Blastisk plasmacytoid dendritcellsneoplasi (BPDCN)
Sammanfattning BPDCN
- BPDCN kännetecknas vanligen av hudförändring(ar) med eller utan ett blastiskt benmärgsengagemang
- Kliniken är indolent men prognosen dålig med korta remissioner och frekventa återfall
- Prospektiva randomiserade studier saknas men retrospektiva genomgångar antyder en bättre effekt av ”lymfatiska” än ”myeloiska” cytostatikaregimer, t.ex. hyper-CVAD med alternerande MTX/HIDAC
- Allo-hSCT i CR 1 rekommenderas i de fall målet med behandlingen är bot.
Blastisk plasmacytoid dendritcellsneoplasi (BPDCN) är en hematologisk malignitet som tidigare beskrivits under termen agranulär CD4+ NK-cells leukemi 115. Efter att ytterligare kunskap om sjukdomen tillkommit myntades namnet BPDCN av WHO 2008, och sjukdomen klassificerades då under ”acute myeloid leukemia and related neoplasm” för att i den senaste uppdateringen 2016 utgöra en egen kategori 3334.
BPDCN har sitt ursprung bland prekursorer till plasmacytoida dendritceller. Mutationer inom s.k. epigenetiska modifierare och spliceosome-gener är vanligt förekommande liksom komplex karyotyp med 5q-avvikelser 116. I 10‑20 % av fallen finns samtidiga andra hematologiska maligniteter, oftast MDS, AML, KML eller KMML 117118. Medianåldern för insjuknande i BPDCN är 60-70 år men sjukdomen förekommer i alla åldrar, även hos barn. Sjukdomen är 2-3 gånger vanligare hos män 119.
Den vanligaste kliniska presentationen är ett hudutslag 118. Hudförändringarna kan vara antingen solitära eller multipla och variera i storlek, karaktär och färg 118. En mer leukemilik presentation med perifera blaster förekommer också och hos dessa patienter har ungefär 80 % ett hudutslag och hälften splenomegali, hepatomegali och lymfkörtelförstoring 120. CNS-engagemang är relativt vanligt och vid diagnos bör utredning av CNS med MRT samt LP inkluderande flödescytometri övervägas även hos symptomfria då ockulta engagemang förekommer 121. Engagemang av övriga lokaler är mer sällsynt 120.
Även om kliniken initialt kan förefalla indolent är BPDCN en mycket allvarlig form av blodcancer (medianöverlevnad 12-16 månader) 120. Om sjukdomen är lokaliserad till huden kan lokal strålbehandling initialt ge effekt, men det kan endast rekommenderas till patienter som ej är lämpade för induktionskemoterapi, detta p.g.a. den höga risken för systemiska recidiv 119. Baserat på retrospektiva studier förefaller ALL-liknande behandlingsprotokoll såsom hyper-CVAD vara mer effektiva än AML-protokoll 119. De flesta patienter responderar men durationen är kortvarig om patienten inte transplanteras 119. Behandlingar med CNS‑penetrerande cellgifter och/eller intratekala behandlingar är viktiga för att förebygga CNS-recidiv 121.
Tagraxofusp är ett CD123 (IL-3 receptor subunit alpha)-inriktat cytotoxin där IL-3 fusionerats med ett trunkerat difteritoxin 122. Läkemedlet är godkänt både av FDA och EMA på indikationen BPDCN men kostnaden är mycket hög. Mot bakgrund av kostnad, goda alternativa behandlingar upfront och endast kortvariga responser vid återfall, kan inte läkemedlet rekommenderas. På senare tid har intresse riktats mot behandling med 5-azacitidin i kombination med venetoklax och fas 1-studier pågår, också i kombination med tagraxofusp 123. Detta alternativ (azacitidin+venetoklax) förefaller särskilt attraktivt hos äldre patienter med samsjuklighet. Mer begränsad effekt i CNS kan dock utgöra en potentiell nackdel varför man i sådana fall kan överväga intratekal CNS-profylax. 124.
Om komplett remission nås bör om möjligt allo-hSCT göras då retrospektiva sammanställningar har visat att sådan regim ger en relativt god chans till långtidsöverlevnad, i synnerhet om den utförs i CR1 125. Även auto-SCT kan vara ett alternativ om lämplig donator saknas 126.