Könsorgan och sexuell funktion
Könsorgan och sexualitet kan påverkas direkt av en cancerbehandling, men även indirekt genom hormonella och psykosociala faktorer som är sekundära till behandlingen. Sexuell dysfunktion kan ge försämrad livskvalitet, ångest och depression.
Riskfaktorer
När det gäller cancersjukdomens och behandlingens effekt på gonadfunktionen, inklusive könshormonproduktion och fertilitet, som kan påverka sexualfunktionen, se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar. Se även kapitel 19 Endokrinologi angående hypofysfunktionen.
Följande är riskfaktorer för könsorganens funktion och den sexuella funktionen.
Kirurgi
- Kirurgi i lilla bäckenet eller spinalt, kan ge ejakulationsstörning och försämrad lubrikation.
Strålbehandling mot lilla bäckenet
- Stråldos mot vagina ger risk för fibros/stenos.
- Stråldos mot ovarier ger risk för hormonsvikt.
- Stråldos mot testiklar ger risk för hormonsvikt.
- Stråldos direkt mot uterus ger risk för endometrieskada.
Strålbehandling mot hjärnan
- Hormonpåverkan och kognitiva problem.
Cytostatikabehandling
- Alkylerande cytostatika ger risk för hormonbrist.
Psykologisk påverkan
- Insikt om infertilitet, påverkad självbild.
Medfödda faktorer
Graft-versus-Host-reaktion
- Vaginala sår, synekier, fibros.
- Balanit, sår på penis, fimosis.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att
- identifiera individer med risk att utveckla sexuell dysfunktion
- identifiera om sexuell dysfunktion är ett tecken på behandlingskrävande könshormonbrist
- i multiprofessionella och multidisciplinära team erbjuda medicinsk och psykosocial hjälp till de som utvecklat sexuell dysfunktion.
Uppföljning före 18 års ålder
Tonåriga barncancerpatienter ska följas upp på ett ungdomsvänligt sätt (Youth Friendly Health Service), vilket innefattar sekretess och miljö samt personalens kunskap, skicklighet, värderingar och samarbete med ungdomar 316.
Alla barncancerpatienter bör under tonårstiden aktivt bjudas in till ett enskilt samtal om sexuell hälsa.
Gonadfunktion bör följas upp som rekommenderat i kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar.
Vid sexuella problem eller biverkan från könsorgan och/eller urinvägar bör patienten tidigt erbjudas bedömning hos en gynekolog, urolog, uroterapeut eller barnmorska med specialkunskap om biverkningar efter cancerbehandling.
De patienter som har biverkningar från könsorgan och/eller sexuella problem bör erbjudas psykosocialt stöd och kontakt med en sexolog.
Patienter som löper risk för behandlingsorsakad påverkan på sexuell funktion bör informeras om denna risk under tonåren. Det gäller alltså de med:
- spinal kirurgi eller spinal tumörlokalisation
- strålbehandling mot lilla bäckenet eller gonader inklusive helkroppsbestrålning
- annan risk för nedsatt könshormonproduktion.
Patienter som löper risk för behandlingsorsakad påverkan på könsorganen bör aktivt tillfrågas om besvär.
Tonårsflickor som strålbehandlats mot lilla bäckenet bör erbjudas dilatationsbehandling med vaginala stavar samt kontakt med bäckencancerrehabilitering i nära anslutning till avslutad strålbehandling.
Flickor som genomgått allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT) bör kontrolleras enligt följande:
- Inspektion av vulva och vid äldre ålder gynekologiskt, enligt rutin för vuxna kvinnor. Se riktlinjer från Svensk förening obstetrik och gynekologi . Tecken på GvHD bör bedömas och behandlas av en gynekolog med specialkompetens kring denna bedömning och behandlas i samråd med en barnonkolog.
Pojkar som genomgått allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT) bör kontrolleras enligt följande:
- Rutinmässig genital undersökning och remittering till en barnurolog eller hudläkare vid behov.
