Kärl
Strålbehandling som omfattar stora blodkärl kan ge livshotande sena komplikationer i form av stenoser, aneurysm och vaskulära malformationer. Strålbehandling mot hjärnan ökar risken för sena cerebrovaskulära komplikationer på grund av påverkan på både stora och små artärer.
Riskfaktorer
Strålbehandling
- med över 40 Gy mot en artär, t.ex. arteria carotis eller arteria subclavia 124125126127128, verkar innebära en 2–6 gånger ökad risk för symtomgivande kärlförändringar, med en absolut risk som sannolikt ligger under 10 procent. Risken är dosberoende. Ingen av de studier som visat detta har utförts på enbart patienter som behandlats som barn.
- mot hjärnan ökar risken för sena cerebrovaskulära komplikationer 129 och den kumulativa incidensen av stroke vid 45 års ålder har rapporterats vara ca 10 procent 130131. Risken ökar med högre stråldos, strålning mot Circulus Willisii och ökar ytterligare vid andra samtidiga riskfaktorer för cerebrovaskulär sjukdom såsom hypertoni, diabetes, dyslipidemi och obesitas 129.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att hitta patienter med kärlförändringar och att minska förekomsten av andra riskfaktorer för att förbygga stroke.
Uppföljning
Det finns inga klara internationella rekommendationer för vilka patienter som ska screenas för kärlförändringar, och inte heller hur detta bör göras. I riktlinjerna för uppföljning från Children’s Oncology Group (COG) från 2023 132 finns följande förslag: Patienter som fått över 40 Gy mot halsen bör årligen undersökas avseende blodtryck i båda armarna, palpation av pulsar i karotis och radialis, neurologiskt status och undersökning av armarna för att upptäcka dålig färg eller kyla. Relevanta kärl kan även undersökas med doppler 10 år efter strålbehandlingen och därefter vid symtom.
Patienter med patologiska fynd bör remitteras till en kärlkirurg eller annan lämplig specialist.
Vad gäller screening för cerebrovaskulär sjukdom finns inga evidensbaserade riktlinjer. Nyligen publicerades ett amerikanskt konsensusdokument 129. Man nådde där konsensus om att man bör screena för modifierbara riskfaktorer för cerebrovaskulär sjukdom (hypertoni, diabetes, dyslipidemi och obesitas) hos dem som behandlats med strålning mot hjärnan. Man nådde däremot inte konsensus angående screening med bilddiagnostik av hjärnan.
Uppföljning före 18 års ålder
- Patienter som fått över 40 Gy mot halsen bör vid ordinarie nyckelbesök undersökas avseende blodtryck i båda armar, palpation av pulsar i karotis och radialis, neurologiskt status och klinisk undersökning av armarna för att upptäcka dålig färg eller kyla. Relevanta kärl kan även undersökas med doppler 10 år efter strålbehandlingen.
- Patienter som fått strålbehandling mot halsen och/eller hjärnan bör kontrolleras avseende levnadsvanor enligt nationellt vårdprogram (Levnadsvanor - 1177 för vårdpersonal) samt BMI, midjemått och blodtryck. Kontroll av lipidstatus och HbA1c om indikerat enligt kapitel 23 Metabola syndromet.
Uppföljning från 18 års ålder
- Patienter som fått över 40 Gy mot halsen bör undersökas vid kliniska besök avseende blodtryck i båda armar, palpation av pulsar i karotis och radialis, neurologiskt status och klinisk undersökning av armarna för att upptäcka dålig färg eller kyla. Relevanta kärl kan även undersökas med doppler 10 år efter strålbehandlingen.
- Patienter som fått strålbehandling mot halsen och/eller hjärnan bör vid åtminstone ett uppföljningsbesök i vuxen ålder kontrolleras avseende levnadsvanor enligt nationellt vårdprogram (Levnadsvanor - 1177 för vårdpersonal) samt BMI, blodtryck, dyslipidemi, och HbA1c. Frekvensen av fortsatt uppföljning under vuxenlivet bör bedömas utifrån den sammanlagda riskprofilen som kan bedömas med riskkalkylator på CCSS webbplats.
Handläggning av patienter med kärlstenoser
Om det är möjligt bör patienter med kärlstenoser opereras i förebyggande syfte.
Kunskapsunderlag
Strålbehandling med stora kärl i strålfältet kan ge livshotande sena komplikationer i form av stenoser, aneurysm och vaskulära malformationer, vilket i sin tur kan orsaka stroke 133. Anledningen är att stråldoser över en viss nivå kan orsaka olika typer av förändringar i kärlväggarna, vilket kan ge upphov till tromber 134. Litteraturen ger inga data om incidensen av kärlförändringar hos dessa patienter.
När man överväger screening av dessa patienter är det viktigt att hålla i minnet att det kan vara tekniskt svårt att göra en endarterektomi inom det strålbehandlade området 135, vilket betyder att en emboli hos dessa personer är extra svår att behandla.