Till sidinnehåll

Diagnostik

7.1

Översikt

För att ställa AML-diagnos krävs i princip att minst 20 % av de kärnförande cellerna i benmärgsprov eller blodutstryk utgörs av blaster med myeloisk eller monocytär fenotyp. Om det finns en säkerställd t(8;21)(q22;q22) [RUNX1::RUNX1T1], inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) [CBFB::MYH11] eller t(15;17)(q24;q21) [PML::RARA] kan diagnosen AML dock ställas oberoende av blastandel 8.

Utredningen vid misstänkt eller bekräftad AML syftar även till att kategorisera sjukdomen genetiskt, vilket har stor betydelse för prognosbedömning och fortsatt behandling. Det kompletta provtagnings- och utredningsprogrammet nedan bör följas när det gäller patienter för vilka vårdplanen innebär behandling syftande till långvarig remission med eller utan överväganden om allo-hSCT. Kromosomanalys och molekylärgenetiska analyser ger ofta värdefull information vid behandlingsbeslut även hos de äldre patienter där man tvekar mellan remissionssyftande och mer palliativt inriktad behandling 28.

7.2

Benmärgsprov – rekommenderade analyser

Rekommendationer

  • Om utbytet vid aspirationen verkar vara otillräckligt rekommenderas biopsi. Biopsi bör även göras vid misstanke om megakaryoblastleukemi eller AML sekundärt till MPN. 
  • Vid diagnos bör man göra både cytogenetisk analys (kromosomanalys) och NGS-baserad myeloisk genpanelanalys på alla patienter, förutom när palliativ behandling planeras. 
  • I det fall klinisk eller morfologisk bild ger anledning att misstänka APL bör benmärgsaspirat skickas för akut diagnostik (FISH och/eller RT-PCR) avseende förekomst av fusionsgenen PML::RARA.
  • Hos patienter där remissionsinducerande behandling planeras bör man vid diagnos skicka benmärgsaspirat för snabbdiagnostik (inom 48 timmar), FISH eller RT-PCR, avseende CBF-AML, dvs. RUNX1::RUNX1T1 och CBFB::MYH11, i syfte att identifiera de patienter där gemtuzumab ozagamicin är indicerat.
  • Vid återfall beror valet av undersökningar på ursprunglig genetisk avvikelse och aktuell behandlingsambition, och det bör bedömas individuellt.  

Försäkra dig om att benmärgsutstryk och snittpreparat är av god kvalitet, se Bilaga II Provtagningsanvisning för benmärg och blod. Anvisningarna finns även på Svensk Förening för Patologis hemsida. Det kan behövas flera separata aspirationer för att få tillräckligt med bra material. Vid prov för MRD-analys bör den första portionen av aspiratet användas till flödescytometrisk analys för att undvika störande blodtillblandning. Provtagningsanvisningar och logistiska rutiner bör vara lokala eftersom det inom och mellan regionerna varie­rar vilket laboratorium som gör vad.

Analystyp

Syfte och genomförande

Mikroskopi 

MGG-färgning och ev. cytokemiska färgningar. För detaljer, se KVAST-gruppens rekommendationer (se bilaga II Provtagningsanvisning för benmärg och blod eller www.svfp.se).

Immunfenotypning

Bör göras för att säkerställa och precisera AML-diagnosen och är nödvändig för att skapa en profil som kan användas för MRD-analys för behandlingsrespons. Det sistnämnda kräver analys med MRD-panel redan vid diagnos, vilket kan utföras på laboratorier som gör MRD-analys med 8–10-färgsflödescytometri (se avsnitt 10.2 MRD analyserad med molekylärgenetisk metod). För detaljer, inklusive panel för flödescytometri vid AML, se anvisningar från KVAST (www.svfp.se) och ELN 29.

Cytogenetisk analys (kromosomanalys) 

Numeriska och strukturella kromosomavvikelser bör bestämmas i minst 20 celler i metafas, och så många som möjligt av dessa ska karyotyperas. Analyssvar bör fås inom 10 dagar. Vid otillräcklig metafaskvalitet kan komplettering med FISH eller riktad molekylärgenetisk analys behöva utföras (se nedan).