Uppföljning från 18 års ålder
Patienter som fått strålbehandling mot bäckenet bör bedömas och få behandling, rådgivning och rehabilitering av en gynekolog, urolog, barnmorska eller androlog och sexolog med specialkunskap om biverkningar efter strålbehandling.
Alla patienter med biverkningar från könsorgan efter barncancerbehandling bör bedömas av en gynekolog alternativt urolog eller androlog med specialkunskap om biverkningar efter cancerbehandling.
De patienter som har biverkningar från könsorgan och/eller sexuella problem bör erbjudas psykosocialt stöd och sexuell rehabilitering. Se definition i kapitlets kunskapsunderlag nedan.
För att diagnostisera sexuell ohälsa på ett systematiskt sätt kan man använda en checklista för kvinnor respektive män, se mer på sidan Funktionsbesvär efter cancer i bäckenet på cancercentrum.se.
Gravida kvinnor som tidigare fått strålbehandling mot bäckenet bör följas inom specialistmödravården.
Kvinnor som genomgått allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT) bör kontrolleras enligt följande:
- Gynekologiska kontroller och cellprov enligt riktlinjer från Svensk förening för obstetrik och gynekologi Vulva| SFOG. Tecken på GvHD bör behandlas i samråd med en hematolog.
Män som genomgått allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT) bör kontrolleras enligt följande:
- Tillfrågas om symptom. Regelbunden undersökning med inspektion av yttre genitalia samt palpation av regionala lymfkörtlar enligt RCC stöddokument Diagnostik och behandling av kronisk GvHD - RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se). Remiss för eventuell biopsi hos hudläkare eller urolog vid klinisk misstanke om GvHD. Tecken på GvHD bör behandlas i samråd med en hematolog.
Gravida kvinnor som tidigare fått strålbehandling mot bäckenet bör följas inom specialistmödravården.
Kunskapsunderlag
Cancerbehandling i barndomen kan påverka könsorgans- och pubertetsutvecklingen. Den psykologiska utvecklingen och sexuella identiteten kan påverkas sekundärt 317318. Cancerdiagnos under tonårstiden kan också påverka psykosexuell utveckling 318319320321. Eventuell infertilitet kan ge ytterligare psykologisk påverkan på den sexuella funktionen. Forskning har visat att cirka 30 % av vuxna som har behandlats för barncancer har symtom på sexuell dysfunktion, och anger försämrad livskvalitet, ångest och depression som följd 317322.
WHO definierar sexuell hälsa som fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande, vilket inkluderar sexuellt intresse, lust, upphetsning, prestationsförmåga och generell tillfredsställelse 323. Sexuell funktion är relaterat till allmän hälsa, och eftersom en del av de individer som haft barncancer har komplikationer efter behandling och sjukdom finns risk för påverkan även på den sexuella funktionen 317.
Kirurgi i lilla bäckenet eller spinalt kan påverka sexuell funktion för både män och kvinnor, och det gäller även påverkan på det sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Hos kvinnor kan urogenital kirurgi såsom hysterektomi och vaginal kirurgi påverka fertilitet och sexuell funktion 325326327. Urogenital kirurgi kan också påverka blåsfunktion med trängnings- och tömningsproblem och inkontinens samt ejakulationsstörningar hos män 328 och försämrad lubrikation hos kvinnor 325.
Utseendemässiga förändringar efter kirurgi, både i urogenitalområdet (t.ex. borttagande av testikel) och på andra lokalisationer (t.ex. amputationer och ärr), kan ge förändrad kroppsuppfattning med nedsatt självförtroende och nedstämdhet som följd, vilket i sin tur kan påverka sexualiteten 329.
Strålbehandling mot lilla bäckenet kan försämra hormonproduktion och fertilitet hos både kvinnor och män (se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar). Hos kvinnor finns risk för vaginala biverkningar såsom torra slemhinnor, dyspareuni, postkoital blödning och vulvasmärta 325. Risk för vaginal stenos grad 2–3 är 12 % vid stråldos < 15 Gy, 26 % vid stråldos 15–50 Gy och 44 % vid stråldos > 50 Gy 25.
