Immunsystem
Patienter som genomgått cytostatikabehandling i barndomen har ökad risk för infektioner. Risken ökar med intensiteten av behandlingen och typen av ingående preparat.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för infektioner och immundefekter:
Cancersjukdomar, i fallande ordning:
- leukemi
- lymfom (Hodgkins och Non-Hodgkins lymfom)
- solida tumörer
- hjärntumörer.
Observera att de som fått intensiv cytostatikabehandling och steroidbehandling hamnar i samma riskgrupp som patienter med leukemi.
Cytostatikabehandling
- Högdos cytostatikabehandling eller intensiv cytostatikabehandling.
Strålbehandling
- Helkroppsbestrålning.
Övrigt
- Ålder: Tonåringar kan ha sämre förmåga till immunrekonstitution. Små barn kan sakna grundimmunitet.
- Särskilda behandlingar:
- splenektomi eller bestrålning mot mjälten, inklusive helkroppsbestrålning
- lungbestrålning
- pågående immunsupprimerande behandling med t.ex. steroider
- immunologiska behandlingar såsom antikroppar mot B- eller T-lymfocyter, t.ex. rituximab och alemtuzumab.
- barn som genomgått allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT) och har utvecklat kronisk GvHD.
- Primära immundefekter före cancersjukdom, t.ex. Downs syndrom, Fanconis anemi och Ataxia telangiectasia.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att identifiera individuella risker och vid behov vidta särskilda åtgärder (utredning och vaccination).
Uppföljning
Tidig omvaccination mot allt i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn görs enligt nationellt PM anpassat till den givna onkologiska behandlingen (inom 24 månader efter avslutad behandling). Se Vårdprogram PHO – BLF:s sektion för Pediatrisk hematologi och onkologi (pho.barnlakarforeningen.se).
Observera att andra rekommendationer gäller för patienter som genomgått allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT) samt CAR-T-cellsbehandling. För dessa finns regionala riktlinjer och internationella rekommendationer för vaccinationer.
I samband med kontakter och besök för uppföljning efter behandling tas en systematisk infektionsanamnes och vaccinationsskydd efterfrågas.
Splenektomerade patienter ska följas enligt speciella vårdriktlinjer 191. Bukbestrålade patienter kan vara funktionellt aspleniska och ska följas på samma sätt. Se Nya riktlinjer för splenektomi, aspleni och hyposplenism (pho.barnlakarforeningen.se) och Vaccination av vuxna inför och efter splenektomi – riktlinjer från SILF (Svenska infektionsläkarföreningen). Doser från åtminstone 10–20 Gy kan ge en klar mjältfunktionspåverkan 129192.
- PcV-profylax ges i 2 år efter TBI.
- Lungbestrålade patienter ska vaccineras mot pneumokocker och årligen mot influensa. Riskökningen är mer relaterad till strålad volym än till stråldosen.
- Rökprevention är viktigt för att minska infektionskänsligheten och dessutom en viktig cancerförebyggande åtgärd.
Patienter som behöver uppföljning och behandling efter 18 års ålder ska aktivt överföras till vuxenvården med tydliga anvisningar om planerad uppföljning enligt ovanstående riktlinjer. Regionala skillnader i sjukvårdsorganisationen kan påverka vart patienten ska remitteras eller aktivt överlämnas.
Kunskapsunderlag
Ett väl fungerande immunsystem är livsviktigt och defekter ökar förekomsten av sjukdomar såsom infektioner, cancer och autoimmuna och degenerativa sjukdomar (metabola eller vaskulära). Immunologisk påverkan är den enskilt viktigaste orsaken till akut sjuklighet och dödlighet bland barncancerpatienter 212213.
Immunförsvaret har stor förmåga att återhämta sig efter avslutad behandling (immunrekonstitution):
- Fagocytantalet normaliseras inom den första månaden.
- B-lymfocyterna återhämtar sig inom 3–6 månader, men med avvikande fördelning mellan naiva celler och minnesceller.
- Immunglobulinnivåerna är låga vid behandlingsslut, men stiger inom 3–6 månader.
- T-lymfocytantalet är normalt efter 6–12 månader. T-hjälparcellerna (CD4+) återhämtar sig långsammare än de cytotoxiska T-cellerna (CD8+).
- Efter en allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT) är återhämtningsprocessen mer utdragen och ibland ofullständig.
Den allmänna uppfattningen har varit att immunsystemet normaliseras utan sena komplikationer efter barncancerbehandling, men den utmanas av nya data som visar onormal fördelning av Blymfocyter och T-lymfocyter och låga antikroppsnivåer 214215. En studie visade att allvarliga infektioner och infektionsrelaterade dödsfall är vanligare bland individer som fått cancerbehandling som barn 216. Den ökade risken gäller särskilt för pneumoni, hepatit och sinuit. Det finns också enstaka rapporter om att autoimmuna sjukdomar skulle vara vanligare efter barncancer 217.
De flesta får ett sämre vaccinationsskydd efter behandlingen. Det är motiverat med extra vaccinationer med de vaccin som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet p.g.a. låga nivåer av antikroppar, och i vissa fall total utsläckning av det immunologiska minnet 211218219. HPV-vaccin är en cancerpreventiv åtgärd som bör rekommenderas till alla. Åtgärden motiveras även av att mer multivalenta vacciner håller på att introduceras. Dessutom finns en ökad risk för HPV-relaterad cancer efter allogen HCT, bäckenbestrålning och Hodgkins lymfom samt hos patienter med kvarstående immunsuppression 220.
Efter allogen HCT är infektioner en av de viktigaste sena komplikationerna, och dessa patienter ska följa särskilda riktlinjer för infektionsövervakning och omvaccinationer.