Njurar, urinvägar och urinblåsa

Allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT)

Cytostatikabehandling som medför risk för nedsatt glomerulär njurfunktion:

• Ifosfamid e833105e-95f7-4298-9095-4f44bfaf981c1617707677075acf94860-91f4-4525-a669-86c85f9fd9911627707677075.
• Cisplatin b3657f31-0d1f-4dcf-b2ee-6fc0518e772a1637707677075.
• Karboplatin.

Metotrexat, nitrosurea, (lomustin, karmustin), semustin och melfalan är preparat som också kan ge njurpåverkan, men där det saknas underlag för screeningsrekommendationer. Det bedöms dock rimligt att dessa patienter följs avseende njurfunktionen under uppväxten.

Cytostatikabehandling som medför risk för nedsatt tubulär njurfunktion:

• Ifosfamid.
• Cisplatin.

Strålbehandling som innebär risk för nedsatt glomerulär njurfunktion:

• Stråldos > 15 Gy i medeldos mot båda njurar eller en kvarvarande.
• Stråldos > 25 Gy i medeldos mot en njure (om två kvarvarande).
• Helkroppsbestrålning.

Strålbehandling som innebär risk för andra komplikationer i njurar och urinvägar:

• Stråldos mot arteria renalis kan ge stenos av njurartären med hypertoni som följd, så kallad Goldblatt-effekt.
• Stråldos mot urinblåsan kan leda till fibrosutveckling med risk för cancerutveckling, men även till blåsdysfunktion och striktur av uretärostierna abc3a1cf-d411-4e0f-a5e2-21804ceb9c2f1647707677075.

Kirurgi som innebär risk för nedsatt funktion av njurar och/eller urinvägar:

• Nefrektomi.
• Operation av urinblåsa eller prostata.
• Kirurgi i lilla bäckenet.
• Kirurgi i spinalkanalen.

Målet med uppföljningen är att identifiera de patienter som har utvecklat eller kommer att utveckla en njurfunktionspåverkan, nedsatt blåsfunktion och/eller avflödeshinder, samt att bland de som vid 18 års ålder har normal njurfunktion, identifiera de som efter en lång latensperiod löper risk att få nedsatt njurfunktion. Allmänt kan det vara av värde att vara försiktig med potentiellt nefrotoxiska läkemedel/kontraströntgenundersökningar om det finns alternativ.

Kom ihåg att s-kreatininvärdet varierar med muskelmassan, och s-cystatin C kan påverkas av cellsönderfall och kortikosteroider. Vid påverkad utveckling och tillväxt bör man också vara försiktig med att tolka provsvaret.

Alla urinprov bör tas som morgonprov för att undvika ortostatisk proteinuri.

Vid misstanke om avflödeshinder från de övre urinvägarna ska man följa upp patienten med njurfunktionsprover och med bilddiagnostik, främst ultraljud av njurar/urinvägar samt funktionsundersökning i form av MAG3-renografi och eventuellt njurskintigrafi (DMSA).

Vid misstanke om neurogen blåsstörning är urodynamiska undersökningar av stort värde: flödesmätning inklusive resurinkontroll samt cystometri 4cde0d4c-1fe2-4881-8bda-3ac594c9ec6a1657707877075.

Alla patienter som genomgått cancerbehandling bör kontrolleras avseende njurfunktion med S-Kreatinin och blodtryck vid behandlingsavslut och upprepade tillfällen under uppväxten.

Patienter som genomgått urologisk kirurgi, exempelvis ureterostomi, blåsaugmentation eller blåsrekonstruktion, ska vid 15–18 års ålder remitteras från barnkirurg till en urologisk klinik för specifik uppföljning.

Patienter som har fått njurtoxisk behandling enligt ovanstående riskfaktorer eller som har nefrektomerats bör kontrolleras enligt nedan.

Patienter med risk för renala komplikationer bör informeras om att vara observanta på symtom som kan röra njurar eller urinvägar (till exempel dysuri, polyuri, urinretention, hematuri, ödem, urinvägsinfektion och högt blodtryck).

Den glomerulära filtrationen ökar kraftigt efter födseln, och den kroppsytenormerade filtrationen når före två års ålder en jämn nivå som kvarstår till vuxen ålder. För den tubulära funktionen gäller att både reabsorption och sekretion, liksom koncentrationsförmågan, är låg vid födseln och sedan ökar efter några veckor till månader beroende på filtrerat ämne. Varje njure innehåller ungefär en miljon nefron, vilket medför en stor reservkapacitet. Kronisk njurpåverkan kan omfatta glomerulär och tubulär funktion samt påverkan på blodtrycket och på renal endokrin kontroll. Behandling med ifosfamid och cisplatin samt strålbehandling och nefrektomi är de mest kända orsakerna till njurpåverkan 8fdabab0-c55d-482e-b776-1d40d07242cf15415900277075e833105e-95f7-4298-9095-4f44bfaf981c16115900277075b3657f31-0d1f-4dcf-b2ee-6fc0518e772a1631590027707520dcface-787b-443b-bda8-9e03b8d43ba516615900277075f904253b-7525-4859-a238-77c3afc38e36167159002770758d977b66-fb8a-4ea8-b29a-b5c5277cbe7316815900277075f2f4972b-db9e-48a3-aadd-8959a75cc46116915900277075.

