling med sorafenib vid FLT3-ITD+ AML post-allo hSCT).

Det finns begränsad evidens för effekten av behandlingsbeslut som är baserade på resultat av MRD-analys . Det finns dock data som talar för att allo-hSCT kan minska återfallsrisken hos patienter där MRD över en viss nivå (mätt som NPM1-mutation eller fusionstranskript RUNX1::RUNX1T1) föreligger under eller efter induktion/konsolidering . Patienter med MRD-positivitet före allo-hSCT löper större risk för återfall men det föreligger ingen kontraindikation för allo-hSCT då långtidsremission efter allo-hSCT kan uppnås även hos dessa patienter . Hur stor återfallsrisken är beror av MRD-metod, nivå av MRD men också av patientens mutationsprofil . Hos patienter med NPM1-mutation utan FLT3-ITD finns data som indikerar bibehållen god prognos även vid låg MRD-positivitet (<1% NPM1/ABL1) före allo-hSCT. Att senarelägga allo-hSCT i syfte att uppnå MRD-negativitet kan övervägas vid kemokänslig sjukdom men det vetenskapliga underlaget för en sådan strategi är begränsat [68]. Analys av MRD före transplantation kan vara beslutsstöd i frågor rörande intensiteten i konditioneringsbehandling  och klinisk handläggning post allo-hSCT gällande exempelvis immunsuppression och eventuell underhållsbehandling . 

Vårdprogrammet innefattar MRD-bestämning med molekylärgenetisk analys, framför allt RTqPCR, samt flödescytometri. Det vetenskapliga underlaget är i nuläget inte tillräckligt för att rekommendera NGS-baserad MRD-analys, alternativt digital-PCR, för rutinmässig användning  som MRD-metod, men dessa metoder kan ha ett värde som komplement till annan etablerad MRD-analys. De kan också fungera som alternativ för patienter som saknar både etablerad markör för molekylärgenetisk MRD-analys och leukemispecifik immunfenotyp (LAIP) för flödescytometrisk MRD-analys. I sådana situationer rekommenderar vi att man diskuterar med sjukvårdsregional AML-/MRD-expertis.

Vårdprogrammets riktlinjer för analys av MRD stämmer överens med nyligen publicerade uppdaterade riktlinjer från ELN . Vår bedömning är att den prognostiska betydelsen är väl klarlagd och vi rekommenderar därför att MRD ska ingå som en del av beslutsunderlaget vid behandling av AML. Resultat från MRD-analys bör dock sammanvägas med övriga patient-, sjukdoms- och responsrelaterade riskfaktorer.

Figur 7 Rekommenderade tidpunkter för MRD-analys för responsevaluering

Prov för MRD-analys i benmärgen (BM) tas från det först aspirerade materialet för att undvika blodtillblandning. Vilken analys som är aktuell i det enskilda fallet framgår av rekommendationerna nedan och figur 7.

Känsligheten vid molekylärgenetisk MRD-analys är generellt en tiopotens högre än vid flödescytometri , och analys av benmärg ger högre känslighet än blod. Flera studier har dock pekat på vikten av snabb reduktion av muterade transkript i blod  varför vi rekommenderar MRD-analys i både benmärg och blod under behandling. De molekylärgenetiska metoder för MRD-analys som beskrivs i litteraturen är inte helt standardiserade och här baseras därför vissa rekommendationer på relativa värden, t.ex. som log₁₀-reduktion vid behandlingsrespons. Uppföljning av MRD med RT-qPCR för analys av behandlingsrespons blir därför mer stringent när det finns ett utgångsprov som är taget vid diagnos och när alla påföljande prov hos den enskilda patienten analyseras på ett och samma laboratorium. Eftersom beslutsgränser vid analys av behandlingsrespons skiljer sig åt mellan markörerna ges specifika rekommendationer för respektive markör nedan.

MRD-analys med flödescytometri har ett stort prognostiskt värde . Analysen kan identifiera en leukemisk cell per 10³ (ibland 10⁴) friska benmärgsceller . Metoden har dock ett relativt lågt negativt prediktionsvärde vad gäller förmågan att utesluta framtida återfall. Detta anses bero på heterogenicitet i antigenuttryck mellan leukemicellerna redan vid diagnos, och på förändring av antigenuttryck under behandlingen och vid recidiv. Detta är anledningen till att en molekylär MRD-analys rekommenderas för patienter med etablerad markör för sådan analys. Samtliga universitetskliniker i landet utför 8–10-färgsflödescytometri för MRD-analys enligt ELN:s rekommendationer . Det är nödvändigt att MRD-analyserna utförs på det laboratorium som undersökte leukemicellerna vid diagnos . 

