Könsorgan och sexuell funktion
Könsorgan och sexualitet kan påverkas direkt av en cancerbehandling, men även indirekt genom hormonella och psykosociala faktorer som är sekundära till behandlingen. Sexuell dysfunktion kan ge försämrad livskvalitet, ångest och depression.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för könsorganens funktion och den sexuella funktionen:
- Kirurgi
- Strålbehandling mot lilla bäckenet
- Strålbehandling mot hjärnan
- Hormonell påverkan
- Psykologisk påverkan
- Cytostatikabehandling
- Medfödda faktorer
- Graft-versus-Host-reaktion
De beskrivs närmare nedan.
När det gäller cancersjukdomens och behandlingens effekt på gonadfunktionen, inklusive könshormonproduktion och fertilitet, som kan påverka sexualfunktionen, se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar.
Kirurgi
Kirurgi i lilla bäckenet eller spinalt kan påverka sexuell funktion för både män och kvinnor, och det gäller även påverkan på det sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Hos kvinnor kan urogenital kirurgi såsom hysterektomi och vaginal kirurgi påverka fertilitet och sexuell funktion 290291292.
Urogenital kirurgi kan påverka urogenitalia med exempelvis påverkad blåsfunktion med trängnings- och tömningsproblem och inkontinens samt ejakulationsstörningar hos män 293 och försämrad lubrikation hos kvinnor 290.
Utseendemässiga förändringar efter kirurgi, både i urogenitalområdet (t.ex. borttagande av testikel) och på andra lokalisationer (t.ex. amputationer och ärr), kan ge förändrad kroppsuppfattning med nedsatt självförtroende och nedstämdhet som följd, vilket i sin tur kan påverka sexualiteten 49.
Strålbehandling mot lilla bäckenet
Strålbehandling mot lilla bäckenet kan försämra hormonproduktion och fertilitet hos både kvinnor och män (se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar.
Hos kvinnor finns risk för vaginala biverkningar såsom torra slemhinnor, dyspareuni, postkoital blödning och vulvasmärta 290. Risk för vaginal stenos finns efter stråldos > 35 Gy prepubertalt och > 50 Gy postpubertalt 294295.
Buk- och bäckenbestrålning som inkluderar uterus ökar risken för endometrie- och myometrieskador, med sämre förutsättningar för en normal graviditet. Stråldoser > 30 Gy innebär hög risk för nedsatt kärlförsörjning i uterus, och sannolikt redan doser > 20 Gy 296297.
Vid helkroppsbestrålning och/eller låg ålder vid strålbehandlingen kan uterus påverkas av stråldoser ned till 1 Gy 292298299300301.
Stråldos mot det manliga könsorganet kan ge dysfunktion av Leydigceller och testosteronbrist, som i sin tur kan ge erektil dysfunktion se kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar. Detsamma gäller för strålbehandling mot andra delar av kroppen än testiklarna och hjärnan om den kombineras med cytostatika 280. Spermieproduktionen påverkas av lägre stråldoser.
Strålbehandling mot hjärnan
Strålbehandling mot hjärnan ger risk för hormonpåverkan (se kapitel 19 Endokrinologi – hypotalamus, hypofys och tyreoidea) och kognitiva problem som kan påverka möjligheterna att ha sociala kontakter och finna en partner 302303. Stråldoser > 30 Gy mot hypofys- och hypotalamusområdet kan ge nedsatt LH-produktion, vilket kan leda till testosteronbrist.
Hormonell påverkan
Östrogenbrist hos kvinnor kan ge symtom i form av torra slemhinnor och dyspareuni 304. Hos män kan brist på testosteron 305 påverka libidot och ge erektil dysfunktion.
Psykologisk påverkan
Infertilitet kan ge psykologisk påverkan på den sexuella funktionen. Cancerbehandling under tonåren kan påverka självbilden och minska det sexuella självförtroendet 50306307.
Cytostatika
Alkylerande behandling kan påverka fertilitet och östrogenproduktion. Det finns också rapporter om att höga doser alkylerande cytostatika medför risk för testosteronsvikt 285. Cytostatikabehandling i kombination med strålbehandling kan öka risken (se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar.
