Diagnostik

Se det standardiserade vårdförloppet för AML

För att ställa en AML-diagnos krävs i princip att minst 20 % av de kärnförande cellerna i benmärgsprov eller blodutstryk utgörs av blaster med myeloisk eller monocytär fenotyp. Om det finns en säkerställd t(8;21)(q22;q22) [RUNX1::RUNX1T1], inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) [CBFB::MYH11] eller t(15;17)(q24;q21) [PML::RARA] kan diagnosen AML dock ställas oberoende av blastandel b251981b-7876-4b9c-aa37-388dec08561587353773536.

Utredningen vid misstänkt eller bekräftad AML syftar även till att kategorisera sjukdomen genetiskt, vilket har stor betydelse för prognosbedömning och fortsatt behandling. Det kompletta provtagnings- och utredningsprogrammet nedan bör följas när det gäller patienter för vilka vårdplanen innebär behandling syftande till långvarig remission med eller utan överväganden om allo-hSCT. Kromosomanalys och molekylärgenetiska analyser ger ofta värdefull information vid behandlingsbeslut även hos de äldre patienter där man tvekar mellan remissionssyftande och mer palliativt inriktad behandling b4a22c6e-596d-4838-bb92-9df8727d96d7297353773536.

Det har tillkommit två nya klassifikationssystem under 2022, nämligen 5:e upplagan av WHO:s klassifikation och ICC (International Consensus Classification) som är överlappande, men tyvärr inte helt överensstämmande. Diagnostiska gränsen för AML har t.ex. minskat till minst 10 % blaster vid återkommande genetiska förändringar (ICC) eller definieras enbart av vissa genetiska förändringar (t ex NPM1 mutation) i WHO-klassifikationen. I PAD-utlåtande (eller motsvarande) har man nationellt kommit överens om att tills vidare använda den gamla WHO 2017 för klassificering. I de fall där klassifikation enligt WHO 2017 skiljer sig från WHO 2022 eller ICC 2022 bör även diagnos enligt dessa klassifikationssystem anges för SNOMED kodning. Riskbedömning är oberoende av klassificering och vi har beslutat att risk-stratifiera enligt ELN 2022 (där diagnoserna förvisso baseras på ICC 2022). ELN följer en hierarkisk sekventiell modell med praktiska konsekvenser för risk-stratifiering och behandling som sätter standard för inkludering av patienter i framtida studier b251981b-7876-4b9c-aa37-388dec08561587353773536. Se även bilaga 3 Klassifikation av AML enligt WHO 2022 och bilaga 4 Klassifikation av AML enligt ICC 2022.

Försäkra dig om att benmärgsutstryk och snittpreparat är av god kvalitet, se Bilaga 2 Provtagningsanvisning för benmärg och blod. Anvisningarna finns även på Svensk Förening för Patologis hemsida. Det kan behövas flera separata aspirationer för att få tillräckligt med bra material. Vid prov för MRD-analys bör den första portionen av aspiratet användas till flödescytometrisk analys för att undvika störande blodtillblandning. Provtagningsanvisningar och logistiska rutiner bör vara lokala eftersom det inom och mellan sjukvårdsregionerna varierar vilket laboratorium som gör vad.

Tabell 2. Benmärgsprov – rekommenderade analyser

Vid dåligt utbyte av benmärg, s.k. ”dry tap”, och samtidig blastförekomst i blod, kan immunfenotypning och genetiska analyser utföras på blodprov (se avsnitt 7.4 Blodprov – rekommenderade analyser). I annat fall kan såväl immunfenotypning som kromosomanalys och molekylärgenetiska undersökningar göras på celler från en mosad biopsi (Bilaga 2 Provtagningsanvisning för benmärg och blod).

Tabell 3. Blodprover – rekommenderade analyser

Påvisandet av enskilda mutationer, kombinationer av mutationer och deras andel av cellpopulationen har stor betydelse för prognosbedömning vid AML bea793e4-7bdc-4597-aa91-f76a0c44e533187354073536. Den nya generationens sekvenseringsteknik (NGS) gör det möjligt att undersöka förekomsten av mutationer i ett flertal gener med genpaneler där ett stort antal gener undersöks, i samtliga kodande gener (whole exome sequencing, WES) eller i hela genomet (whole genome sequencing, WGS), se figur i Bilaga 5 Genetiska avvikelser vid AML b251981b-7876-4b9c-aa37-388dec08561587354073536. Idag använder de flesta laboratorierna i Sverige den myeloida genpanel som utvecklats av Genomic Medicine Sweden och som innehåller omkring 200 gener associerat med myeloider neoplasier. Genpanelen innehåller även ett flertal gener som kan vara förändrade vid ärftliga former, varför analys av ärtliga varianter i dessa gener kan utföras men viktig att veta att inte alla gener associerad med ärftlighet är inkluderat i GMS Twist myeloid panelen. Om man misstänker ärftlig predisposition kan laboratoriet tillfrågas om att särskilt undersöka förekomsten av en viss genvariant (se Bilaga 7 Hereditära myeloiska maligniteter).

