Neurologiska och kognitiva biverkningar – centrala nervsystemet (CNS)
Neurologiska och kognitiva sena komplikationer är vanligast efter kirurgi och strålbehandling av hjärnan. Även cytostatikabehandling, framför allt efter intratekal administration kan vara en riskfaktor. Kognitiva sena komplikationer kan få mycket stor påverkan på framtida liv och livskvalitet.
Riskfaktorer
Barn med hjärntumörer har störst risk att utveckla sena komplikationer i centrala nervsystemet (CNS), men även behandling av andra typer av barncancer kan innehålla komponenter som ökar risken för skador på CNS.
Följande är riskfaktorer för neurologiska och kognitiva komplikationer i centrala nervsystemet:
Kirurgi
- Både tumör och kirurgi i CNS var för sig är riskfaktorer för att utveckla sena komplikationer efter hjärntumörbehandling. En motorisk och/eller kognitiv skada kan orsakas av tumören själv och kan finnas redan vid diagnostillfället 70. Tumörens lokalisation och kirurgi påverkar typen av motorisk skada. Kirurgi i storhjärnan och framför allt i temporalloberna ger risk för epilepsi 71. Kirurgi i hypofys-hypotalamusområdet medför risk för störningar av aptit och törstkänsla samt psykologiska och endokrina komplikationer 72. Kirurgisk behandling av tumörer i lillhjärnan innebär en ökad risk för kognitiva komplikationer såsom cerebellär mutismsyndrom som omfattar både mutism och affektiva problem 7374. Det sistnämnda kan ge negativ påverkan på exekutiva, visospatiala och språkliga funktioner samt svårigheter med affektreglering. Dessa komplikationer kan uppstå hos patienter som behandlats med enbart kirurgi, vilket innebär att man noggrant måste följa upp även patienter som bara genomgått kirurgi i lillhjärnan.
- Postoperativa komplikationer, CNS-infektioner och långvarigt förhöjt intrakraniellt tryck före eller efter diagnos av tumören ökar risken för bestående neurologiska och kognitiva svårigheter.
Strålbehandling
- Strålbehandling av CNS ger risk för kognitiva komplikationer. Låg ålder och hög stråldos är förknippat med störst risk. Tumörens lokalisation och den bestrålade volymen påverkar risken för bestående skada 757677. Även låga stråldoser vid leukemi och allogen hematopoetisk celltransplantation (helkroppsbestrålning) kan ge bestående kognitiv påverkan 78.
Cytostatikabehandling
- Cytostatikabehandling kan påverka risken för att utveckla kognitiva svårigheter. Eftersom en hjärna under utveckling är mera känslig för cytostatika anses också lägre ålder vid behandlingen vara en riskfaktor 79. Typ av läkemedel och administrationssätt (framför allt intratekal behandling), spelar roll. Ökad risk har beskrivits framför allt vid metotrexatbehandling, både systemisk och intratekal 8081. Ifosfamid kan ge akut neurotoxicitet och i vissa fall kvarstående symtom.
Övrigt
- Kortikosteroidbehandling kan medföra ökad risk för kognitiva komplikationer vid långdragen behandling, såsom vid akut lymfatisk leukemi. Risken förefaller vara högre med dexametason än med prednisolon 82.
- Sensorineural hörselpåverkan kan försämras med tiden och påverka möjligheterna till inlärning.
- Synpåverkan såsom nedsatt synskärpa, skelning, inskränkt synfält och syntolkningssvårigheter kan påverka möjligheterna till inlärning.
- Psykiatriska tillstånd såsom beteendestörning, oro, ångest och depression kan uppkomma som en direkt följd av den organiska skadan eller vara en reaktion på en förändrad livssituation.
- Mental trötthet (hjärntrötthet/fatigue) är vanligt förekommande efter cancer och cancerbehandling och kan förekomma i kombination med fysisk trötthet. Hjärntröttheten karakteriseras av att den oftast kommer snabbt och oförutsett, och att den påtagligt kan försämra förmågan att utföra vardagliga aktiviteter, särskilt intellektuellt krävande aktiviteter. Den ackumuleras under dagen. Tröttheten kan minska av korta återhämtningspauser men kan i många situationer kräva lång återhämtning. Det är viktigt att lära sig förebyggande och kompensatoriska strategier. Se sidan Mental trötthet (sahlgrenska.se) och Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering för barn och ungdom.
- Samspelet mellan faktorer före, under efter behandling är komplext vilket gör att det före behandlingen i många fall är svårt att prediktera hur stora komplikationerna av en viss behandling blir på neurologi och kognition 83.
- Smärttillstånd är vanligt bland dessa patienter och kan ytterligare försämra den kognitiva förmågan genom sekundär trötthet och nedsatt koncentrationsförmåga.