Nya studier har visat att MRD analyserat med alternativa molekylära metoder som NGS kan tillföra prognostiskt värde om använt tillsammans med flödescytometri . Detta kan särskilt ha betydelse i bedömningen av intermediärriskpatienter, för mer information se avsnitt 16.6.3 AML med intermediärriskgenetik. Alternativa molekylärgenetiska metoder, t ex digital-PCR eller qPCR på DNA-nivå, kan också komma ifråga hos de patienter som saknar en leukemispecifik immunfenotyp (LAIP).

MRD-monitorering efter avslutad primärterapi syftar till att tidigt identifiera återfall. Subkliniska recidiv kan behandlas och morfologiska recidiv kan på detta sätt skjutas upp alternativt undvikas . Direkt gräns där man med säkerhet vet att patienten kommer att recidivera morfologiskt, liksom kinetiken, varierar mellan subtyper av AML , men enligt rekommendationer från ELN torde en ökning överstigande en log mellan två positiva prov i benmärg respektive bekräftad positivitet i blod kunna definieras som molekylärt recidiv . MRD-monitorering rekommenderas framför allt vid AML med genetisk lågrisk, där man valt att inte transplantera i CR1 men som är aktuella för transplantation vid ev. återfall. I huvudsak gäller detta patienter med CBF-AML samt AML med mutation i NPM1 med avsaknad av FLT3-ITD mutation eller FLT-ITD^low. Den MRD-metod som bör användas är samma som vid kontroll av behandlingsrespons (kapitel 10.2). För övriga patienter kan monitorering med flödescytometri alternativt andra molekylära metoder övervägas, även om det vetenskapliga underlaget för detta är begränsat. Man bör vara medveten om att AML med NPM1-mutation i 10-15% av fallen recidiverar som NPM1-negativ AML . Monitorering kan med fördel diskuteras med regional AML-/MRD-expertis.

Kvarvarande låggradig MRD-positivitet understigande 1-2 % fusions-/muterat transkript efter avslutad behandling vid CBF-AML och AML med NPM1 är inte ovanligt och innebär inte per automatik ett förebådande återfall . Patienter med kvarvarande MRD under denna nivå bör inte få mer behandling utan i stället monitoreras i blod enligt ovanstående rekommendation. Patienter med kvarvarande nivåer >2 % fusions-/muterat transkript i benmärg eller förekomst av transkript i blod efter avslutad behandling har däremot hög risk för återfall och bör diskuteras med regional AML-expertis för vidare handläggning. Vid tveksamma fall kan man då förslagsvis monitorera månadsvis i benmärg och agera vid en log₁₀-ökning .

Om MRD-konvertering sker under uppföljning måste molekylärt recidiv bekräftas innan behandling sätts in. Hur sådan behandling ska utformas behöver anpassas för den individuella patienten varför kontakt med regional AML- och transplantationsexpertis rekommenderas. 

MRD-diagnostik är av stor betydelse efter allo-hSCT eftersom olika behandlingar är tillgängliga i denna situation. Dessa behandlingar är dock endast effektiva vid låga MRD-nivåer varför strukturerad uppföljning av MRD är viktigt.

Patienter med CBF-AML eller NPM1-muterad AML bör följas med hjälp av dessa markörer enligt tabellen nedan. Hos patienter med AML som inte har CBF-AML eller NPM1-mutation men som har en distinkt LAIP, bör flödescytometri användas som MRD-markör.

För patienter som inte har någon av dessa molekylära/cellulära markörer kan högkänslig chimerismanalys användas som substitut till MRD-analys, särskilt hos patienter som har fått myeloablativ konditionering (MAC) och har uppnått fullständig donator-chimerism. Hos dessa patienter kan en ökning av patientens chimerism i den totala cellfraktionen eller myeloidlinjen tolkas som ett sjukdomsåterfall.

Tolkning av resultat från chimerismanalys kan dock försvåras vid behandling med reducerad konditionering där patienterna kan ha en blandad chimerism under längre tid.

Den högkänsliga chimerismanalysen kan också användas i kombination med MRD-analys för att få en oberoende validering av återfallet eller i de fall där leukemicellerna förändrats avseende sin immunofenotyp eller de mycket sällsynta fall där NPM1-mutation inte finns vid återfall. 

Om orosresultat enligt tabellen nedan föreligger bör en ny analys från både benmärg och blod analyseras snarast möjligt för att bekräfta fyndet (helst inom 2 veckor, se kap 10.4).  

AML-återfall efter alloSCT är en komplex situation och behandling beror på många faktorer (tid sedan transplantation, kvarvarande immunsuppression, aktiv GvHD, donator/grad av missmatch). Varje patient med återfall efter alloSCT ska diskuteras med en AML-ansvarig läkare på kliniken och en transplantationserfaren läkare. 

Vi hänvisar också till dokumentet: Beslutsstöd för donatorlymfocytinfusion (DLI) efter alloSCT.

*Beslutsstöd för donatorlymfocytinfusion (DLI) efter alloSCT