Njurar, urinvägar och urinblåsa
Bland barn är det sällsynt med kronisk påverkan på njurfunktionen efter cancerbehandling, och det ses hos någon till några procent av gruppen. Dock kan viss behandling (ifosfamid, cisplatin, strålbehandling och nefrektomi) vara förknippad med en ökad risk, framför allt vid en befintlig njurskada (t.ex. obstruktiv nefropati och urinvägsinfektioner) eller behandling med andra njurskadliga mediciner.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för påverkan på njurar, urinvägar och urinblåsa:
- Cytostatikabehandling
- Strålbehandling
- Annan potentiellt nefrotoxisk läkemedelsbehandling
- Kirurgi
Dessa faktorer behandlas närmare nedan.
Cytostatika
Cytostatikabehandling innebär risk för nedsatt njurfunktion:
- Hög risk
- Övriga riskfaktorer
- Kombination av ifosfamid och cisplatin: ytterligare ökad risk.
- Låg ålder (under 5 år har förts fram) vid behandling med ifosfamid, medan högre ålder har förts fram som riskfaktor vid behandling med platinaderivat 150.
- Metotrexat, nitrosurea, (lomustin, karmustin ) karboplatin och melfalan kan ge njurpåverkan, vilket på sikt kan komplicera annan nefrotoxisk behandling.
Ifosfamidbehandling kan orsaka proximal tubulär påverkan med minskad resorption av glukos, elektrolyter, fosfat och lågmolekylära proteiner. Vidare kan patienterna utveckla acidos och nedsatt koncentrationsförmåga av urin med polyuri, och de rubbningarna kan kräva substitutionsbehandling. Behandling med cisplatin kan leda till renal magnesiumförlust.
Behandling med cyklofosfamid eller ifosfamid kan orsaka hemorragisk cystit, även om det är ovanligt om patienten fått adekvat profylax med mesna. Hemorragisk cystit kan i vissa fall leda till fibrosutveckling i blåsan, med tillhörande problem. Se även kapitel 22 Könsorgan och sexuell funktion. I sällsynta fall kan en hemorragisk cystit leda till sekundär cancer 152. Det föreligger även risk för neurogen blåsfunktion/blåsatoni. Vid behandling med vinkristin är det vanligare med perifer neuropati, men blåsatoni förekommer och kan vara både övergående och kronisk, med livslångt behov av ren intermittent kateterisering (RIK) eller annan blåstömningsmetod 153154.
Strålbehandling
Strålbehandling innebär risk för nedsatt njurfunktion:
- Hög risk
- Strålbehandling> 15 Gy i medeldos (mot båda njurar eller en kvarvarande).
- Helkroppsbestrålning.
- Övriga riskfaktorer
- Ålder < 2 år vid behandling.
- Behandling med nefrotoxiska läkemedel före, under och efter strålbehandling.
- Unilateral njurbestrålning > 25 Gy i medeldos innebär stor risk för att njurfunktionen på sikt slås ut helt. För att den kvarvarande njurens funktion ska vara tillräcklig bör två tredjedelar av den ha fått < 10 Gy.
- Strålbehandling mot en njure och ipsilaterala arteria renalis kan ge stenos av njurartären med hypertoni som följd, så kallad Goldblatt-effekt.
Latensperioden kan vara mer än 10 år.
Det ovanstående innebär att risken för allvarlig sen komplikation är liten om båda njurarna bestrålas med en dos på < 15 Gy, given i 7–8 fraktioner, om inte patienten samtidigt fått behandling med nefrotoxiska läkemedel.
Strålbehandling mot urinblåsan kan leda till fibrosutveckling med risk för cancerutveckling, men även till blåsdysfunktion och striktur av uretärostierna 155.
Annan potentiellt nefrotoxisk läkemedelsbehandling
Risken för nedsatt njurfunktion ökar också om patienten behandlats med antibiotika (aminoglykosid, vankomycin, amfotericin m.fl.) eller andra potentiellt nefrotoxiska läkemedel (t.ex. NSAID-preparat).