Kirurgi och strålbehandling av hjärnan kan även ge hormonpåverkan, se kapitel 19 Endokrinologi, kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att
- tidigt identifiera patienter med manifesta besvär eller risk för neurologiska och neuropsykologiska skador, i syfte att förklara symtom och tidigt sätta in behandling och lämpliga stödåtgärder
- patienter ska utredas för kognitiva komplikationer och att utredningen upprepas vid lämpliga tidpunkter, t.ex. vid stadiebyten
- skolan sätter in åtgärder för att stödja individens möjlighet till optimal kognitiv utveckling
- patienterna får tillgång till en kontinuerlig vårdkontakt i syfte att anpassa stödet och behandlingen till förändrade behov
- patienter med en komplex symtombild ska få hjälp av ett lämpligt multidisciplinärt rehabiliteringsteam
- patienter som behöver det ska få en ny kognitiv utredning i vuxen ålder för att bedöma arbetsförmåga och behov av eventuella insatser.
Uppföljning före 18 års ålder
Det finns ett behov av specialiserade centrum för utredning och rehabilitering av förvärvad hjärnskada, för både barn och ungdomar, se Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering för barn och ungdom.
Neurologi
Kvarstående motoriska symtom ska följas upp av ett multiprofessionellt team inom till exempel barnrehabilitering. Kvarstående kranialnervspåverkan, till exempel facialispares, bör bedömas av barnneurolog, logoped och plastikkirurg.
Epilepsi
Patienter som insjuknar med epilepsi ska följas upp av barnneurolog.
Kognitiva komplikationer
Alla barn som behandlats för hjärntumör, oavsett behandling, bör genomgå en eller flera neuropsykologiska bedömningar. Barn som fått cytostatika som är kända för att kunna ge kognitiv påverkan ska också utredas om misstanke uppstår. Utredningen ska ligga till grund för det pedagogiska stöd och den studievägledning som barnet kan behöva i skolan. Beroende på resultatet upprepas utredningen med några års intervaller, till exempel vid stadiebyten.
Kognitiva svårigheter blir oftast tydliga ett par år efter behandlingen och kan förvärras i takt med att kraven på barnets prestationer ökar med åldern. Kognitiv funktionsnedsättning omfattar också språk och kommunikationsförmåga, till exempel benämning, minne för hört eller läst språk och förmågan att föra ett samtal.
Utredningen bör göras av team som omfattar följande kompetenser: barnneurolog, fysioterapeut, neuropsykolog, arbetsterapeut, kurator, logoped och specialpedagog. Teamets uppgift är att bedöma typ av svårigheter, behov av extra stöd i skolan och innehållet i dessa samt i vissa fall behov av särskild skolform. Teamet ska göra en aktiv överrapportering till pedagogisk personal och medicinsk elevhälsa på barnets skola. Vid behov kan teamet samarbeta med Specialpedagogiska skolmyndigheten (SPSM).
I samband med gymnasieval bör man göra en ny utredning som kan ligga till grund för studievägledning och yrkesvägledning.
Inför körkortstillstånd kan patienten behöva en speciell utredning av färdigheter som är grundläggande för körkort samt skaffa en bedömning från en ögonklinik.
Förutom pedagogiskt stöd och studievägledning behöver patienten och familjen oftast någon form av psykologiskt stöd, åtminstone under en tid.
Smärttillstånd och psykiatriska tillstånd såsom beteendestörningar, impulsivitet och depression bör utredas och behandlas av en specialist, inkluderat ställningstagande till eventuell farmakologisk behandling.
För mer utförlig information om utredning och rehabilitering av barn med hjärntumör, se bilaga i Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering för barn och ungdom.
Övrigt
Bortfall av syn och hörsel bör följas inom respektive specialitet, se kapitel 11 Hörsel och balans respektive kapitel 15 Ögon och syn.
Observera att alla patienter inte själva påtalar symtomen, på grund av skadan i sig och påverkan på kognitiva funktioner.
Barn som löper risk för sena komplikationer i centrala nervsystemet har även ofta risk för endokrin problematik, vilket ska följas upp hos barnendokrinolog.
Uppföljning från 18 års ålder
Det är mycket viktigt med aktiv överlämning från barnvård till vuxenvård.
Det finns ett behov av specialiserade centrum för utredning och rehabilitering av förvärvad hjärnskada för barn och för vuxna som behandlats för cancer i barndomen.
Motorik och epilepsi
Vid kvarstående motoriska symtom bör patienten följas upp via vuxenhabilitering eller motsvarande.
Patienter med epilepsi till följd av behandlingen eller tumören i sig bör fortsätta följas av neurolog.
Vid nytillkomna motoriska symtom eller epilepsi ska man utesluta återfall och sekundär cancer, se kapitel 27 Efterföljande cancer.
