Lungfunktion
Sena lungkomplikationer gäller framför allt restriktiv lungfunktionsinskränkning, men även obstruktiv lungfunktionsinskränkning samt diffusionspåverkan. Vissa symtom kan utvecklas efter mycket lång latenstid, bl.a. långdragen hosta, ansträngningsutlöst dyspné och återkommande luftvägsinfektioner. Riskfaktorer är framför allt strålbehandling mot torax, behandling med lungskadliga cytostatika (framför allt bleomycin), metastaskirurgi och stamcellstransplantation. Den viktigaste förebyggande åtgärden är att patienten aldrig börjar röka, alternativt slutar röka.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för påverkad lungfunktion:
Målsättning
Målet med uppföljningen är att:
- identifiera patienter med ökad risk för lungfunktionsnedsättning (se riskfaktorer)
- ge råd om rökning
- sätta in behandling när det är indicerat.
Uppföljning före 18 års ålder
Patienter under 18 år ska följas upp hos en barnonkolog:
- De patienter som fått potentiellt lungskadlig behandling (se riskfaktorer ovan) ska följas upp årligen, med särskilt fokus på
- långdragen hosta (oavsett om produktiv eller torrhosta)
- ansträngningsutlöst dyspné
- återkommande luftvägsinfektioner.
Observera att lungskadan kan debutera efter lång tid.
- För samtliga patienter som fått potentiellt lungskadlig behandling rekommenderas kontroll med statisk och dynamisk spirometri samt diffusionskapacitet (> 5–6 års ålder), helst årligen men åtminstone i 2 år efter avslutad behandling och när patienten överförs till vuxenvård. Om det gått mer än 2 år sedan behandlingen avslutades, utan kontroll med spirometri, rekommenderas en kontroll enligt ovan, exempelvis när patienten överförs till vuxenvården. Många med en lungskada som påvisas med spirometri upplever inte själva några påtagliga symtom [210].
- Vid misstanke om lungpåverkan bör följande utredning övervägas:
- statisk och dynamisk spirometri, diffusionskapacitet och lungröntgen.
- vid misstanke om bronkiolitis obliterans eller lungparenkymskada såsom lungfibros krävs högupplöst datortomografi (HR-CT). Vanlig lungröntgen har i dessa sammanhang dålig sensitivitet och specificitet.
- Vid symtomatisk lungfunktionsnedsättning ska man konsultera en lungspecialist.
- Efter bleomycinbehandling bör man överväga spirometri inför narkos, för att identifiera en lungpåverkan som i sig kan medföra postoperativa komplikationer. Sedan länge diskuteras att syrgas kan förvärra lungfibros som är orsakad av bleomycin men även att det finns en risk för akut lungskada i samband med narkos. Det nuvarande kunskapsläget ger ingen bortre gräns då spirometri inför längre narkos inte anses vara nödvändig [211, 212]. För dykning med tuber krävs en särskild läkarbedömning [213].
- Influensavaccination bör erbjudas inför varje infektionssäsong och patienterna bör även ha fullgott vaccinationsskydd mot pneumokocker.
- Den absolut viktigaste förebyggande åtgärden är att de patienter som fått strålbehandling eller lungskadliga cytostatika aldrig röker [40].
- Ungdomar med utvecklingsförsening eller annan neuropsykiatrisk diagnos kan behöva extra uppmärksamhet eftersom det finns risk för att de själva inte noterar eventuella lungsymtom.
HSCT
Efter HSCT rekommenderas kontroll med dynamisk och statisk spirometri och diffusionskapacitet (> 5–6 års ålder), som minimum 3, 6, 12 och 24 månader efter transplantationen. Vissa transplantationscentrum rekommenderar spirometri även 60 och 120 månader efter HSCT. Vid pulmonell GvHD gör man en individuell bedömning.