I studier av sexualitet har kvinnor som enbart fått cytostatikabehandling inte nämnvärt skiljt sig från andra jämförbara kvinnor vad gäller sexuell funktion 61308. Hos män finns rapporter om ökad frekvens av sexuell dysfunktion jämfört med befolkningen i övrigt 309. Det finns dock få studier om sexualitet efter cytostatikabehandling vid barncancer, och fortsatt forskning är viktig.
Medfödda faktorer
De studier om GvHD som finns är framför allt utförda på kvinnor och män som är stamcellstransplanterade i vuxen ålder, och det är oklart i vilken utsträckning de som behandlats under barndomen har problem.
Hos vuxna kvinnor är GvHD relativt vanligt efter allogen stamcellstransplantation och debuterar vanligen inom första året efter transplantation, men det finns rapporter om debut upp till 8 år efteråt. GvHD i vulva och vagina hos vuxna är vanligare än på andra ställen i kroppen, så det är viktigt att undersökning utförs. GvHD medför slemhinnepåverkan med smärta, sår och dyspareuni som följd. Det finns även risk för att utveckla synekier och vaginal stenos 313314.
Hos män kan GvHD yttra sig som icke-infektiös balanit, sår och fimos. Erektionsproblematik rapporteras vara vanligare hos män med GvHD jämfört med andra 315.
Graft-versus-Host-reaktion (GvHD)
De studier om GvHD som finns är framför allt utförda på kvinnor och män som är stamcellstransplanterade i vuxen ålder, och det är oklart i vilken utsträckning de som behandlats under barndomen har problem.
Hos vuxna kvinnor är GvHD relativt vanligt efter allogen stamcellstransplantation och debuterar vanligen inom första året efter transplantation, men det finns rapporter om debut upp till 8 år efteråt. GvHD i vulva och vagina hos vuxna är vanligare än på andra ställen i kroppen, så det är viktigt att undersökning utförs. GvHD medför slemhinnepåverkan med smärta, sår och dyspareuni som följd. Det finns även risk för att utveckla synekier och vaginal stenos 313314.
Hos män kan GvHD yttra sig som icke-infektiös balanit, sår och fimos. Erektionsproblematik rapporteras vara vanligare hos män med GvHD jämfört med andra 315.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att
- identifiera individer med risk att utveckla sexuell dysfunktion
- undersöka om sexuell dysfunktion är ett tecken på behandlingskrävande könshormonbrist
- i multiprofessionella och multidisciplinära team erbjuda medicinsk och psykosocial hjälp till de som utvecklat sexuell dysfunktion.
Uppföljning före 18 års ålder
Tonåriga barncancerpatienter ska följas upp på ett ungdomsvänligt sätt (Youth Friendly Health Service), vilket innefattar sekretess och miljö samt personalens kunskap, skicklighet, värderingar och samarbete med ungdomar 316.
Tonårsflickor som strålbehandlats mot lilla bäckenet bör erbjudas dilatationsbehandling med vaginala stavar samt kontakt med bäckencancerrehabilitering i nära anslutning till avslutad strålbehandling.
Alla barncancerpatienter bör under tonårstiden aktivt bjudas in till ett enskilt samtal om sexuell hälsa.
Patienter som löper risk för behandlingsorsakad påverkan på sexuell funktion bör informeras om denna risk under tonåren. Det gäller alltså de med:
- spinal kirurgi eller spinal tumörlokalisation
- strålbehandling mot lilla bäckenet eller gonader inklusive helkroppsbestrålning
- annan risk för nedsatt könshormonproduktion.
Patienter som löper risk för behandlingsorsakad påverkan på könsorganen bör aktivt tillfrågas om besvär.
Flickor med risk för GvHD bör undersökas med inspektion av vulva och vid äldre ålder gynekologiskt, enligt rutin för vuxna kvinnor se Vulvovaginala sjukdomar| SFOG. Tecken på GvHD bör bedömas och behandlas av en gynekolog med specialintresse av GvHD-sjukdom och behandlas i samråd med en barnonkolog.
