Blastisk plasmacytoid dendritcellsneoplasi (BPDCN)

Blastisk plasmacytoid dendritcellsneoplasi (BPDCN) är en hematologisk malignitet som tidigare beskrivits under termen agranulär CD4+ NK-cells leukemi . Efter att ytterligare kunskap om sjukdomen tillkommit myntades namnet BPDCN av WHO 2008, och sjukdomen klassificerades då under ”acute myeloid leukemia and related neoplasm” för att i den senaste uppdateringen 2016 utgöra en egen kategori . 

BPDCN har sitt ursprung bland prekursorer till plasmacytoida dendritceller. Mutationer inom s.k. epigenetiska modifierare och spliceosome-gener är vanligt förekommande liksom komplex karyotyp med 5q-avvikelser . I 10-20 % av fallen finns samtidiga andra hematologiska maligniteter, oftast MDS, AML, KML eller KMML . Medianåldern för insjuknande i BPDCN är 60-70 år men sjukdomen förekommer i alla åldrar, även hos barn. Sjukdomen är 2-3 gånger vanligare hos män .

Den vanligaste kliniska presentationen är ett hudutslag . Hudförändringarna kan vara antingen solitära eller multipla och variera i storlek, karaktär och färg . En mer leukemilik presentation med perifera blaster förekommer också och hos dessa patienter har ungefär 80% ett hudutslag och hälften splenomegali, hepatomegali och lymfkörtelförstoring . CNS-engagemang är relativt vanligt och vid diagnos bör utredning av CNS med MRT samt LP inkluderande flödescytometri övervägas även hos symptomfria då ockulta engagemang förekommer . Engagemang av övriga lokaler är mer sällsynt . 

Även om kliniken initialt kan förefalla indolent är BPDCN en mycket allvarlig form av blodcancer (medianöverlevnad 12-16 månader) . Om sjukdomen är lokaliserad till huden kan lokal strålbehandling initialt ge effekt, men det kan endast rekommenderas till patienter som ej är lämpade för induktionskemoterapi, detta p.g.a. den höga risken för systemiska recidiv . Baserat på retrospektiva studier förefaller ALL-liknande behandlingsprotokoll såsom hyper-CVAD vara mer effektiva än AML-protokoll . De flesta patienter responderar men durationen är kortvarig om patienten inte transplanteras . Behandlingar med CNSpenetrerande cellgifter och/eller intratekala behandlingar är viktiga för att förebygga CNS-recidiv . 

Tagraxofusp är ett CD123 (IL-3 receptor subunit alpha)-inriktat cytotoxin där IL-3 fusionerats med ett trunkerat difteritoxin . Läkemedlet är godkänt både av FDA och EMA på indikationen BPDCN men kostnaden är mycket hög. Mot bakgrund av kostnad, goda alternativa behandlingar upfront och endast kortvariga responser vid återfall, kan inte läkemedlet rekommenderas. På senare tid har intresse riktats mot behandling med 5-azacitidin i kombination med venetoklax och fas 1-studier pågår, också i kombination med tagraxofusp . Detta alternativ (azacitidin+venetoklax) förefaller särskilt attraktivt hos äldre patienter med samsjuklighet. Mer begränsad effekt i CNS kan dock utgöra en potentiell nackdel varför man i sådana fall kan överväga intratekal CNS-profylax. .

Om komplett remission nås bör om möjligt allo-hSCT göras då retrospektiva sammanställningar har visat att sådan regim ger en relativt god chans till långtidsöverlevnad, i synnerhet om den utförs i CR1 . Även auto-SCT kan vara ett alternativ om lämplig donator saknas .