FISH 

FISH för t(15;17)(q24;q21) och RT-PCR för PML::RARA bör utföras akut vid misstanke om APL. Enbart RT-PCR-analys räcker förutsatt att laboratoriet kan göra denna undersökning akut. Enbart FISH kan i enstaka fall ge ett falskt negativt resultat. 

FISH-analys för CBFB-MYH11, RUNX1-RUNX1T1 och KMT2A-rearrangemang (tidigare MLL-rearrangemang) har kliniskt värde. Förstnämnda två analyser identifierar de två subgrupper av AML som bör få GO i tillägg till kombinationskemoterapi. Även i andra fall av AML kan FISH vara av värde för att påvisa eller närmare karaktärisera avvikelser av prognostisk betydelse, speciellt om kromosomanalysen är av låg kvalitet.

Molekylärgenetik

Vid diagnos utförs NGS-analys av gener som återkommande är muterade vid AML och andra myeloiska maligniteter, s.k. genpanelanalys. Analyssvar bör fås inom 21 kalenderdagar. Vid behov av snabbt analyssvar kan NGS-analysen behöva kompletteras med riktade molekylärgenetiska analyser enligt nedan.

Vid APL-misstanke utförs alltid RT-PCR för PML::RARA med kartläggning av brottpunkter i syfte att senare kunna följa MRD.

Svar på om det finns en FLT3-mutation eller inte, inklusive allelisk ratio (AR), bör vara tillgängligt inom 5 dagar i de fall man har avsikt att behandla med FLT3-hämmare. Kännedom om FLT3-mutation/wild type allelisk ratio har ett prognostiskt värde hos AML-patienter som är FLT3-ITD-muterade.

För att möjliggöra en molekylär MRD-analys är det viktigt att det finns prov som medger detta. Analys av det diagnostiska provet kan göras i efterhand, förutsatt att prov för DNA- och RNA-analys har tagits och provmaterial sparats.

Biobank

 

Vitalfrysning av leukemiceller till lokal eller regional biobank rekommenderas mycket starkt. Se lokala/regionala provtagningsanvisningar.

Vid dåligt utbyte av benmärg, s.k. ”dry tap”, och samtidig blastförekomst i blod, kan immunfenotypning och genetiska analyser utföras på blodprov (se avsnitt 7.3 Blodprov – rekommenderade analyser). I annat fall görs såväl immunfenotypning som kromosomanalys och mole­kylärgenetiska undersökningar på celler från en mosad biopsi (Bilaga II Provtagningsanvisning för benmärg och blod).

7.3

Blodprov – rekommenderade analyser

Analystyp

Syfte och genomförande

Leukemiceller

I de fall man fått otillräckligt utbyte vid benmärgsaspiration rekommenderar vi, förutsatt blastförekomst i blod, att man på perifert blod gör analyser enligt stycket ovan (7.2)

Hematologi

Blodutstryk för MGG-färgning och mikroskopi (skickas med benmärgsprovet). Hb, LPK, TPK och B-celler.

Kem-lab

Leverstatus, LD, albumin, kreatinin, Na, K, Ca, fosfat, urat, glukos, CRP, PK/INR, APTT, fibrinogen och D-dimer.

Serologi

Serologi för CMV, HSV/VZV, hepatit B, hepatit C samt HIV.

Blodcentral    

Blodgruppering. 

HLA-typning

I de fall allo-hSCT kan bli aktuell rekommenderas HLA-typning av patienten vid diagnos. Typning av syskon, utvidgad familjeutredning och sökning av obesläktad givare bör i regel initieras direkt efter det att den första behandlingskuren utvärderats men bör föregås av kontakt med ett hSCT-centrum.

