Understödjande vård
Översikt
Intensiv cytostatikabehandling vid AML är förenad med en lång period med grav neutropeni (absolut neutrofiltal, ANC <0,5 x 109/L) då merparten (cirka 90 %) av patienterna får feber, varav cirka 30 % odlingsverifierad sepsis 189. Cirka 10 % av patienterna (4–20 % beroende på bl.a. åldersgrupp) avlider inom 30 dagar från induktionsbehandlingens start p.g.a. komplikationer som är relaterade till cytostatikainducerad aplasi (oftast infektion) eller p.g.a. refraktär leukemi, se Figur 5 i Kapitel 9 Riskgrupper och indikationer för allo-hSCT i CR1 4.
Hörnstenar i den understödjande vården är god omvårdnad med strikta hygienrutiner, noggrann munvård, antiemetisk profylax, adekvat peroral nutrition, välfungerande central infart, optimalt omhändertagande vid neutropen feber, transfusioner med blodkomponenter och infektionsprofylax. Förbättrade behandlingsresultat under de senaste decennierna beror åtminstone delvis på förbättrad understödjande vård.
Blodprodukter
Rekommendationer
- Trombocyttransfusion bör ges profylaktiskt vid TPK < 10 x 109/L (OBS! högre vid risksituationer (APL, hyperleukocytos (se avsnitt 15.3) samt vid blödning). (++++)
- Erytrocyttransfusion bör ges enligt sedvanliga rutiner, men med försiktighet vid uttalat leukocytos. (+++)
- Alla blodprodukter ska vara leukocytfiltrerade. (++++)
- Bestrålade produkter behöver endast ges om patienten fått behandling med uttalat immunsuppressiva cytostatika (t.ex. fludarabin) samt i samband med och efter hSCT. (++)
Användning av filtrerade (leukocytreducerade) blodprodukter innebär lägre risk för feberreaktioner, HLA-immunisering och CMV-överföring och är rutin vid svenska sjukhus 190.
Användning av bestrålade blodprodukter (för att inaktivera kvarvarande lymfocyter) rekommenderas tiden närmast före och minst ett år efter allo-hSCT 191. Vid kronisk GvHD med immunsuppression ges alltid bestrålade blodprodukter. Även patienter som behandlas med fludarabin bör genomgående få bestrålade blodprodukter.
Trombocyttransfusion ges vid blödning samt profylaktiskt om TPK < 10 x 109/L 192. Nyligen har den s.k. TOPPS-studien påvisat en fördel med profylaktisk trombocyttransfusion vid AML enligt ovan jämfört med enbart terapeutiska transfusioner 193. Triggernivån för profylaktisk trombocyttransfusion bör vara högre vid feber, blödningstecken, koagulationsstörning och extrem hyperleukocytos samt vid APL 194. Vid misstanke om immunisering bör en ny mätning av TPK göras cirka 1 timme efter transfusion. Vid utebliven TPK-stegring bör man initiera en utredning med avseende på eventuell immunisering, vilken kan medföra ett behov av att ge patienten HLA-matchade trombocyter.
Erytrocyttransfusioner ges enligt lokala rutiner. Vid uttalad leukocytos finns risk för ökad hyperviskositet (genom ökad hematokrit), varför erytrocyttransfusioner i dessa fall ges först efter en noggrann riskbedömning 195.
Granulocyttransfusion har framför allt använts vid allvarlig neutropen infektion med en identifierad organism som inte svarar på adekvat behandling och där de neutrofila granulocyterna förväntas stiga inom rimlig tid 196. Granulocyterna ska alltid bestrålas. Det vetenskapliga underlaget för granulocyttransfusioner är dock svagt och värdet omdiskuterat 197.
En svensk expertgrupp bestående av såväl tranfusionsmedicinare som hematologer har utarbetat ett nationellt konsensusdokument gällande användning av granulocyttransfusioner 198. Gruppens slutsats är att det saknas studier för att med säkerhet avgöra om granulocyttransfusioner påverkar patientöverlevnaden. Man tillägger att klinisk erfarenhet och ett flertal fallstudier talar för att granulocyttransfusioner kan vara livräddande hos enstaka patienter med uttalad neutropeni och allvarlig infektion som är resistent mot antibiotika och antimykotika.