Kirurgi
Patienter med bara en kvarvarande njure löper ökad risk för kliniskt betydelsefull njurskada vid exempelvis återkommande urinvägsinfektion eller behandling med potentiellt nefrotoxiska läkemedel (gentamycin, NSAID med mera). Detta måste särskilt beaktas om den kvarvarande njuren har strålbehandlats. Alla patienter med bara en njure ska följas upp, med fokus att förebygga utveckling av proteinuri och hypertoni.
Efter en nefrektomi kan risken för hypertension och/eller påverkad glomerulär infiltrationshastighet (GFR) bli mer framträdande med åren, enligt en studie 156. En annan studie på nefrektomerade patienter med Wilms tumör fann inte eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 kroppsyta, vare sig de fått strålbehandling eller inte, men däremot fann man förhöjd blodtrycksnivå i båda grupperna 157.
Efter nefrektomi finns risk för hyperfiltration i den kvarvarande njuren, vilket kan medföra proteinuri, hypertension och gradvis försämrad njurfunktion 158.
Cancer i urinblåsa eller prostata kan, både för sig och tillsammans med kirurgi, leda till olika grader av påverkan på urinvägarna. När behandlingen för cancersjukdomen leder till cystektomi anläggs oftast en ureterostomi med risk för striktur och påverkan på de övre urinvägarna. För att uppnå kontinens krävs ofta komplicerad kirurgi med behov av livslång uppföljning av en urolog.
Annan kirurgi i lilla bäckenet eller på spinalkanalen kan leda till att patienten utvecklar vesikoureteral reflux, neurogen blåsa eller hydronefros.
Vid kirurgi för tumörer i lilla bäckenet, exempelvis sakrococcygeala teratom, finns risk för neurogen blåsrubbning, delvis på grund av tumörväxten men troligen även till följd av den kirurgiska behandlingen.
Sammanfattning hög risk att utveckla njurpåverkan
Följande innebär hög risk för nedsatt njurfunktion:
- Behandling med ifosfamid, cisplatin och semustin (doser enligt ovan) samt HSCT.
- Strålbehandling > 15 Gy i medeldos (mot båda njurar eller en kvarvarande) samt helkroppsbestrålning.
- Avflödeshinder i de övre urinvägarna efter exempelvis anläggning av ureterostomi.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att identifiera de patienter som har utvecklat eller kommer att utveckla en njurfunktionspåverkan, nedsatt blåsfunktion och/eller avflödeshinder, samt att bland dem som vid 18 års ålder har normal njurfunktion identifiera dem som efter en lång latensperiod löper risk att få nedsatt njurfunktion. Allmänt kan det vara av värde att vara försiktig med potentiellt nefrotoxiska läkemedel/kontraströntgenundersökningar om det finns alternativ.
Uppföljning
Undersökningarna analyserar både glomerulär och tubulär njurfunktion med metoder som finns tillgängliga på alla kliniker, åtminstone på länssjukhusnivå.
Kom ihåg att s-kreatininvärdet varierar med muskelmassan, och s-cystatin C kan påverkas av cellsönderfall och kortikosteroider. Vid påverkad utveckling och tillväxt bör man också vara försiktig med att tolka provsvaret.
Alla urinprov bör tas som morgonprov för att undvika ortostatisk proteinuri.
Vid misstanke om avflödeshinder från de övre urinvägarna ska man följa upp patienten med njurfunktionsprover och med bilddiagnostik, främst ultraljud av njurar/urinvägar samt funktionsundersökning i form av njurskintigrafi (DMSA) eller MAG3-renografi.
Vid misstanke om neurogen blåsstörning är urodynamiska undersökningar av stort värde: flödesmätning inklusive resurinkontroll samt cystometri. 159.
I avsnitten nedan beskrivs uppföljningsrekommendationer efter nefrotoxisk behandling, nefrektomi och rekonstruktiv urologisk kirurgi.