7.4

Next-generation sequencing (NGS)

Påvisandet av enskilda mutationer, kombinationer av mutationer och deras andel av cellpopulationen har stor betydelse för prognosbedömning vid AML 17. Den nya generationens sekvenseringsteknik (NGS), gör det möjligt att undersöka förekomsten av mutationer i ett flertal gener med genpaneler där ett stort antal gener undersöks, i samtliga kodande gener (whole exome sequencing, WES) eller i hela genomet (whole genome sequencing, WGS), se figur i bilaga IV Genetiska avvikelser vid AML 8. I dag är praxis vid de flesta svenska kliniskt genetiska laboratorier att använda en genpanel som består av 50–200 olika gener, men i takt med att kunskapsläget om den kliniska betydelsen av olika varianter utvecklas kommer innehållet i genpanelerna att förändras. Om man misstänker ärftlig predisposition kan laboratoriet tillfrågas om att särskilt undersöka förekomsten av en viss genvariant (se bilaga VI Hereditära myeloiska maligniteter).

Förutom att ange vilka varianter som påträffas vid en genpanelanalys anger laboratoriet i sitt svar vanligen även VAF-värdet (variantallelfrekvensen). VAF-värdet beskriver i hur stor andel av läsningarna vid sekvensering som man finner en variant. Medfödda varianter finns i regel i 100 % av cellerna, vilket resulterar i en VAF motsvarande 50 % när varianten finns i heterozygot variant och 100 % när varianten finns i homozygot variant. Somatiska varianter är förvärvade och deras allelfrekvens avspeglar tumörhalten i provet, så den är därför oftast under 50 %. Enligt internationella riktlinjer används vanligen ett VAF-värde motsvarande 5–10 % som en gräns för att med säkerhet rapportera fyndet. Denna gräns är vald eftersom NGS-tekniken kan ge falskt positiva värden p.g.a. sekvenseringsfel, och för att vissa varianter med låga VAF-värden kan ses hos friska individer eller hos personer med ”clonal hematopoiesis of indeterminate potential” (CHIP) och ”clonal cytopenia of undetermined significance” (CCUS) [30]. VAF-värdet kan dock inte ensamt avgöra om en variant är medfödd eller förvärvad. VAF-värdet för enskilda varianter (t.ex. FLT3-ITD) kan också vara missvisande eftersom tekniska svårigheter kan göra det svårt att korrekt ange värdet.

7.5

Konstitutionellt DNA

Rekommendation

  • Varje laboratorium bör ha en policy för hur man testar om en patogen variant är medfödd eller somatisk. Analys av konstitutionellt DNA ska utföras först efter patientens medgivande (informerat samtycke) och begäran från behandlande läkare.

Vid tolkning av NGS-analys som är utförd på tumörcellsprov måste laboratoriet ta hänsyn till att en patogen variant kan vara medfödd 31. Detta är särskilt viktigt i de fall där det finns misstanke om ärftlig predisposition (se avsnitt 5.1 Handläggning vid misstanke om ärftlig predisposition). Om man misstänker en ärftlig variant bör man analysera konstitutionellt DNA genom prov från hud (hudbiopsi kan tas i samband med benmärgsbiopsi) med efterföljande fibroblastodling alternativt CD3-selekterade T-celler från blod. Om varianten inte påvisas i CD3-selekterade celler så kan man utesluta att varianten är medfödd. Om varianten påvisas i CD3-selekterade T-celler bör man komplettera med analys av DNA extraherat från fibroblaster. Munslemhinnan (”buccal swab”) rekommenderas inte med tanke på att risken för kontamination av leukemiceller är hög. Provtagningsinstruktioner finns tillgängliga vid de laboratorier som utför klinisk genetisk diagnostik – samråd gärna med aktuellt laboratorium!

7.6

Övrig utredning

7.6.1

Lumbalpunktion

Lumbalpunktion ingår inte som rutinundersökning men bör utföras vid klinisk misstanke om CNS-leukemi (leukemi i centrala nervsystemet). Vid trombocytopeni bör patienten trombocyttransfunderas före ingreppet så att TPK ligger över 50 x 109/L. Om patienten har en koagulationsrubbning bör detta tas hänsyn till. Likvorprovet ska skickas för cellräkning, cytologi och immunfenotypning eftersom enbart immunfenotypning kan ge svårvärderade resultat. Vid ingreppet bör man ge metotrexat 10 mg/m2 (max 15 mg) intratekalt.

7.6.2

Radiologi

Lungröntgen bör utföras. Hos patienter utan lungsymtom kan lungröntgen vänta till efter inläggning av en central infart.