Pojkar med risk för GvHD bör rutinmässigt genomgå genital undersökning och remitteras till en barnurolog eller hudläkare vid behov.
Gonadfunktion bör följas upp som rekommenderat i kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar.
Vid sexuella problem eller biverkan från könsorgan och/eller urinvägar bör patienten erbjudas bedömning hos en gynekolog, urolog eller barnmorska med specialkunskap om biverkningar efter cancerbehandling samt vid behov av en uroterapeut.
De patienter som har biverkningar från könsorgan och/eller sexuella problem bör erbjudas psykosocialt stöd och kontakt med en sexolog.
Uppföljning från 18 års ålder
Patienter som fått strålbehandling mot bäckenet bör bedömas och få behandling, rådgivning och rehabilitering av en gynekolog, urolog, barnmorska eller androlog och sexolog med specialkunskap om biverkningar efter strålbehandling.
Kvinnor med GvHD eller risk för utveckling av GvHD-reaktion bör följas årligen med undersökning och cytologi hos en gynekolog med specialintresse. Män med GvHD, eller risk för att utveckla GvHD, bör följas årligen med undersökning och eventuell biopsi av en hudläkare eller urolog med specialintresse. Tecken på GvHD bör behandlas i samråd med en hematolog för både kvinnor och män.
Alla allogent stamcellstransplanterade, även patienter utan GvHD, har ökad risk för epiteliala maligniteter och kvinnor ska ha livslång uppföljning med gynekologiska kontroller och cellprov. Se Svensk förening för obstetrik och gynekologi Vulvovaginala sjukdomar| SFOG
Gravida kvinnor som tidigare fått strålbehandling mot bäckenet ska följas inom specialistmödravården.
Alla patienter med biverkningar från könsorgan efter barncancerbehandling bör bedömas av en gynekolog alternativt urolog eller androlog med specialkunskap om biverkningar efter cancerbehandling.
De patienter som har biverkningar från könsorgan och/eller sexuella problem bör erbjudas psykosocialt stöd och sexuell rehabilitering (se definition i kapitlets kunskapsunderlag).
För att diagnostisera sexuell ohälsa på ett systematiskt sätt kan man använda en checklista för kvinnor respektive män, se mer på Funktionsbesvär efter cancer i bäckenet – RCC (cancercentrum.se).
Kunskapsunderlag
Cancerbehandling i barndomen kan påverka könsorgans- och pubertetsutvecklingen. Den psykologiska utvecklingen och sexuella identiteten kan påverkas sekundärt 306307. Forskning har visat att cirka 30 % av vuxna som har behandlats för barncancer har symtom på sexuell dysfunktion, och anger försämrad livskvalitet, ångest och depression som följd 307317.
WHO definierar sexuell hälsa som fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande, vilket inkluderar sexuellt intresse, lust, upphetsning, prestationsförmåga och generell tillfredsställelse318. Sexuell funktion är relaterat till allmän hälsa, och eftersom en del av de individer som haft barncancer har komplikationer efter behandling och sjukdom finns risk för påverkan även på den sexuella funktionen 304307.
Cancerdiagnos och -behandling före puberteten kan påverka tillväxt, sekundära könskaraktäristika, fertilitet och psykosexuell utveckling. Cancerdiagnos under tonårstiden kan också påverka fertilitet och psykosexuell utveckling 30631950320.
Sexuell rehabilitering innebär samordnade åtgärder för att patienten ska få bästa möjliga sexuella funktion och sexuellt välbefinnande, vid nedsättning eller förlust av sexuell funktion eller sexuellt välbefinnande efter en skada eller sjukdom. Sexuell rehabilitering är multidisciplinär och ska utgå från individens behov genom tydliga målriktade insatser. Man ska beakta och säkra patientens inflytande vid insatsernas planering, genomförande och uppföljning, läs mer om definition av sexuell rehabilitering under aktuell medlemsinformation från 20180914 på Svensk Förening för Sexologi (svensksexologi.se).