Vid avslutande av nefrotoxisk behandling
När den nefrotoxiska behandlingen avslutas ska man kontrollera följande:
- Njurfunktion: S-Kreatinin och/eller S-Cystatin-C inklusive uppskattad filtration, regelrätt filtrationsmätning (iohexol- eller Chrome EDTA-clearance), S-elektrolytstatus (Ca, PO4, Na, K, Alb, Mg), S-Syra-basstatus, urinsticka samt urin-proteinprofil i relation till u-Kreatinin.
- Övrigt: blodtryck, längd och vikt.
Upp till 5 år efter avslutad behandling, årligen
Varje år i upp till 5 år efter avslutad behandling bör man kontrollera följande:
- Njurfunktion: S-Kreatinin och/eller S-Cystatin-C inklusive uppskattad filtration, urinsticka samt urin-proteinprofil i relation till u-Kreatinin.
- Övrigt: blodtryck, längd och vikt (tills patienten är färdigvuxen).
Över 5 år efter avslutad behandling, vid hög risk för renala komplikationer
Mycket lite är känt om sena komplikationer från njurar och urinvägar på längre sikt, när det är mer än 5 år sedan behandlingen avslutades. Vid höga doser ifosfamid (> 80 g/m2 kroppsyta), och vid samtidig behandling med cisplatin och/eller strålbehandling mot njurarna, finns dock stor risk för renala komplikationer (enligt avsnitt 13.1). Då kan följande uppföljning möjligen vara rimlig vart 5:e år även som vuxen:
- S-Kreatinin och/eller S-Cystatin-C inklusive uppskattad filtration, urinsticka och urin-proteinprofil. Det är rimligt att kontrollera blodtrycket årligen eller i samband med besök på en uppföljningsmottagning utöver vart 5:e år.
Över 5 år efter avslutad behandling, vid måttlig risk för renala komplikationer
Patienter med måttlig risk för renala komplikationer ska informeras om att vara observanta på symtom som kan röra njurar eller urinvägar (till exempel dysuri, polyuri, urinretention, hematuri, ödem, urinvägsinfektion och högt blodtryck). Riktad anamnes bör tas vid besök på uppföljningsmottagning. För barn som ännu inte är färdigvuxna kan man överväga årliga kontroller upp till 18 års ålder. För vuxna gäller samma observans på symtom som kan härröra från njurar eller urinvägar.
Efter nefrektomi, årligen
För patienter som genomgått nefrektomi bör man årligen kontrollera följande:
- Blodtryck, prov med urinsticka för protein- och glukosuri samt S-Kreatinin och/eller S-Cystatin-C inklusive uppskattad filtration.
Efter rekonstruktiv urologisk kirurgi
Patienter som genomgått urologisk kirurgi, exempelvis ureterostomi, blåsaugmentation eller blåsrekonstruktion, ska vid 15–18 års ålder remitteras från barnkirurg till en urologisk klinik för specifik uppföljning
Handläggning av patienter med avvikande fynd
Vid något patologiskt fynd gör man en utvidgad provtagning. Patienten bör därefter erbjudas fortlöpande kontroll hos en barnnefrolog eller njurmedicinare med tanke på risken för bestående skador och progressiv sjukdomsutveckling samt eventuellt behov av behandling. Vidare uppföljningsstrategi planeras av barnnefrologen eller njurmedicinaren.
Kunskapsunderlag
Den glomerulära filtrationen ökar kraftigt efter födseln, och den kroppsytenormerade filtrationen når före två års ålder en jämn nivå som kvarstår till vuxen ålder. För den tubulära funktionen gäller att både reabsorption och sekretion, liksom koncentrationsförmågan, är låg vid födseln och sedan ökar efter några veckor till månader beroende på filtrerat ämne. Varje njure innehåller ungefär en miljon nefron, vilket medför en stor reservkapacitet. Kronisk njurpåverkan kan omfatta glomerulär och tubulär funktion samt påverkan på blodtrycket och på renal endokrin kontroll. Behandling med ifosfamid och cisplatin samt strålbehandling och nefrektomi är de mest kända orsakerna till njurpåverkan 145149151152160161162.