Infektionsprofylax
Rekommendationer
- Profylax med ciprofloxacin bör ges under neutropenifasen (ANC < 0,5 x 109/L) efter induktions- och konsolideringsbehandling. (++++)
- Aciklovir 400 mg x 2–3 bör ges under neutropenifasen efter induktions- och konsolideringsbehandling som profylax mot herpes simplex-virus (HSV). (++)
- Posakonazol 300 mg x 1 bör ges under perioderna med cytostatikainducerad neutropeni. (++++ vid induktionsbehandling, + i penifas relaterad till konsolideringskur)
- Om posakonazol inte kan ges enligt ovan rekommenderas flukonazol 50‑100 mg x 1 (++)
Infektioner under neutropen fas är mycket vanliga vid behandling av AML. Feber under neutropenifasen bör, efter odlingar, snabbt föranleda insättande av bredspektrumantibiotika. Infektionsbehandlingen bör ske i nära samarbete med infektionsläkare och mikrobiolog enligt lokala rutiner. Genom profylax kan infektionsinsjuknande till viss del förhindras eller åtminstone fördröjas.
Antibakteriell profylax
Primärprofylax med antibiotika i form av kinoloner bör ges till patienter med AML med grav neutropeni (ANC < 0,5 x 109/L) efter intensiv cytostatikabehandling. Sådan kinolonprofylax minskar risken för död i samband med behandling av akut leukemi 199. Indikationen stärks om patienten skrivs ut till hemmet efter induktions- eller konsolideringsbehandling 200. Riskerna för att utveckla kinolonresistens och clostridium difficileenterit måste dock beaktas och kräver att vårdenheten har en kontinuerlig mikrobiologisk övervakning. Av samma skäl är det mycket viktigt med noggranna lokala riktlinjer för att förhindra indikationsglidning och överanvändning av kinoloner.
Antiviral profylax
Aciklovir förhindrar reaktivering av HSV och minskar risken för bakteriella infektioner, troligen genom att motverka HSV-relaterade slemhinnelesioner 201. HSV-profylax med aciklovir eller motsvarande bör därför ges i samband med induktions- och konsolideringsbehandlingen.
Svampprofylax
Svampprofylax med posakonazol minskar risken för invasiv svampinfektion, inkluderande aspergillos, och minskar mortaliteten i samband med induktionsbehandling av AML 202203. Det är sannolikt att posakonazolprofylax minskar behovet av empirisk svampbehandling under den neutropena fasen 204.
Posakonazolprofylax rekommenderas under penifas till alla patienter som får behandling med intensiv kemoterapi. Behandlingen ska pausas i god tid innan nästa cytostatikabehandling påbörjas och ska startas tidigast 24 timmar efter avslut av antracyklinbehandling.
Flukonazol har ingen effekt mot aspergillos. I de fall posakonazol inte kan ges är vår rekommendation att ge svampprofylax med flukonazol i dosen 50–400 mg i syfte att minska lokala besvär för patienten i form av slemhinnekolonisering med candida. 205. Flukonazol i dosen 400 mg/dag har i några äldre studier på patienter som genomgår hSCT eller induktionsbehandling för akut leukemi visats förebygga även invasiv candidainfektion 206207.
Vid användning av azolpreparat, speciellt posakonazol och vorikonazol, bör man ge akt på läkemedelsinteraktioner. Samtidig behandling med posakonazol eller vorikonazol och cytostatika, i synnerhet antracyklinpreparat, ska undvikas och azoler bör sättas in tidigast 24 timmar efter avslutad behandling. Noterbart är att posakonazol har lång wash-out-tid.
Vid behandling med posakonazol parallellt med midostaurin ökar koncentrationen av midostaurin vilket kan öka risken för biverkningar. Det är dock inte kontraindicerat att använda preparaten samtidigt. De allvarligaste biverkningarna har varit lungrelaterade men även QTc-tiden kan påverkas 208.
Angående interaktioner mellan azolpreparat och venetoklax – se Bilaga 6 AML-specifik behandling – de viktigaste läkemedlen, Venetoklax.
Primärprofylax mot Pneumocystis jiroveci är som regel inte nödvändig i samband med AML-behandling förutom efter hSCT.
