Lever, gallvägar och bukspottkörtel
Långvariga och sena biverkningar i lever, gallvägar och bukspottkörtel efter cancerbehandling är sällsynta. Strålbehandling, extensiv kirurgi, kronisk graft-versus-host-reaktion (GvHD), virushepatit och vissa cytostatika är de vanligaste orsakerna till långvariga leverskador. Strålbehandling mot bukspottkörteln och asparaginas-orsakad pankreatit kan ge bestående skador på bukspottkörteln.
Riskfaktorer för skador på levern
Cytostatikabehandling
- Aktinomycin D och doxorubicin kan förvärra leverskadan om de ges samtidigt med strålbehandling.
- Antimetaboliter (6-merkaptopurin, 6-tioguanin och metotrexat) kan ge akut leverpåverkan (t.ex. sinusoidal obstruction syndrome, SOS), och vissa data pekar på att även kroniska besvär kan förekomma 148.
- Busulfan, en alkylerare, kan även ge SOS med risk för sena besvär 149.
Strålbehandling
- Medeldos över 20 Gy i hela levern medför ökad risk för nedsatt funktion, med högre risk ju yngre barnet är vid strålbehandlingen 19.
- Strålbehandling ökar också risken för fibros, levercirros, gallstenar och fokal nodulär hyperplasi.
Kirurgi
- Partiell hepatektomi kan medföra ökad risk för leverpåverkan vid strålbehandling.
Övrigt
- Kronisk GvHD och virushepatit kan ge ökad risk för leverpåverkan.
- Multipla blodtransfusioner kan ge upphov till järninlagring i levern.
Riskfaktorer för skador på bukspottskörteln
Strålbehandling
- Strålbehandling, inklusive helkroppsbestrålning, mot bukspottskörteln ökar risken för att utveckla diabetes mellitus 150, se kapitel 23 Metabola syndromet.
Medicinsk behandling
- Asparaginas kan orsaka akut pankreatit och i enstaka fall kronisk pankreatit. Det kan även orsaka pseudocystor i bukspottkörteln, som vanligen går i spontan regress. Vid kroniska tillstånd finns risk för diabetes mellitus 151. Se kapitel 23 kapitel Metabola syndromet.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att man vid behandlingens avslut ska kunna identifiera de individer som behöver specifik uppföljning.
Uppföljning före 18 års ålder
Direkt efter avslutad behandling tas följande prover: levertransaminaser (ASAT och ALAT), bilirubin, ALP och GT. Ferritin tas om patienten har fått multipla blodtransfusioner 152 eller har genomgått allogen HCT. Vid strålbehandling mot bukspottkörteln ska blodsocker (+/- HbA1c) kontrolleras när behandlingen avslutas och fortsättningsvis enligt rekommendationer i kapitel 23 Metabola syndromet.
Vid normala värden
Om blodvärdena är normala görs en ny provtagning endast vid klinisk misstanke om leverpåverkan, t.ex. hepatomegali, ikterus eller ascites.
Man kan överväga att kontrollera leverstatus vart femte år efter strålbehandling mot levern eller efter allogen HCT. Beakta också möjligheten att patienter som utvecklat diabetes mellitus har exokrin påverkan på bukspottkörteln.
Vid avvikande värden
Förhöjda levervärden
Om levervärden ligger mellan 1–2 x övre normalgränsen (upper limit of normal, ULN), rekommenderas ny provtagning inom 1 år. Om levervärden ligger mellan 2–5 x övre normalgränsen rekommenderas ny provtagning inom 3–6 månader. När levevärden ligger > 5 x övre normalgränsen och patienten inte har några kliniska tecken till leverpåverkan, rekommenderas ny provtagning inom 2 veckor. I de fall levervärden inte normaliseras rekommenderas kontakt med barngastroenterologisk enhet för ställningstagande till utredning. För patienter som har fått hepatotoxisk behandling och har förhöjda levervärden ska vaccination mot hepatit A och B övervägas.
Förhöjt ferritin
Om s-ferritin ligger > 500 µg/l, upprepa provtagning inom 6 månader. Om s-ferritin ligger fortfarande ligger > 500 µg/l rekommenderas T2*MR-undersökning av levern för att kvantifiera järninlagring. Vid påvisad hög järninlagring i levern rekommenderas kontakt med barnhematologisk eller barngastroenterologisk enhet för ställningstagande till behandling med järnkelerare.
Uppföljning från 18 års ålder
Uppföljning efter 18 års ålder enligt rekommendationer för individer < 18 år (se ovan). Man kan överväga att kontrollera leverstatus vart femte år efter strålbehandling mot levern eller efter allogen HCT. Vid strålbehandling mot bukspottkörteln ska blodsocker (+/- HbA1c) kontrolleras enligt rekommendationer i kapitel 23 Metabola syndromet. Beakta också möjligheten att patienter som utvecklat diabetes mellitus har exokrin påverkan på bukspottskörteln. Allmän information om övervikt, levertoxiska läkemedel, drogmissbruk och alkoholkonsumtion rekommenderas till patienter som har fått hepatotoxisk behandling, speciellt de som har förhöjda levervärden.
Kunskapsunderlag
Akut leverpåverkan är relativt vanligt förekommande vid barncancerbehandling, men den är mycket sällan långvarande. Det är viktigt att komma ihåg att patienter vars leverfunktion är påverkad av viralhepatit är extra känsliga för hepatotoxisk behandling. Det kommer också mer och mer information om sena leverkomplikationer 148149151153154155156157. En delstudie i ALiCCS–projektet (Adult Life after Childhood Cancer in Scandinavia) visade bl.a. att 2 procent av 32 839 ett-års överlevare hade varit inlagda på sjukhus åtminstone en gång för en leveråkomma, efter en medianuppföljningstid på 10 år. Det var vanligast efter levertumör eller leukemi som primärdiagnos. Virushepatit stod för 43 procent av alla inläggningar men risken avtog för de som behandlats efter 1990 158. Immunterapi och tyrosinkinashämmare kan orsaka akut leverpåverkan, men i nuläget vet man inte om de kan ge långvariga och sena biverkningar i levern 159160.