Tänder, munhåla och spottkörtlar
Munhålan påverkas av cytostatika och strålbehandling på flera sätt, med bland annat infektioner, störd tandutveckling, muntorrhet, karies och trismus samt risk för Graft-versus-Host Disease (GvHD) efter en stamcellstransplantation. En del effekter är akuta och övergående medan andra är långvariga, ibland livslånga. Effekterna är oftast inte livshotande men kan ha stor negativ inverkan på livskvaliteten.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för problem med tänder, munhåla och spottkörtlar:
- Strålbehandling
- Cytostatika
- Allogen stamcellstransplantation
Påverkan på spottkörtlar och tänder
Både cytostatika och strålbehandling kan orsaka skador på spottkörtlarna, vilket resulterar i minskad sekretion och förändrad sammansättning av saliven 163. Det är dock ovanligt att samtliga spottkörtlar inkluderas i strålfältet, vilket begränsar sena biverkning.
Efter strålbehandling får saliven också ett lägre pH-värde, vilket gynnar den kariesframkallande mikrofloran. Salivsekretionen är mest nedsatt under de första månaderna efter behandlingen. Därefter kan man förvänta sig en successiv återhämtning, även om en del individer kan besväras av salivdysfunktion livet ut 163. Om cytostatika och strålbehandling kombineras blir salivdysfunktionen än mer påtaglig och risken för irreversibla skador ökar 164. Behandling kan dessutom påverka mineralisering och rotutveckling samt öka risken för karies 165166.
Tandskador blir mer uttalade hos yngre patienter och vid högre doser av både cytostatika och strålbehandling. Vid stamcellsbehandling verkar helkroppsbestrålning ha mer skadlig effekt än endast cytostatikabehandling 166. Fraktionerad behandling medför en lägre risk för salivdysfunktion jämfört med singeldosbehandling 167.
Komplikationer efter olika stråldoser:
- > 4 Gy kan orsaka skador på tänderna (olika delar av tänderna beroende på ålder vid behandling). Ju yngre patienten är vid cancerbehandling, desto högre risk för mer omfattande skador.
- > 10 Gy kan skada mogna ameloblaster.
- > 30 Gy orsakar totalt upphävd tandutveckling.
- 10–18 Gy i kombination med cytostatika kan troligen orsaka störningar i rotutvecklingen 163.
Påverkan på munhålan i övrigt
Strålbehandling lokalt mot käkbenet medför en minskad kärlgenomblödning och förlust av celler i det parodontala membranet, vilket gör patienten ännu mer mottaglig för parodontal sjukdom 168. Strålbehandling lokalt mot käkbenet medför även en nedsatt läkningsförmåga. Detta kan leda till att benvävnaden dör (osteonekros), vilket ibland uppstår spontant i särskilt känsliga områden men vanligen till följd av att man drar ut tänder eller utför andra kirurgiska ingrepp i munnen 168. Läkningsförmågan blir allt sämre med tiden och därför bör man utföra nödvändiga ingrepp så snart som möjligt efter avslutad strålbehandling.
Lokal strålbehandling mot käkled och/eller tuggmuskulatur kan leda till ärrbildning i och minskad genomblödning av vävnaderna. Detta orsakar i sin tur trismus (begränsad förmåga att gapa) och i vissa fall temporomandibulär dysfunktion 51. Graden av trismus beror av inkluderad volym och given stråldos 169. Musculus pterygoideus verkar vara särskilt känslig 170.
Inför strålbehandling eller intensiv cytostatikabehandling bör man alltid avlägsna eventuell tandställning och piercing samt sanera infektionsfocin. Annars finns risk för skador i slemhinnan pga. skav eller akutisering av infektioner vid sänkt immunförsvar.
Allogen stamcellstransplantation
Munhålan är näst efter huden den vanligaste lokalisationen för GvHD, som kan uppstå efter allogen stamcellstransplantation. I munslemhinnan uppstår oftast en lichenoid vävnadsreaktion med allt från stramhet och strävhet till rodnader och sår samt risk för fibros i bindväven med minskad munöppning som konsekvens 171. Siccasyndromet är inte ovanligt 172173. Risken för sekundär malignitet i munslemhinnan är stor, och den ökar ju längre tid som gått efter transplantationen 174.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att
- kontrollera munhygien, kostvanor, salivfunktion, karies, apikala förändringar, gingivit, tandsten, frakturer och vassa kanter, slemhinneförändringar (infektioner, atrofier och GvHD), käkledsbesvär, bettutveckling och följsamhet till förebyggande åtgärder
- tidigt diagnostisera tandutvecklingsstörningar
- sätta in förebyggande åtgärder.
Uppföljning
En tandläkare eller pedodontist bör kontrollera patienten 6 och 12 månader efter avslutad behandling, och därefter på individuell indikation. Barn som genomgått stamcellstransplantation bör dessutom kontrolleras en första gång redan efter 3 månader.