Buk- och bäckenbestrålning som inkluderar uterus ökar risken för endometrie- och myometrieskador, med sämre förutsättningar för en normal graviditet. Stråldoser > 30 Gy innebär hög risk för nedsatt kärlförsörjning i uterus, och sannolikt redan doser > 20 Gy 330331. I en nylig review anges doser ned mot 12 Gy som risk för minskad uterusstorlek 25. Vid helkroppsbestrålning och/eller låg ålder vid strålbehandlingen kan uterus påverkas av stråldoser ned till 1 Gy 327332333334335.
Stråldos mot det manliga könsorganet kan ge dysfunktion av Leydigceller och testosteronbrist, som i sin tur kan ge erektil dysfunktion (se kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar). Detsamma gäller för strålbehandling mot andra delar av kroppen än testiklarna och hjärnan om den kombineras med cytostatika 310. Spermieproduktionen påverkas av lägre stråldoser.
Strålbehandling mot hjärnan ger risk för hormonpåverkan (se kapitel 19 Endokrinologi) och kognitiva problem som kan påverka möjligheterna att ha sociala kontakter och finna en partner 336337. Stråldoser > 22Gy mot hypofys- och hypotalamusområdet kan ge sekundär könshormonbrist.
Östrogenbrist hos kvinnor kan ge symtom i form av torra slemhinnor och dyspareuni 324. Hos män ger brist på testosteron 338 påverkad libido och erektil dysfunktion.
Alkylerande behandling kan påverka fertilitet och könshormonproduktion, både för kvinnor och män (se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar).
I studier av sexualitet har kvinnor som enbart fått cytostatikabehandling inte nämnvärt skiljt sig från andra jämförbara kvinnor vad gäller sexuell funktion 59339. Hos män finns rapporter om ökad frekvens av sexuell dysfunktion jämfört med befolkningen i övrigt 340. Det finns dock få studier om sexualitet efter cytostatikabehandling vid barncancer, och fortsatt forskning är viktig.
De studier om GvHD i underlivet som finns är framför allt utförda på kvinnor och män som genomgått allogen HCT i vuxen ålder, och det är oklart i vilken utsträckning de som behandlats under barndomen har problem. Hos vuxna kvinnor är GvHD i underlivet relativt vanligt efter allogen HCT och debuterar vanligen inom första året efter transplantation, men det finns rapporter om debut upp till 8 år efteråt. GvHD i vulva och vagina hos vuxna är vanligare än på andra ställen i kroppen, så det är viktigt att undersökning utförs. GvHD medför slemhinnepåverkan med smärta, sår och dyspareuni som följd. Det finns även risk för att utveckla synekier och vaginal stenos 341342. Hos män kan GvHD yttra sig som icke-infektiös balanit, sår och fimos. Erektionsproblematik rapporteras vara vanligare hos män med GvHD jämfört med andra 343.
Alla som genomgått allogen HCT, även patienter utan GvHD, har ökad risk för epiteliala maligniteter och kvinnor ska ha livslång uppföljning med gynekologiska kontroller och cellprov. Se Svensk förening för obstetrik och gynekologi angående gynekologisk kontroll inför och efter allogen HCT.
Sexuell rehabilitering innebär samordnade åtgärder för att patienten ska få bästa möjliga sexuella funktion och sexuellt välbefinnande, vid nedsättning eller förlust av sexuell funktion eller sexuellt välbefinnande efter en skada eller sjukdom. Sexuell rehabilitering är multidisciplinär och ska utgå från individens behov genom tydliga målriktade insatser. Man ska beakta och säkra patientens inflytande vid insatsernas planering, genomförande och uppföljning, läs mer om definition av sexuell rehabilitering under aktuell medlemsinformation från 2018-09-14 på Svensk Förening för Sexologi.