Sammanfattning

Akut myeloisk leukemi (AML) är en cancersjukdom som utgår från benmärgens blodbildande celler. I Sverige insjuknar varje år cirka 350 vuxna personer i AML. Orsaken till sjukdomen är i de flesta fall okänd, men hos drygt en fjärdedel av patienterna utgår den från en kronisk benmärgsjukdom, vanligen myelodysplastiskt syndrom (MDS) eller myeloproliferativ sjukdom (MPN). Den kan även vara relaterad till tidigare cytostatika- eller strålbehandling. Det finns hereditära former av AML men andelen av ärftlig AML är fortfarande okänd. Debutsymtomen vid AML varierar från vaga allmänsymtom med måttliga avvikelser i blodbilden till allmänpåverkan med allvarlig infektion, blödningsbenägenhet och gravt störd blodbild.

Obehandlad leder sjukdomen till döden inom några veckor eller månader. I populationsbaserade svenska material, där flertalet patienter fått kurativt syftande behandling, är 5-årsöverlevnaden 50–60 % hos patienter under 50 år, 20–40 % i åldern 50–70 år och mindre än 10 % hos dem som är äldre än 70 år vid diagnos.

Diagnostiken vid AML bygger på morfologisk, flödescytometrisk och genetisk undersökning av benmärgsprov. Kromosomanalys och riktade genetiska undersökningar av leukemicellerna ger även möjlighet till riskgruppering som i många fall är vägledande för valet av fortsatt behandling. Ny sekvenseringsteknik (”next generation sequencing”, NGS), i nyare litteratur ibland benämnt massiv parallell sekvensering (MPS), har förbättrat diagnostiken och riskbedömningen. Därutöver har svaret på de inledande cytostatikabehandlingarna, inklusive påvisande av små mängder kvarvarande leukemiceller i blod eller benmärg (”measurable residual disease”, MRD), prognostisk betydelse.

De flesta AML-patienter upp till cirka 75 år med nyupptäckt AML bör erbjudas intensiv cytostatikabehandling i syfte att uppnå komplett remission (=normal blod- och benmärgsbild), vilket är ett första steg mot bot. I flertalet fall rekommenderar vi en kombination av ett antracyklin (daunorubicin) och cytarabin, vilket ger en remissionsfrekvens på 60–85 %. Hos cirka 30 % av AML-patienterna har leukemicellerna en mutation i FLT3-genen, och till dessa bör kinashämmaren midostaurin ges i samband med cytostatikabehandlingarna. Hos de 7–8 % av patienterna som har ”core binding factor” (CBF)-AML, bör man lägga till gemtuzumab ozogamicin (GO) i första induktionskuren.

Patienter som uppnår komplett remission bör få konsoliderande behandling med 1–3 cytostatikakurer och/eller allogen hematopoietisk stamcellstransplantation (allo-hSCT). Allo-hSCT är förstahandsalternativet för patienter under cirka 70 år som har negativa prognosfaktorer (intermediär-/högriskgenetik och/eller trögt/dåligt svar på de inledande cytostatikakurerna) och som inte har några andra svåra sjukdomar. Äldre patienter med AML, speciellt vid högriskgenetik, sekundär AML eller betydande samsjuklighet, bör i de flesta fall redan från början ges enbart icke-remissionssyftande behandling. Behandling med azacitidin, (hypometylerande cytostatikum), speciellt om det kombineras med det icke-cytostatiska per orala läkemedlet venetoklax (BCL2-hämmare), är en mer intensiv terapi än den med konventionella lågdoscytostatika, men ger samtidigt möjlighet till bättre sjukdomskontroll och i vissa fall förlängd överlevnad. Rent palliativ behandling vid AML inkluderar, förutom basal symtomlindring och psykosociala stödinsatser, även transfusioner och infektionsbehandling. Palliativ behandling vid proliferativ sjukdom innefattar vanligen bromsande behandling med låga doser cytostatika, t.ex. cytarabin, hydroxyurea eller tioguanin.

Patienter med akut promyelocytleukemi (APL), en ovanlig undergrupp av AML med särskilt hög risk för initiala blödningskomplikationer, behandlas enligt ett speciellt protokoll som inkluderar syntetiskt A-vitamin (ATRA) kombinerat med arseniktrioxid (ATO).

Remissionssyftande behandling med intensiv kombinationskemoteapi vid AML är förknippad med en 3–4 veckor lång period med kraftig benmärgshämning, vilken leder till låga blodvärden, infektionskänslighet och behov av blodtransfusioner. Patienten löper då en betydande risk för komplikationer, främst svåra infektioner. Behandlingen är således resurskrävande och bör endast ges vid specialiserade enheter med kapacitet och vana att snabbt och adekvat hantera svåra komplikationer efter intensiv cytostatikabehandling.

Alla patienter bör, oavsett om behandlingsmålet är bot eller palliation, ha en kontaktsjuksköterska för att få kontinuitet och uppföljning av behandlingsplanen. Psykosocialt stöd till patienten och de närstående är mycket viktigt. Det team som ansvarar för vården bör ha väl upparbetade rutiner för kontakter med palliativ specialistkompetens.

Alla patienter med AML ska registreras i det nationella kvalitetsregistret för AML (AML-registret). De patienter som får palliativ vård i livets slutskede bör även registreras i svenska palliativregistret.

Vårdgivarna bör säkerställa rutiner för att kunna inkludera patienter i kliniska studier där nya behandlingsalternativ värderas. Vi rekommenderar mycket starkt att leukemiceller från diagnosprover insamlas och fryses i lokala eller regionala biobanker.