Förutom att ange vilka varianter som påträffas vid en genpanelanalys anger laboratoriet i sitt svar vanligen även VAF-värdet (variantallelfrekvensen). VAF-värdet beskriver i hur stor andel av läsningarna vid sekvensering som man finner en variant. Medfödda varianter finns i regel i 100 % av cellerna, vilket resulterar i en VAF motsvarande 50 % när varianten är heterozygot och 100 % när varianten är homozygot. Somatiska varianter är förvärvade och deras VAF avspeglar tumörhalten i provet, så den är därför oftast under 50 %. Enligt internationella riktlinjer används vanligen ett VAF-värde överstigande 5–10 % som en gräns för att med säkerhet rapportera fyndet. GMS myeloiska genpanel har dock en känslighet under 5 %, vilket möjliggör påvisande av mindre kloner. Denna gräns är vald eftersom NGS-tekniken kan ge falskt positiva värden p.g.a. sekvenseringsfel och eftersom vissa varianter med låga VAF-värden kan ses hos friska individer eller hos personer med ”clonal hematopoiesis of indeterminate potential” (CHIP) och ”clonal cytopenia of undetermined significance” (CCUS) 65c2cd4f-31bd-4228-ac32-882ea6f522a4317354073536. VAF-värdet kan dock inte ensamt avgöra om en variant är medfödd eller förvärvad. VAF-värdet för enskilda varianter (t.ex. FLT3-ITD) kan också vara missvisande eftersom tekniska svårigheter kan göra det svårt att korrekt ange värdet.

Vid tolkning av NGS-analys som är utförd på tumörcellsprov måste laboratoriet ta hänsyn till att en patogen variant kan vara medfödd a9cc93ee-d421-42de-aa17-5086b4130eac327354173536. Detta är särskilt viktigt i de fall där det finns misstanke om ärftlig predisposition (se avsnitt 5.1 Handläggning vid misstanke på ärftlig predisposition). Om man misstänker en ärftlig variant bör man analysera konstitutionellt DNA genom prov från hud (hudbiopsi kan tas i samband med benmärgsbiopsi) med efterföljande fibroblastodling alternativt CD3-selekterade T-celler från blod. Om varianten inte påvisas i CD3-selekterade celler så kan man utesluta att varianten är medfödd. Om varianten påvisas i CD3-selekterade T-celler bör man komplettera med analys av DNA extraherat från fibroblaster. Munslemhinnan (”buccal swab”) rekommenderas inte med tanke på att risken för kontamination av leukemiceller är hög. Provtagningsinstruktioner finns tillgängliga vid de laboratorier som utför klinisk genetisk diagnostik – samråd gärna med aktuellt laboratorium!

Vid diagnos och inför behandlingsbeslut bör man värdera samsjuklighet (komorbiditet) inklusive eventuellt nedsatta organfunktioner och funktionsstatus enligt ECOG/WHO (Bilaga 1 Funktionsstatus enligt WHO). Detta ska dokumenteras i såväl journalen som AML-registret (se även avsnitt 9.3 Andra leukemirelaterade prognosfaktorer).

Vid ett cancerbesked är ofta de psykologiska och sociala konsekvenserna lika stora som de fysiska. Vilken typ av psykosocialt stöd som behöver ges ska värderas och bedömas individuellt av det behandlande teamet. Läkare och sjuksköterska eller kontaktsjuksköterska ska kunna ge basalt psykosocialt stöd. Insatser utöver detta kan behöva ges av en kurator. Alla patienter bör få information om vad kuratorn kan hjälpa till med och hur de kan kontakta kuratorn. Även närstående kan hamna i en krissituation och behöva stödsamtal tillsammans med patienten eller enskilt. Att stödja de närstående innebär att indirekt stödja patienten. Mer information finns i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering. Informera gärna om Blodcancerförbundet och dess lokalförening som ofta kan erbjuda en stödperson både för patienten och för de närstående.