Inledning

Vårdprogrammet gäller för alla patienter med AML som är 18 år eller äldre vid diagnos. Det gäller även för patienter med akut promyelocytleukemi (APL), för dem med isolerat myelosarkom samt patienter med blastisk plasmacytoid dendritcellsneoplasi (BPDCN). AML som är associerad med Downs syndrom bör handläggas enligt barnprotokoll (www.nopho.org).

Vårdprogrammet är utarbetat av den nationella vårdprogramgruppen och fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2022-06-21. Beslut om implementering tas i respektive region i enlighet med överenskomna rutiner. Stödjande Regionalt cancercentrum (RCC) är RCC-Syd.

Tidigare versioner:

Tidigare vårdprogram publiceras inte men kan begäras ut från Regionala cancercentrum, info@cancercentrum.se. 

I Sverige utreds och behandlas AML-patienter på ett 30-tal olika kliniker c896b9d5-a363-4cde-a3ba-ea0004b2ae9d17352573524. Detta vårdprogram syftar till att ge nationella riktlinjer för diagnostik, utredning, behandling och uppföljning av vuxna patienter med AML oavsett ålder, inklusive principer för handläggning av återfall. Vi har endast i begränsad omfattning tagit upp mer experimentella behandlingar som kan övervägas vid återfall eller refraktär sjukdom, se översikt d3902c5c-fc8e-4f76-a48c-41ad81b0791327352573524. Vad gäller de nyare läkemedel som är godkända av FDA eller Europeiska Läkemedelsmyndigheter, men ännu inte värderats av TLV eller NT-rådet med avseende på kostnadsseffektivitet, kan vårdprogrammet inte ge några bestämda rekommendationer.

Målgruppen för vårdprogrammet är de läkare, sjuksköterskor och paramedicinare som behandlar och vårdar AML-patienter i olika skeden av sjukdomen samt de hematopatologer och kliniska genetiker som är involverade i diagnostiken av AML. Den inledande sammanfattningen är dock skriven på ett sådant sätt att den lätt ska kunna förstås såväl av intresserade patienter som av beslutsfattare inom den hematologiska cancervården. Vårdprogrammet finns tillgängligt via RCC:s hemsida.

Det första svenska nationella vårdprogrammet för vuxen-AML publicerades i oktober 2005 och uppdaterades första gången i november 2007, därefter i januari 2010 och i maj 2012. Det första AML-vårdprogrammet som utarbetats enligt mall och process anvisad av RCC publicerades i maj 2014, uppdaterades i september 2016, november 2018, april 2019, oktober 2020 och senast juni 2021. 

I denna uppdatering av vårdprogrammet är de viktigaste förändringarna följande: 

• Rekommendation om att överväga behandling med venetoklax (Venclyxto^®) i kombination med azacitidin som primärbehandling till patienter där remissionsinducerande kombinationskemoterapi är olämplig. 
• Rekommendationerna gällande MRD-diagnostik har uppdaterats och samlats i ett eget kapitel. I detta finns nu även riktlinjer för MRD-uppföljning efter allo-hSCT
• Rekommendation om att ge sorafenib som underhållsbehandling efter allo-hSCT hos patienter med FLT3pos AML
• Rekommendation om att rutinmässigt ge svampprofylax med posakonazol under cytopenifas efter intensiv induktions- och konsolideringsbehandling.
• Nyskrivet avsnitt med riktlinjer för diagnostik och behandling av patienter med AML av typen BPCDN
• Ett flertal nya kvalitetsindikatorer avsedda att utvärderas inom ramen för det nationella kvalitetsregistret för AML

Utöver ovanstående har ett flertal mindre uppdateringar, förtydliganden och språkliga förbättringar gjorts.

För akut myeloisk leukemi finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet.

Det standardiserade vårdförloppet är delvis integrerat med texten i vårdprogrammet men kan också laddas ned i sin helhet från Kunskapsbanken på RCC:s webbplats.

