Lever, gallvägar och bukspottkörtel
Mycket lite är känt om sena leverkomplikationer efter cancerbehandling hos barn. Strålbehandling, extensiv kirurgi, kronisk Graft-versus-Host Disease, hepatiter och vissa cytostatika kan i vissa fall förstärka varandras leverskadliga effekt.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för skador på lever och bukspottkörtel:
- Cytostatika – aktinomycin D och doxorubicin – kan förvärra leverskadan om de ges samtidigt med strålbehandling. Antimetaboliter (6-merkaptopurin, 6-tioguanin och metotrexat) kan ge akut leverpåverkan (t.ex. veno-ocklusiv sjukdom (VOD), och vissa data pekar på att även kroniska besvär kan förekomma 138. Busulfan, en alkylerare, kan även den ge VOD med risk för sena besvär 139.Asparginas kan orsaka akut pankreatit och i enstaka fall kronisk pankreatit. Det kan även orsaka pseudocystor i bukspottkörteln, som vanligen går i spontan regress. Vid kroniska tillstånd finns risk för diabetes mellitus 140 (se kapitel 23 Metabola syndromet).
- Strålbehandling i doser över 20 Gy i medeldos mot hela levern, eller över 40 Gy i medeldos mot halva levern, medför ökad risk för nedsatt funktion, med högre risk ju yngre barnet är vid strålbehandlingen 141142.
- Strålbehandling, inklusive helkroppsbestrålning, mot bukspottskörteln ökar risken för att utveckla diabetes mellitus 143. Strålbehandling ökar också risken för fibros, cirros, gallstenar och fokal nodulär hyperplasi.
- När det gäller kirurgi kan partiell hepatektomi medföra ökad risk för leverpåverkan vid strålbehandling.
- I övrigt ökar risken ger framför allt kronisk GvHD och virusinfektion med hepatit efter transfusion ökad risk. Multipla transfusioner kan ge upphov till järninlagring i bl.a. levern.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att man vid behandlingens avslut ska kunna identifiera de individer som behöver specifik uppföljning. Allmän information om övervikt, drogmissbruk och alkoholkonsumtion kan vara av värde.
Uppföljning
Direkt efter avslutad behandling tas följande prover: levertransaminaser (aspartataminotransferat, ASAT, och alaminaminotransferat, ALAT), bilirubin, alkalisk fosfatas (ALP) och hepatitantikroppar. Ferritin kan övervägas vid multipla transfusioner. Vid strålbehandling mot bukspottskörteln kan blodsocker (+/- HbA1c) kontrolleras när behandlingen avslutas och fortsättningsvis enligt rekommendationer i kapitel 23 – metabola syndromet.
Vid normala värden
Om värdena är normala görs en ny provtagning endast vid klinisk misstanke om leverpåverkan, t.ex. hepatomegali, ikterus eller ascites.
Man kan överväga att kontrollera leverstatus vart femte år efter strålbehandling mot levern eller efter hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT). Beakta också möjligheten att patienter som utvecklat diabetes mellitus har exokrin påverkan på bukspottskörteln.
Vid avvikelser
Förnyad provtagning görs 1–2 gånger per år beroende på avvikelse.
Vid bestående avvikelse
Vid bestående avvikelse från normala värden tas kontakt med hepatolog för att ta ställning till leverbiopsi.
Kunskapsunderlag
Akut leverpåverkan är relativt vanligt förekommande vid barncancerbehandling, men den är mycket sällan kronisk. Det är viktigt att komma ihåg att patienter vars leverfunktion är påverkad av hepatit är extra känsliga för hepatotoxisk behandling. Det kommer också mer och mer information om sena leverkomplikationer 138139140141, 144145146147. En delstudie i ALiCCS–projektet (Adult Life after Childhood cancer in Scandinavia) visade bl.a. att 2 % av 32 839 ettårsöverlevare hade varit inlagda på sjukhus åtminstone en gång för en leveråkomma, efter en medianuppföljningstid på 10 år. Det var vanligast efter levertumör eller leukemi som primärdiagnos. Virushepatit stod för 43 % av alla inläggningar men risken avtog för de som behandlats efter 1990 148.