Uppföljning från 18 års ålder
För de individer som har utvecklat en lungfunktionsnedsättning föreslås uppföljning hos en lungspecialist. Övriga rekommenderas årliga uppföljningar i primärvården enligt ovanstående riktlinjer. Spirometri dock endast misstanke om lungpåverkan.
HSCT
Patienter som genomgått HSCT remitteras vid 18 års ålder till ett transplantationscentrum för vuxna, för fortsatt uppföljning. Kontroll med dynamisk och statisk spirometri och diffusionskapacitet rekommenderas enligt avsnitt 17.3.1 ovan.
Kunskapsunderlag
En betydande del av lungans utveckling sker efter födelsen, och den fortsätter att växa upp till drygt 20 års ålder, med minskande takt. Hur lungfunktionen påverkas av yttre faktorer beror därför på både typen av skada och när den inträffar.
Både cytostatika och strålbehandling kan ge såväl akuta som sena lungbiverkningar 214. Risken att dö i en lungkomplikation är nio gånger högre hos långtidsöverlevare efter barncancer jämfört med övriga befolkningen, och lungkomplikation är den näst vanligaste icke-maligna dödsorsaken 215.
Sena pulmonella komplikationer kännetecknas framför allt av restriktiv lungfunktionsinskränkning och mer sällan av obstruktiv lungfunktionsinskränkning. Undantaget är efter behandling med bleomycin och efter genomgången HSCT, då patienten även kan ha en diffusionsskada 216217218.
Strålbehandling mot torax medför risk för strålpneumonit, förutom risk för hämmad tillväxt av bröstkorgen och kotpelaren. För all strålbehandling beror risken för komplikationer på barnets ålder samt bestrålad volym, fraktionsstorlek och slutdos 219220.
Det saknas data för exakt vilka dosnivåer som kräver särskild uppföljning. Risken för strålpneumonit ökar betydligt om medeldosen till lungorna överstiger 20 Gy, eller om ≥ 30 % av den totala lungvolymen bestrålas med > 20 Gy (vid konventionell fraktionering med 2 Gy/dag). Genomgången strålpneumonit ökar sannolikt risken för senare lungfibros – ett kroniskt och irreversibelt tillstånd som orsakar restriktiv lungfunktionsinskränkning och nedsatt diffusionskapacitet. Stråldoser < 15 Gy mot torax innebär en låg risk för att utveckla lungfibros. Lungfibros kan dock utvecklas efter en lång latenstid, och det har visats att incidensen av lungfibros, liksom långdragen (icke-produktiv) hosta och ansträngningsutlöst dyspné, fortsätter att stiga i mer än 25 år efter strålbehandlingen 221. Bland riskfaktorerna finns, förutom strålbehandling, ett antal lungtoxiska cytostatika, företrädesvis bleomycin 216 och alkylerare såsom karmustin 222och lomustin samt busulfan och melfalan givet i samband med HSCT 223. Metastaskirurgi kan leda till minskade lungvolymer och nedsatt diffusionskapacitet. Reduktion av lungvolym är relaterat till antalet torakotomier 224.
Incidensen av pneumoni ökar efter barncancerbehandling, framför allt bland patienter som röker eller tidigare hade rökt 197.
Efter HSCT tillkommer lungtoxiska faktorer: helkroppsbestrålning, cytostatika (busulfan eller melfalan) och GvHD samt lunginfektioner i samband med starkt nedsatt immunförsvar. Efter HSCT kan patienter utveckla både obstruktiv och restriktiv lungfunktionsnedsättning. Den vanligaste orsaken till obstruktiv lungsjukdom hos dessa patienter är bronkiolitis obliterans 217225.
Rökning är definitivt olämpligt för denna patientkategori och patienterna bör informeras noga om riskerna samt erbjudas rökavvänjning om de redan röker 40226.
Strålbehandling av lungorna innebär även en ökad risk för lungcancer 227. Rökning ökar denna risk betydligt (se även kapitel 27 Efterföljande cancer).