Tillväxtfaktorer
Rekommendation
G-CSF rekommenderas inte för rutinmässig användning vid behandling av AML. (++++)
G-CSF givet efter induktionsbehandling eller konsolidering förkortar neutropeniperioden, men påverkar inte neutropenins djup. Remissionsfrekvens, leukemifri överlevnad och total överlevnad påverkas inte 189. Flertalet studier har visat en något minskad infektionsrelaterad sjuklighet, speciellt färre dagar med intravenös antibiotikabehandling, hos de leukemipatienter som behandlats med G-CSF. Ingen minskning av incidensen av svåra infektioner eller infektionsrelaterad mortalitet har dock kunnat visas 209.
G-CSF som primärprofylax efter cytostatikabehandling av AML kan mot bakgrund av ovanstående inte rekommenderas för rutinmässigt bruk 210.
Erfarenheten av TPO-agonister vid AML är ännu mycket begränsad varför vi inte har tillräckligt underlag för att värdera vare sig effekten (duration av trombocytopeni, förekomst av blödningar) eller risken för stimulering av leukemiceller. TPO-agonister vid AML bör därför inte användas utanför kliniska studier.
Fertilitetsbevarande åtgärder
Män
Rekommendation
Män i reproduktiv ålder bör om möjligt, med hänsyn till leukemisjukdom och allmäntillstånd, erbjudas att frysa sperma innan cytostatikabehandlingen startar. (+++)
Cytostatikabehandling vid AML ger azoospermi. Hos en del män kan spermieproduktionen återkomma efter avslutad behandling. Allo-hSCT med konventionell konditionering leder dock oftast till bestående sterilitet 211.
Vid frysning är utbytet av viabla spermier lägre vid leukemi än vid andra cancerformer, men oftast tillräckligt för fertilitetsbehandling med assisterad befruktning 212.
Kvinnor
Rekommendationer
- Patienter i fertil ålder ska informeras om att fertiliteten försämras av behandlingen.
- Kvinnor i fertil ålder bör i tidigt skede av behandlingen erbjudas kontakt med en fertilitetsenhet för rådgivning, bedömning av risken för infertilitet och information om möjliga fertilitetsbevarande åtgärder.
AML-behandling av kvinnor i fertil ålder ger amenorré (som hos yngre kan vara övergående), östrogenbrist och ofta en tidig menopaus. Risken för bestående infertilitet ökar betydligt om patienten genomgår allo-hSCT. Risken för infertilitet beror dock inte bara på vilken behandling som ges, utan den påverkas till stor del även av patientens ovariella funktion. Denna kan bedömas av en reproduktionsmedicinsk specialist och utifrån det går det att bedöma patientens risk för bestående infertilitet efter cytostatikabehandlingen 213.
Metoder såsom frysförvaring av äggceller efter hormonbehandling, eller av äggstocksvävnad genom ovarial biopsi, finns i dag tillgängliga och innebär en möjlighet till graviditet även efter cytostatikabehandling och allo-hSCT 214. Återtransplantation av ovarialbiopsi hos patienter som behandlats för AML kan dock inte göras eftersom leukemiska celler kan finnas kvar i biopsin och orsaka återfall 215. Det sker dock en snabb utveckling inom detta område och användande av frysta ovarialbiopsier kan på sikt bli möjlig även vid AML.
Ett alternativ till ovariebiopsi är att frysa äggceller eller embryon (om patienten har en partner), vilket dock kräver hormonell förbehandling i cirka två veckor och därför i princip inte är genomförbart innan patienten startar behandling. Det kan dock göras när patienten har uppnått remission men före eventuell allo-hSCT. Resultatet påverkas dock negativt av att patienten nyligen fått cytostatikabehandling.
Ett annat alternativ är att patientens fertilitet bedöms efter avslutad cytostatikabehandling. Man kan då också ta ställning till äggdonation.
Trots svårigheterna att bevara fertiliteten hos kvinnor har det tydligt visats att patienterna efterfrågar tydlig information om riskerna för infertilitet och möjliga åtgärder 216.
Det går inte att ge några generella rekommendationer om när i behandlingsförloppet fertilitetsbevarande åtgärder ska göras, utan detta får avgöras individuellt i samråd med en reproduktionsmedicinsk specialist.