Vårdens skyldigheter regleras bland annat i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Den anger att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. God vård definieras enligt Socialstyrelsen som kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik. Vårdprogrammet ger rekommendationer för hur vården ska utföras för att uppfylla dessa kriterier. Dessa rekommendationer bör därför i väsentliga delar följas för att man ska kunna anse att sjukvården lever upp till hälso- och sjukvårdslagen.

Patientlagen (2014:821) anger att vårdgivaren ska erbjuda patienten anpassad information om bl.a. diagnosen, möjliga alternativ för vård, risk för biverkningar och förväntade väntetider samt information om möjligheten att själv välja mellan likvärdiga behandlingar (3 kap 1–2 § patientlagen). Vårdgivaren ska enligt samma lag erbjuda fast vårdkontakt samt information om möjlighet till ny medicinsk bedömning, även inom annan region. Vårdgivaren ska också informera om möjligheten att välja vårdgivare i hela landet inom allmän och specialiserad öppenvård. Enligt det s.k. patientrörlighetsdirektivet ska vårdgivaren också informera om patientens rättighet att inom hela EU/EES välja och få ersättning för sådan vård som motsvarar vad som skulle kunna erbjudas i Sverige. Praktisk information om detta, t.ex. hur och när ersättning betalas ut, finns hos Försäkringskassan. 

Enligt vårdgarantin (2010:349) har vårdgivaren en skyldighet att erbjuda patienter kontakt samt åtgärder inom vissa tider. De standardiserade vårdförlopp som RCC har tagit fram och som regionerna har beslutat att följa anger kortare väntetider som dock inte är en del av vårdgarantin.

I hälso- och sjukvårdslagen anges också att hälso- och sjukvården har särskilda skyldigheter att beakta barn som anhöriga och ge dem information, råd och stöd (5 kap 7 §).

De viktigaste behandlingsrekommendationerna i detta dokument har evidensgraderats. Detta gäller även i de fall där det vetenskapliga underlaget är svagt, men där det icke desto mindre är viktigt att komma med en rekommendation. Ett flertal klassifikationer för evidensgradering används i dag för utvärdering av insatser i vården. Vi har valt att använda SBU:s modifierade version av GRADE-systemet 8971d99e-1ae2-4517-bf61-c9c9ec1116d137352873524.
Läs mer om systemet i SBU:s metodbok.

Styrkan i rekommendationerna graderas i detta system enligt följande: 

• Starkt vetenskapligt underlag (++++). 

Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

• Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++).

Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

• Begränsat vetenskapligt underlag (++). 

Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

• Otillräckligt vetenskapligt underlag (+). 

När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.

Våra rekommendationer bygger främst på kunskaper och erfarenheter från internationella kliniska studier och utfallet av tidigare svenska AML-vårdprogram samt på data från det svenska AML-registret 50fa0dda-c176-48a9-8072-7196e4760a1147352873524aa757723-0df8-42ec-ab5e-d8d594c9280c573528735240f3179f4-8214-4ae9-8261-8c452eb0d58967352873524b0091555-3970-4b0a-a90f-99f5a9a79ca277352873524. Vi har, i synnerhet när det gäller diagnostik och riskgruppering, eftersträvat samstämmighet med de internationella riktlinjer som publicerades 2017 av European Leukemia Net (ELN) aa1572d5-ecb8-458b-a189-5f0ec0dbd70487352873524.

Vissa rekommendationer måste dock ges utan tydligt vetenskapligt underlag då det saknas studier som direkt tar upp frågeställningen. Vi har då utgått från indirekta resultat i publicerade studier och från vår samlade erfarenhet.

Vår kunskap om AML är i många stycken ofullständig och prognosen fortfarande allvarlig a4b15f4e-225f-4799-8329-cf2a9ee12c0897352873524. Vi vill därför starkt poängtera vikten av att AML-patienter, där så är möjligt, erbjuds att delta i kontrollerade kliniska studier där nya behandlingsalternativ utvärderas. Uppdaterad information om pågående AML-studier finns på RCC:s nationella hemsida för pågående studier inom cancerområdet.