Handläggning av några speciella kliniska situationer
CNS-leukemi
CNS-leukemi förekommer i endast i cirka 1 % av alla fall med nyupptäckt AML 127. Incidensen är dock högre i vissa subgrupper (AML M4-M5, vid bifenotypisk akut leukemi, högt LPK) och vid återfall. Symtom eller fynd som tyder på engagemang av kranialnerv eller -nerver, nervrötter eller hjärnparenkym bör bedömas som CNS-leukemi, liksom diffusa neurologiska symtom i kombination med maligna celler i likvor.
Vad gäller behandling av CNS-leukemi finns i litteraturen belägg för god effekt av högdoscytarabin (≥3g/m2) kombinerat med intratekalt metotrexat och/eller cytarabin 128129. Erfarenhet finns även av intratekal trippelbehandling (metotrexat, cytrarabin och precortalon aquosum) såsom vid barn-ALL. Den intratekala behandlingen bör inte ges under själva cytarabinkuren. Vi rekommenderar att behandlingen utformas individuellt och efter diskussion med sjukvårdsregional AML-expertis 130.
Myelosarkom
Myelosarkom bör, även i frånvaro av påvisbart märgengagemang, betraktas som en form av AML och ska därmed även anmälas till AML-registret. Sjukdomen är sällsynt och klinisk presentation, förlopp och prognos är mycket varierande. De vanligaste lokalerna är hud, bröstkörtel, lunga, lever samt mag- och tarmkanalen 44. Misstanken om myelosarkom väcks som regel på basen av symptom från ett drabbat organ, alternativt att man accidentellt upptäcker en lesion i samband med radiologi av annat skäl. FDG-PET/CT förefaller vara den bästa avbildningsmodaliteten för att bedöma förekomst av myelosarkom, möjligen med undantag för myelosarkom i hjärnan, där magnetresonanstomografi sannolikt är ett lämpligare förstahandsval 131132133.
Utredningen av ett påvisat myelosarkom bör, utöver sedvanlig AML-utredning, innefatta histologisk och immunfenotypisk undersökning av biopserad myelosarkom-vävnad. Utredningen bör även kompletteras med molekylärgenetiska analyser där så är möjligt; NGS och FLT3-analys av DNA extraherat från myelomsarkomvävnad rekommenderas. Cytogenetisk analys kan också utföras, förutsatt att provets kvalitet är i enlighet med laboratoriets interna protokoll. Med tanke på de tekniska svårigheter gällande genetiska analyser på biopsiderad vävnad bör man kontakta respektive laboratorium för samordning av provtagning och genetisk analys. Notera att ett normalt resultat inte utesluter närvaro av genetiska avvikelser hos patienten eftersom biopserat material inte alltid är representativt.
Flertalet patienter med isolerat myelosarkom utvecklar så småningom påvisbart märgengagemang. Behandlingen bör därför inledas med en generell AML-cytostatikabehandling och senare i regel kompletteras med lokal strålbehandling 44. Lämplig tidpunkt för eventuell strålbehandling i förhållande till cytostatikabehandling bör bestämmas i samråd med strålkunnig onkolog.
Prognosen vid myelosarkom har tidigare ansetts vara dålig, men med cytostatikabehandling kan minst lika goda resultat uppnås som för AML lokaliserad till benmärgen 134. Preliminära data talar för att allo-hSCT är indicerad, åtminstone hos patienter som utvecklat generaliserad sjukdom och inte har lågriskgenetik 135.
Hyperleukocytos
Rekommendationer
- Leukaferes kan övervägas vid leukostassymtom, men inte enbart för att LPK är mycket högt + 136. Observera dock att vid APL innebär leukaferes risk för aktivering av koagulationssystemet och är därför i princip kontraindicerat 137.
- Induktionsbehandling bör startas snarast möjligt 138. Alternativt kan man tillfälligt ge hydroxyurea (3–4 g/dag) alternativt cytarabin 1 g/dag tills diagnosen är klar och därefter starta själva induktionsbehandlingen.