7.6.3

Tandläkarbedömning

Tandläkarbedömningen bör utföras tidigt, om möjligt före behandlingsstarten. Tand­ingrepp i nära anslutning till induktionsbehandlingen leder till en mycket stor infektionsrisk och man bör därför vänta med detta till den första neutropenifasen är över. Det är viktigt med dialog mellan tandläkare och hematolog om vad som behöver åtgärdas och när detta ska ske.

7.7

Värdera funktionsstatus och samsjuklighet

Vid diagnos och inför behandlingsbeslut bör man värdera samsjuklighet (komorbiditet) inklusive eventuellt nedsatta organfunktioner, och funktionsstatus enligt ECOG/WHO (Bilaga I Funktionsstatus enligt WHO). Detta ska dokumenteras i såväl journalen som AML-registret (se även 9.3 Andra leukemirelaterade prognosfaktorer).

7.8

Ta ställning till om inklusion i studie är möjlig

Rekommendation

  • Före beslut om initial behandling: Kontakta gärna ansvarig för respektive studie alter­nativt din regionrepresentant i Svenska AML-gruppen för att diskutera om patienten kan ingå i en behandlingsstudie! Här finns förteckning över aktuella studier.
7.9

Diagnosbesked

7.9.1

Information om diagnos

Vid konstaterad AML ska läkaren ge patienten information om sjukdomen, förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv för behandlingen. Vid diagnosbeskedet bör om möjligt även en närstående och kontaktsjuksköterska närvara. Läkaren eller kontaktsjuksköterskan bör följa upp patienten efter diagnossamtalet för att se om patienten behöver ytterligare information eller stöd.

Detta är några viktiga punkter för informationssamtalet eller -samtalen: 

  • Komplettera med skriftlig information.
  • Diskutera gärna ungefärlig total sjukskrivningstid vid något av de första patientsamtalen.
  • Informera även om psykologiska bieffekter, emotionella reaktioner och stresshantering.

Vid ett cancerbesked är ofta de psykologiska och sociala konsekvenserna lika stora som de fysiska. Vilken typ av psykosocialt stöd som behöver ges ska värderas och bedömas individuellt av det behandlande teamet. Läkare och sjuksköterska eller kontaktsjuksköterska ska kunna ge basalt psykosocialt stöd. Insatser utöver detta kan behöva ges av en kurator. Alla patienter bör få information om vad kuratorn kan hjälpa till med och hur de kan kontakta kuratorn. Även närstående kan hamna i en krissituation och behöva stödsamtal tillsammans med patienten eller enskilt. Att stödja de närstående innebär att indirekt stödja patienten. Mer information finns i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering. Informera gärna om Blodcancerförbundet och dess lokalförening som ofta kan erbjuda en stödperson både för patienten och för de närstående. 

7.9.2

Barn som närstående

Barn och ungdomar som är närstående till patienter med allvarlig sjukdom ska erbjudas stöd och information från sjukvården. Barns delaktighet och kunskap under sjukdomstiden är viktig, och sjukvården ska erbjuda och ordna informationssamtal och besök på den berörda vårdavdelningen eller mottagningen. Vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna bör erbjudas och rekommenderas samtal med kuratorn, som efter en individuell bedömning förmedlar kontakt med skola, socialtjänst m.m. Barn som anhöriga har en särställning då hälso- och sjukvården har skyldighet att ge dem information, råd och stöd, enligt hälso- och sjukvårdslagen (5 kap 7 §).

7.9.3

Existensiella frågor

Att få en cancerdiagnos väcker för de allra flesta många existentiella frågor. Det är viktigt att det finns utrymme att prata om dessa. Det är också viktigt att denna dialog i samråd med patienten dokumenteras i patientjournalen, så att det i ett senare skede är enkelt att se eventuella önskemål från henne eller honom. Förutom teamet kan patienten också kontakta sjukhuskyrkan eller företrädare för andra samfund. Sjukhuskyrkan kan vid behov etablera kontakt med företrädare för andra samfund och religioner än Svenska kyrkan. Utanför sjukhuset kan patienten få stöd av patientföreningar (Blodcancerförbundet har stödverksamhet) och andra ideella organisationer.