Behandling av återfall
Diagnostik vid misstänkt återfall
Ett misstänkt återfall diagnostiseras enligt följande:
- Hematologiskt återfall definieras enligt ELN som ≥5 % blaster i benmärg, återkomst av blaster i blodet eller utveckling av extramedullär sjukdom 183. Att blasterna är leukemiska konfirmeras genom flödescytometri och/eller molekylärgenetisk metod. För diagnostik av återfall på molekylär nivå, se avsnitt 10.4 MRD-monitorering efter avslutad primärbehandling med kemoterapi.
- Om behandlingsmålet är palliation och återfallet är helt uppenbart (snabbt stigande LPK med tydlig blastökning) kan benmärgsdiagnostik vara överflödig.
- En benmärgsundersökning bör däremot alltid göras hos patienter där remissionssyftande behandling är aktuell. Förnyade genetiska analyser, inkluderande NGS rekommenderas särskilt vid återfall som inträffar mer än ett år efter diagnosen eller om cytologi eller fenotyp avviker från bilden vid diagnosen.
Studier har visat att återfall med samma klon som vid den primära sjukdomen bara är en av möjligheterna, eftersom en betydande andel patienter får återfall i form av nya kloner med helt skilda genetiska fynd/biologiska egenskaper. Sistnämnda kan ibland vara uttryck för en ny behandlingsrelaterad AML och/eller utgöras av subkloner med delvis nya genetiska avvikelser/egenskaper. Kunskap om detta kan ha betydelse för handläggningen. - Biobankning av leukemiceller vid återfall har ett stort värde för leukemiforskningen, särskilt om tidigare diagnosprover har biobankats.
Behandling av patienter med återfall
Rekommendationer
- Hos patienter med mycket kort remissionsduration, speciellt om de hör till en cytogenetisk högriskgrupp eller har svår samsjuklighet, är rent palliativ vård att föredra. Ett alternativ är behandling med hypometylerande läkemedel.
- För övriga rekommenderas att göra en ny molekylär karakterisering då potentiellt behandlingsbara mutationer kan ha uppstått eller försvunnit. Exempelvis kan en tidigare FLT3-mutation ibland saknas i relapsklonen
- Inkludera patienten i behandlingsstudie när så är möjligt.
- Om studie eller behandlingsbara mutationer saknas kan induktionsbehandling med cytostatika ges, antingen med sikte på en snar allo-hSCT, eller med förhoppning om en ny remission med meningsfull duration.
- Azacitidin--venetoklax kan övervägas, speciellt hos äldre, sköra patienter. Vissa molekylära signaturer predikterar också bättre respons på denna behandling (se Bilaga 6 AML-specifik behandling – de viktigaste läkemedlen), rådgör gärna med regional expertis.
- Hos patienter med FLT3-positiv AML kan monoterapi med gilteritinib (Xospata) övervägas, antingen som första behandling vid återfallet eller efter svikt på reinduktion med kemoterapi. Gilteritinib bör i första hand ges till patienter där man avser att konsolidera med allo-hSCT och oavsett om patienten tidigare erhållit midostaurin.
Den snabba utvecklingen av nya läkemedel vid AML har gjort relapsbehandlingen mer komplex. Prognosen är fortfarande dålig rent generellt 184 och studier som jämför olika tillvägagångssätt saknas i princip helt. Patienter för vilka en tidigare remission varat i ett år eller mer, har goda möjligheter att uppnå en ny remission, även i högre åldrar 185.
Förutom patientens ålder är följande faktorer (ej rangordnade) särskilt viktiga för handläggningen 186:
- Den föregående remissionens längd
- Möjligheten att konsolidera en andra remission med allo-hSCT
- Patientens aktuella status (funktionsstatus och samsjuklighet
- Sjukdomsbilden vid återfallet (låg- eller högproliferativ)
- Genetisk profil vid återfallet
- Möjligheten att inkludera patienten i en klinisk studie
Det är även viktigt att summera tidigare antracyklinexponering för att värdera om ytterligare antracykliner kan ges och i så fall vilken mängd.
Förnyad remission kan uppnås efter att konventionell behandling, såsom den tidigare givna, upprepas. Ett annat alternativ kan vara att modifiera behandlingen utifrån önskemål om att introducera nya läkemedel eller för att minska risken för kumulativ hjärttoxicitet. Exempel på tänkbara regimer är FAIda, ACE, FAV-Ida, där den senare visat god effekt i en fas I-II-studie 187188.
Då CR2 generellt är kortare än CR1 bör eventuell allo-hSCT göras snarast möjligt efter respons på den initiala behandlingen. Donatorsökning bör ske samtidigt som reinduktionsbehandlingen inleds. Haplotransplantation kan vara ett alternativ.
Nya regimer
FAV-Ida (fludarabin+cytarabin+idarubicin+venetoklax) har använts även vid relaps hos patienter där terapiamibitionen är fortsatt kurativ. Några olika verisoner av FAV-Ida finns beskrivna i litteraturen 187188.
Den version vårdprogrammet rekommenderar beskrivs i avsnitt 12.2.3 Sviktbehandlingar.