Mycket högt antal vita blodkroppar (> 100 x 109/L) är en riskfaktor för svåra komplikationer i samband med induktionsbehandling 139. Inte minst har dessa patienter hög risk för intrakraniella blödningar och lungsymtom med ARDS-liknande bild 140. I en studie av 375 patienter fann man att risken för död under induktionsbehandlingen är ökad redan vid en LPK-nivå > 30 x 109/L. De patienter som uppnådde remission hade normal återfallsrisk och överlevnad 136.
Dessa patienter bör övervakas särskilt noga. En högre gräns för profylaktisk trombocyt-transfusion bör tillämpas, liksom en lägre sådan för erytrocyttransfusioner (pga. hyperviskositet). Vid disseminerad intravasal koagulation ges plasma och vid behov fibrinogenkoncentrat. Angående tumörlyssyndrom, se nästa avsnitt 15.4 Tumörlyssyndrom (TLS).
Tumörlyssyndrom (TLS)
Rekommendationer
- Påbörja allopurinol vid fastställd diagnos och ombesörj adekvat hydrering. (++++)
- Bedöm risken för TLS (LPK, LD, Urat, K, Fosfat, Ca, Krea). Om risken är hög, ge 0,20 mg rasburikas/kg som i.v. infusion, se till patienten är väl hydrerad och följ laboratorieparametrar frekvent. Upprepa rasburikas endast om den kliniska utvecklingen kräver det. (+++)
TLS beror på snabbt sönderfall av ett stort antal tumörceller och kan uppstå såväl före start av cytostatikabehandlingen som i induktionsbehandlingens inledningsskede. Vid TLS ses hyperuricemi, hyperfosfatemi och akut njursvikt. Riskfaktorer för utveckling av TLS är främst högproliferativ sjukdom, högt LPK, högt s-urat, dehydrering och njurpåverkan före behandlingsstart. 141
I de flesta fall kan TLS undvikas genom god hydrering före och under induktionsbehandlingen jämte allopurinol som ska påbörjas dagen före cytostatikabehandlingens start 142. Patienter med hög risk för TLS bör få profylax med rasburikas (Fasturec), vilket i de registreringsgrundande studierna getts som daglig intravenös infusion under induktionsbehandlingen med start dagen före cytostatikabehandlingens start 143. En relativt ny studie visar dock att 3 dagars daglig infusion av rasburikas var tillräckligt för att förebygga TLS och det finns även data som stödjer behandling med endast en dos 144145. Rekommendationen från två olika expertgrupper är att ge rasburikas en dag och endast upprepa om det är kliniskt nödvändigt 142146.
AML som debuterar under graviditet
Rekommendationer
- Första trimestern: Graviditeten bör avbrytas; därefter ges cytostatikabehandling enligt vårdprogrammet. (+)
- Andra och tredje trimestern: Graviditeten kan fortgå. Cytostatikabehandling ges enligt vårdprogram och utan behov av dosreduktion. (+)
AML diagnostiseras ibland under pågående graviditet. Detta kan komplicera behandlingen som bör ske i nära samarbete med obstetriker och barnläkare. Däremot är principerna för hur cytostatikabehandlingen kan genomföras relativt enkla, se rekommendationer ovan 147148. Man bör undvika att patienten är neutropen vid förlossning då det ökar risken för både mor och barn.
Vad gäller APL är ATRA kontraindicerat under första trimestern och ATO under hela graviditeten 148149. Idarubicin har större benägenhet att passera placenta jämfört med andra antracykliner såsom daunorubicin.
Midostaurin är kontraindicerat under graviditet. Beträffande övriga läkemedel, exempelvis sådana som ges vid infektioner som är relaterade till AML-behandling, finns uppdaterad information på www.infpreg.se.
I övrigt hänvisar vi till RCC:s vägledningsdokument Cancer under graviditet.