Kognitiva komplikationer
Unga vuxna ställs inför nya krav genom arbetsliv och studier, så många behöver en ny neuropsykologisk utredning i den åldern. Den ska ligga till grund för studievägledning och yrkesvägledning samt eventuellt en bedömning av arbetsförmågan. I utvalda fall behöver man ta ställning till farmakologisk behandling. Patienten kan också behöva rådgivning om risken för att utveckla utmattningssyndrom.
Övrigt
Patienterna bör ha en fast läkarkontakt. Dessutom behöver de tillgång till neuropsykologisk kompetens, rehabiliteringsmedicin och psykosocialt stöd för samtal och kontakter med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan.
Smärttillstånd och psykiatriska tillstånd såsom beteendestörningar, impulsivitet och depression bör utredas och behandlas av en specialist.
Bortfall av syn och hörsel bör följas inom respektive specialitet, se kapitel 11 Hörsel och balans respektive kapitel 15 Ögon och syn. Observera att alla patienter inte själva påtalar symtom, på grund av neuropsykologisk påverkan.
Patienter med endokrina problem eller risk för sådana ska följas upp hos en endokrinolog, se kapitel 19 Endokrinologi – hypotalamus, hypofys och tyreoidea.
Kunskapsunderlag
Den största riskgruppen för neurologiska och kognitiva sena komplikationer är barn med hjärntumörer 84. Studier visar att denna grupp generellt har sämre livskvalitet än andra individer som haft cancer som barn, på grund av förekomsten av neurologiska och kognitiva komplikationer 85868788. Risk för komplikationer finns efter all behandling av CNS-tumörer inkluderat kirurgi, cytostatika och strålning, även om strålbehandling är en särskild riskfaktor. Strålbehandling mot hjärnan ges framför allt vid höggradiga CNS-tumörer, men ibland även vid leukemibehandling och som en del i helkroppsbestrålning inför hematopoetisk celltransplantation (HCT).
En central neurologisk skada kan ge bestående motoriska symtom såsom hemiplegi, ataxi och kranialnervsskada. Epilepsi har rapporterats hos upp till 25 procent av de individer som behandlats för hjärntumör under barndomen. Epilepsi kan uppstå många år efter avslutad behandling och risken är oberoende av tumörtyp. Kirurgi och strålbehandling, framför allt i doser över 30 Gy, har visats dubblera risken för epilepsi hos de individer som behandlats för hjärntumör under barndomen 71. Kognitiv påverkan förekommer i hög omfattning efter strålbehandling mot hjärnan under barndomen, men också sekundärt till kirurgi i hjärnan och till cytostatikabehandling 75767781.
Kognitiva funktionsnedsättningar ingår i begreppet förvärvad hjärnskada och definieras som försämring av koncentration, uthållighet, minne, tempo, uppmärksamhet och flexibilitet. Ibland ses också ändringar av stämningsläge och beteende. Många med någon skada i dessa funktioner får också sociala problem i form av utanförskap och isolering 8990. Graden av nedsatt funktion beror på den del av hjärnan som är skadad, omfattningen av skadan och barnets ålder och utvecklingsnivå vid insjuknandet, med ökad risk för generell nedsatt funktion på sikt om skadan inträffar i tidig ålder jämfört med skada hos äldre barn och tonåringar 75767791. Ökad uttröttbarhet, dvs. hjärntrötthet eller mental trötthet, är vanligt i samband med tumörbehandlingen, men även långt senare 92. Ökande krav med åldern, till exempel med studier och i arbetsliv, kan utlösa problem i senare skeden. Hjärntrötthet leder också till sämre koncentrationsförmåga, inlärning och humör. Oro, ångest och depression kan leda till social isolering och medföra brist på social träning, och detta kan sekundärt leda till problem med det sociala samspelet 93. Utan en speciell målriktad insats på detta område finns stor risk för att den sociala isoleringen tilltar med tiden 94.
Sömnsvårigheter är vanligt efter förvärvad hjärnskada med sämre sömn- och vakenhetsreglering, både svårigheter att somna och uppvaknanden under natten. Även depression kan orsaka sömnstörning och vice versa. Psykiatriska symtom såsom depression, ångest, beteendestörningar och psykoser är vanligare bland individer som behandlats för hjärntumörer än i övriga befolkningen 95.
Smärta är vanligt vid olika typer av förvärvad hjärnskada 86. Smärtan kan vara ett akut symtom men kan också uppkomma senare i förloppet, och den kan i vissa fall utvecklas till ett kroniskt smärttillstånd. Smärta rapporteras oftast från huvudet (huvudvärk) men även från rygg och extremiteter.
Påverkan på synen med dubbelseende, syntolkningssvårigheter och synfältsdefekter är mycket vanligt efter kirurgi och/eller strålbehandling mot hjärnan 84. Detta har konsekvenser för läsning, inlärning och förmågan att klara sig ute i samhället, till exempel i trafiken när man går, cyklar och/eller kör bil.