Låg ålder (under 5 år) har förts fram som riskfaktor vid behandling med ifosfamid, medan högre ålder har förts fram som riskfaktor vid behandling med platinaderivat acf94860-91f4-4525-a669-86c85f9fd99116215900277075.

• Ifosfamid kan orsaka proximal tubulär påverkan med minskad resorption av glukos, elektrolyter, fosfat och lågmolekylära proteiner. Vidare kan patienterna utveckla acidos och nedsatt koncentrationsförmåga av urin med polyuri, och de rubbningarna kan kräva substitutionsbehandling. Behandling med cisplatin kan leda till renal magnesiumförlust.
• Behandling med cyklofosfamid eller ifosfamid kan orsaka hemorragisk cystit, även om det är ovanligt om patienten fått adekvat profylax med mesna. Hemorragisk cystit kan i vissa fall leda till fibrosutveckling i blåsan, med tillhörande problem. Se även kapitel 22 Könsorgan och sexuell funktion. I sällsynta fall kan en hemorragisk cystit leda till sekundär cancer f2f4972b-db9e-48a3-aadd-8959a75cc46116915900277075. Det föreligger även risk för neurogen blåsfunktion/blåsatoni. Vid behandling med vinkristin är det vanligare med perifer neuropati, men blåsatoni förekommer och kan vara både övergående och kronisk, med livslångt behov av ren intermittent kateterisering (RIK) eller annan blåstömningsmetod 41a2fee0-dc89-4b11-a533-5caa228b84fc17015900277075de14abf9-9585-4d49-869b-0e40f518fcd417115900277075
• Risken för allvarlig sen komplikation är liten om båda njurarna bestrålas med en dos på < 15 Gy, given i 7–8 fraktioner, om inte patienten samtidigt fått behandling med nefrotoxiska läkemedel. Vid strålbehandling involverande njurarna är ytterligare en riskfaktor för njurpåverkan behandling före 2 års ålder. Latensperioden för njurpåverkan efter strålbehandling kan vara mer än 10 år.
• Efter en nefrektomi kan risken för hypertension och/eller påverkad glomerulär infiltrationshastighet (GFR) bli mer framträdande med åren, enligt en studie 34337c5f-76cb-48b9-815b-0409d9f7112317215900277075. En annan studie på nefrektomerade patienter med Wilms tumör fann inte eGFR < 60 ml/min/1,73 m² kroppsyta, vare sig de fått strålbehandling eller inte, men däremot fann man förhöjd blodtrycksnivå i båda grupperna 9228b097-0730-4145-ba69-c7aeaec56b9917315900277075.
• Efter nefrektomi finns risk för hyperfiltration i den kvarvarande njuren, vilket kan medföra proteinuri, hypertension och gradvis försämrad njurfunktion 28f24bf1-6bb7-49b3-a67a-2ec54cf1130a17415900277075.
• Patienter med bara en kvarvarande njure löper ökad risk för kliniskt betydelsefull njurskada vid exempelvis återkommande urinvägsinfektion eller behandling med potentiellt nefrotoxiska läkemedel (gentamycin, NSAID med mera). Detta måste särskilt beaktas om den kvarvarande njuren har strålbehandlats.
• Cancer i urinblåsa eller prostata kan, både för sig och tillsammans med kirurgi, leda till olika grader av påverkan på urinvägarna. När behandlingen för cancersjukdomen leder till cystektomi anläggs oftast en ureterostomi med risk för striktur och påverkan på de övre urinvägarna. För att uppnå kontinens krävs ofta komplicerad kirurgi med behov av livslång uppföljning av en urolog.
• Annan kirurgi i lilla bäckenet eller på spinalkanalen kan leda till att patienten utvecklar vesikoureteral reflux, neurogen blåsa eller hydronefros.
• Vid kirurgi för tumörer i lilla bäckenet, exempelvis sakrococcygeala teratom, finns risk för neurogen blåsrubbning, delvis på grund av tumörväxten men troligen även till följd av den kirurgiska behandlingen.
• Risken för nedsatt njurfunktion kan öka om patienten behandlats med antibiotika (aminoglykosid, vankomycin, amfotericin m.fl.) eller andra potentiellt nefrotoxiska läkemedel (t.ex. NSAID-preparat). Underlag för screeningrekommendationer saknas.
• Vårdprogrammets screeningrekommendationer baserar sig på de internationella riktlinjerna från www.ighg.org 8e050739-470c-4f7b-b2bb-f0b65d8791e917515900277075.