Barn som genomgått cytostatika- eller strålbehandling före 12 års ålder bör undersökas med panoramaröntgen av en tandläkare 3 år efter avslutad behandling för att utreda tandutvecklingen.
Tandställning kan återsättas efter 1–2 år, och uppehållet verkar inte påverka slutresultatet av tandregleringen. Ny tandreglering ska påbörjas tidigast 2 år efter avslutad behandling, och då efter en panoramaröntgen.
Följande åtgärder kan förebygga komplikationer:
- Som kariesförebyggande åtgärder bör extra fluor insättas (sköljning, tabletter eller tuggummi) med rekommendationer om lämplig kost och god munhygien.
- Muntorrhet kan minskas genom salivstimulerande eller saliversättande medel.
- Förebyggande åtgärder för att minska utvecklingen av trismus bör sättas in vid strålbehandling mot spottkörtlar och tuggmuskulatur. Risken är troligen störst vid doser över 40 Gy, men gränsen kan vara lägre för barn [169, 175].
- Vid blodiga ingrepp i munhålan kan antibiotikaprofylax övervägas. Det är speciellt viktigt under närmaste året efter behandlingen, på grund av risk för ökad infektionskänslighet, och vid ingrepp i lokalt strålat käkben. Se Stramas riktlinjer för antibiotikaprofylax i tandvården.
Vid symtom från munhålan (muntorrhet, sveda, sårigheter, svullnad eller beläggningar på mun-slemhinnan) som upptäcks mellan kontrollerna bör man snarast kontakta en tandläkare eller pedodontist som kan sätta in lämplig behandling.
Ekonomisk ersättning för tandvård
Kontroller och tandvård utförs kostnadsfritt av tandläkare eller pedodontist upp till och med 23 års ålder, i vissa regioner till ännu högre ålder. Organisationen för vuxentandvården varierar i landet, men alla större sjukhus har en specialinriktad avdelning för medicinsk tandvård. Vuxna patienter betalar enbart sjukvårdstaxa för tandvård före och under cancerbehandling (Led i sjukvårdsbehandling, LIS). För fortsatt rehabilitering, kontroller och tandbehandling kan patienten söka ”Särskilt tandvårdsstöd” (STB) eller möjligen ”Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift för långvarig sjukdom”, se Försäkringskassan. Möjligheten till ersättning är i dag begränsad. Patientens medicinska status avgör om tandvården ska ske inom medicinsk tandvård eller allmäntandvården.
Kunskapsunderlag
De permanenta tändernas utveckling startar intrauterint och är fullt avslutad först vid 18–25 års ålder. Vid födseln är alla tandanlag klara, utom för andra molarerna (6 månaders ålder) och tredje molarerna (6 års ålder). Kalcifieringen är avslutad vid 3 års ålder, utom för visdomständerna (7–10 år). Mineraliseringen av kronorna startar vid födseln och är i stort sett färdig vid cirka 8 års ålder (visdomständerna 12–16 år). Dentin pålagras emellertid in mot pulpan i ytterligare ett antal år. Rotutvecklingen fortgår till omkring 16 års ålder (visdomständerna 18–25 år) 176.
Skador som uppstår innan tandanlagen är kompletta kan orsaka avsaknad av tänder (agenesi). Skador under kalcifieringen leder till små eller missbildade tänder (mikrodonti). Emaljskador kan vara att emaljen är ruggig, vilket gör att bakterier lättare får fäste, eller att emaljskiktet generellt är tunnare än normalt så att tänderna blir mer känsliga för bakterieplack 163177.
Både strål- och cytostatikabehandling kan orsaka störningar i den kraniofaciala vertikala utvecklingen, vilket medför en lägre ansiktshöjd 177. Risken är större ju yngre barnet är 177. Troligen är detta en effekt av en störd tandutveckling.
Saliven har en skyddande effekt på tänderna och smörjer och skyddar munslemhinnan. En skyddande hinna av proteiner bildas på tänderna, vilket bl.a. förhindrar tandsten. Saliven remineraliserar även tänderna och bidrar till att upprätthålla den ekologiska balansen i munhålan 178. Slemhinneytan skyddas mot infektioner genom att saliven tillför immunoglobuliner och icke-specifika antimikrobiella system. Den skyddas även indirekt genom att man sväljer 179180.
En följd av salivdysfunktion är muntorrhet, som kan leda till svårigheter att äta, svälja och prata. Samtidigt ökar risken för smakförändringar, trauma och sår i munslemhinnan, sveda, bakteriella infektioner, svampinfektioner och matsmältningsproblem 181.
Salivdysfunktion ökar också risken för karies 165182. Hos patienter som enbart fått cytostatikabehandling har studier visat att risken för karies minskar med åren, troligen tack vare individualiserade profylaxprogram for patienterna 183184185. Risken att drabbas av karies är störst under första året efter diagnos och om barnet hade eller hade haft karies vid behandlingsstarten.
Gingivit är en annan komplikation till salivdysfunktion. Den ogynnsamma mikrofloran som då uppstår har länkats till parodontal sjukdom 163.