Diagnostik

För att ställa AML-diagnos krävs i princip att minst 20 % av de kärnförande cellerna i benmärgsprov eller blodutstryk utgörs av blaster med myeloisk eller monocytär fenotyp. Om det finns en säkerställd t(8;21)(q22;q22) [RUNX1::RUNX1T1], inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) [CBFB::MYH11] eller t(15;17)(q24;q21) [PML::RARA] kan diagnosen AML dock ställas oberoende av blastandel aa1572d5-ecb8-458b-a189-5f0ec0dbd70487353773536.

Utredningen vid misstänkt eller bekräftad AML syftar även till att kategorisera sjukdomen genetiskt, vilket har stor betydelse för prognosbedömning och fortsatt behandling. Det kompletta provtagnings- och utredningsprogrammet nedan bör följas när det gäller patienter för vilka vårdplanen innebär behandling syftande till långvarig remission med eller utan överväganden om allo-hSCT. Kromosomanalys och molekylärgenetiska analyser ger ofta värdefull information vid behandlingsbeslut även hos de äldre patienter där man tvekar mellan remissionssyftande och mer palliativt inriktad behandling a31d1d3e-03ab-4a09-adf1-77f9855fcaf5287353773536.

Försäkra dig om att benmärgsutstryk och snittpreparat är av god kvalitet, se Bilaga II Provtagningsanvisning för benmärg och blod. Anvisningarna finns även på Svensk Förening för Patologis hemsida. Det kan behövas flera separata aspirationer för att få tillräckligt med bra material. Vid prov för MRD-analys bör den första portionen av aspiratet användas till flödescytometrisk analys för att undvika störande blodtillblandning. Provtagningsanvisningar och logistiska rutiner bör vara lokala eftersom det inom och mellan regionerna varie­rar vilket laboratorium som gör vad.

Vid dåligt utbyte av benmärg, s.k. ”dry tap”, och samtidig blastförekomst i blod, kan immunfenotypning och genetiska analyser utföras på blodprov (se avsnitt 7.3 Blodprov – rekommenderade analyser). I annat fall görs såväl immunfenotypning som kromosomanalys och mole­kylärgenetiska undersökningar på celler från en mosad biopsi (Bilaga II Provtagningsanvisning för benmärg och blod).

Påvisandet av enskilda mutationer, kombinationer av mutationer och deras andel av cellpopulationen har stor betydelse för prognosbedömning vid AML 3dc999f9-c3da-4bbc-8323-444e5a5f9f48177354073536. Den nya generationens sekvenseringsteknik (NGS), gör det möjligt att undersöka förekomsten av mutationer i ett flertal gener med genpaneler där ett stort antal gener undersöks, i samtliga kodande gener (whole exome sequencing, WES) eller i hela genomet (whole genome sequencing, WGS), se figur i bilaga IV Genetiska avvikelser vid AML aa1572d5-ecb8-458b-a189-5f0ec0dbd70487354073536. I dag är praxis vid de flesta svenska kliniskt genetiska laboratorier att använda en genpanel som består av 50–200 olika gener, men i takt med att kunskapsläget om den kliniska betydelsen av olika varianter utvecklas kommer innehållet i genpanelerna att förändras. Om man misstänker ärftlig predisposition kan laboratoriet tillfrågas om att särskilt undersöka förekomsten av en viss genvariant (se bilaga VI Hereditära myeloiska maligniteter).

Förutom att ange vilka varianter som påträffas vid en genpanelanalys anger laboratoriet i sitt svar vanligen även VAF-värdet (variantallelfrekvensen). VAF-värdet beskriver i hur stor andel av läsningarna vid sekvensering som man finner en variant. Medfödda varianter finns i regel i 100 % av cellerna, vilket resulterar i en VAF motsvarande 50 % när varianten finns i heterozygot variant och 100 % när varianten finns i homozygot variant. Somatiska varianter är förvärvade och deras allelfrekvens avspeglar tumörhalten i provet, så den är därför oftast under 50 %. Enligt internationella riktlinjer används vanligen ett VAF-värde motsvarande 5–10 % som en gräns för att med säkerhet rapportera fyndet. Denna gräns är vald eftersom NGS-tekniken kan ge falskt positiva värden p.g.a. sekvenseringsfel, och för att vissa varianter med låga VAF-värden kan ses hos friska individer eller hos personer med ”clonal hematopoiesis of indeterminate potential” (CHIP) och ”clonal cytopenia of undetermined significance” (CCUS) [30]. VAF-värdet kan dock inte ensamt avgöra om en variant är medfödd eller förvärvad. VAF-värdet för enskilda varianter (t.ex. FLT3-ITD) kan också vara missvisande eftersom tekniska svårigheter kan göra det svårt att korrekt ange värdet.

Vid tolkning av NGS-analys som är utförd på tumörcellsprov måste laboratoriet ta hänsyn till att en patogen variant kan vara medfödd 5e2b078e-bdd2-412d-899f-78f415e515ca317354173536. Detta är särskilt viktigt i de fall där det finns misstanke om ärftlig predisposition (se avsnitt 5.1 Handläggning vid misstanke om ärftlig predisposition). Om man misstänker en ärftlig variant bör man analysera konstitutionellt DNA genom prov från hud (hudbiopsi kan tas i samband med benmärgsbiopsi) med efterföljande fibroblastodling alternativt CD3-selekterade T-celler från blod. Om varianten inte påvisas i CD3-selekterade celler så kan man utesluta att varianten är medfödd. Om varianten påvisas i CD3-selekterade T-celler bör man komplettera med analys av DNA extraherat från fibroblaster. Munslemhinnan (”buccal swab”) rekommenderas inte med tanke på att risken för kontamination av leukemiceller är hög. Provtagningsinstruktioner finns tillgängliga vid de laboratorier som utför klinisk genetisk diagnostik – samråd gärna med aktuellt laboratorium!

Vid diagnos och inför behandlingsbeslut bör man värdera samsjuklighet (komorbiditet) inklusive eventuellt nedsatta organfunktioner, och funktionsstatus enligt ECOG/WHO (Bilaga I Funktionsstatus enligt WHO). Detta ska dokumenteras i såväl journalen som AML-registret (se även 9.3 Andra leukemirelaterade prognosfaktorer).