Efterföljande cancer
Före detta barncancerpatienter har en ökad risk att utveckla en ny primär cancer men den absoluta risken är liten. Strålbehandling och vissa typer av cytostatika står för den största risken. Med lämplig uppföljning och kontroll kan flera av sjukdomarna behandlas i tid. Den förhöjda risken kvarstår även efter fyllda 40 år.
En predisponerande genetisk förändring kan ha bidragit till att patient utvecklat en barncancer. Förändring kan antingen vara nedärvd eller de novo. Genomför en ärftlighetsbedömning om en sådan inte tidigare är genomförd. Om patient är bärare av en predisponerande genetisk variant skall denna följas upp enligt gällande riktlinjer.
Speciell hänsyn skall tas till de frågor som kan uppkomma på grund av ärftligheten vilka bland annat kan vara av psykosocial eller reproduktiv karaktär.
Kontakta närmaste klinisk genetiska avdelning när behov av konsultation föreligger.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för efterföljande cancer:
- cytostatikabehandling
- strålbehandling
- immunsuppression
- ärftlighet.
Vissa cytostatika, såsom alkylerande medel och epipodofylotoxiner, ökar risken för SMN (second malignant neoplasm), särskilt akut myeloisk leukemi och myelodysplastiskt syndrom (MDS). Behandling med alkylerare ökar risken för tyreoideacancer med 2,4 gånger för de som även fått strålbehandling mot tyreoidea i dos upp till 20 Gy. Intratekalt given cytostatika i högre doser ökar risken att utveckla meningeom hos barn som fått strålbehandling mot hjärnan. Nyare data pekar mot att doxorubicin kan öka risken för solida tumörer inklusive bröstcancer och att cyklofosfamid kan öka risken för efterföljande sarkom 413.
Av de behandlingsrelaterade riskfaktorerna är strålbehandling den i särklass viktigaste. Den relativa risken ökar redan vid låga stråldoser, under 1 Gy. Förutom stråldos och typ av bestrålad vävnad (tyreoidea, bröstkörtlar och benmärg) är också olika behandlingstekniker behäftade med olika risker för att utveckla SMN 414. Cytostatikabehandling ökar den cancerogena verkan av strålbehandlingen. Lägre ålder och/eller kvinnligt kön vid strålbehandling innebär en ökad risk för SMN. Cirka 50–75 % av de sekundära tumörerna uppkommer i eller i kanten av den bestrålade volymen.
Immunsuppression ökar risken för lymfoproliferativ malignitet även lång tid efter immunsuppressiv behandling 414415.
Ärftlighet har också betydelse. Patienter med genetisk predisposition för att utveckla barncancer, exempelvis ärftligt retinoblastom, neurofibromatos typ 1 eller Li-Fraumenisyndrom, har även ökad risk att utveckla SMN, oberoende av behandling 416.
Det finns ett flertal olika syndrom som medför en mängd ärftligheter och som innebär en ökad risk för tumörsjukdom vilken kan vara godartade eller elakartad. Den genetiska förändringen kan också vara förenad med andra medfödda avvikelser. Ärftlighet har en påverkan på samtliga områden/kapitel i vårdprogrammet. Framförallt kan det innebära en psykosocial belastning vilken är viktig för vårdgivare att beakta vid rehabilitering och långtidsuppföljning.
För mer ingående information om ärftlighet för de vanligare cancersjukdomarna, var god se aktuellt nationellt vårdprogram.
För ovanliga ärftliga syndrom med ökad risk för tumörsjukdom var god kontakta klinisk genetik för ytterligare information.
En ärftlighet innebära ofta att patienten och dennes familj har en oro för ny cancersjukdom Det kan också innebära en oro att nära släktingar har ärftligheten och därmed en ökad risk att insjukna i tumörsjukdom. Insjuknande i ärftlig cancer innebär i högre utsträckning att insjuknande har skett i yngre ålder. Personen kan då ha frågor eller oro för om det är möjligt att bilda familj alternativt en oro att barnen eller kommande barn kommer att ärva den genetiska förändringen. Rent praktiskt har patient möjlighet att diskutera dessa frågor vid vägledning vilket ges på någon av de onkogenetiska mottagningarna i Sverige.
Ur rehabilitering och uppföljningshänseende är det också viktigt att beakta att utöver de cancerbehandlingar som sker så behöver patienten i vissa fall genomgå kontrollprogram eller förebyggande operation av andra organ.
Jongmans och medarbetare har beskrivit kliniska kriterier som ger indikation om att en ärftlig genetisk utredning bör genomföras 417.
Skulle patient inte vara utredd för ärftlighet men under långtidsuppföljningen ange att det finns flertal personer som insjuknat i cancersjukdom i släkten bör en onkogenetisk utredning genomföras. Kontakta gärna klinisk genetik för konsultation hur en sådan utredning genomförs på bästa sätt.
Vid uppföljningen av barn med barncancer bör en genomgång göras för att kontrollera så att tidigare kliniska omhändertagande har tillämpat exempelvis Jongmans kriterier och att familjeanamnes är tagen.
Om det inte är genomfört skall en sådan initieras. Vid behov konsultera klinisk genetik.
Målsättning
Målet med uppföljningen är ett begränsa risken för att patienterna utvecklar SMN genom sekundär prevention och att tidigt upptäckta uppkommen SMN.
Uppföljning
I uppföljningen ska patienten få allmänna råd om sund livsföring, i synnerhet att undvika rökning och överdriven solexposition, och i samband med läkarbesök ska man fråga om dessa råd följs. Vanliga screeningrekommendationer bör följas.
Uppföljningen bör utformas individuellt med hänsyn till ovanstående riskfaktorer och med vetskap om SMN:s naturalhistoria.
Generellt gäller att informera patienten om symtom på SMN och att efterfråga dessa vid kliniska kontroller. Vid fysikalisk undersökning bör huden alltid noga inspekteras samt brösten och sköldkörteln palperas med tanke på risken för SMN i dessa organ. Det tidigare bestrålade området bör ägnas särskild uppmärksamhet.
- Bröstcancer: Årlig screening bör starta 8 år efter avslutad strålbehandling som innefattar bröstvävnad eller tidigast vid 25 års ålder 355418. Se kapitel 24 Bröstkörtlar.
- Tyreoideacancer: Patienterna bör göra egenpalpation av tyreoidea, och de uppföljande läkarna bör palpera tyreoidea och kontakta en endokrinolog eller kirurg om de känner en knuta eller en sidoskillnad 244245419.
- CNS-tumörer: Det finns inga övertygande bevis för nyttan av screening för meningiom eller gliom (de två vanligaste efterföljande tumörerna i CNS) hos asymtomatiska patienter. Det är dock mycket viktigt med medvetenhet hos vårdgivare om denna ökade risk hos patienter som blivit strålade mot hjärnan. Vid symptom ska remitteras för MRT-undersökning 420.
- Bentumörer: Särskild observans hos patient och vårdgivare på symptom eller tecken från rörelseapparaten är viktigt, framför allt efter högre stråldoser och hos patienter som är behandlade för retinoblastom (se kapitel 15 Ögon) eller ben- och mjukdelssarkom 421.
- Mjukdelstumörer: Särskild observans hos patient och vårdgivare på symptom eller tecken från rörelseapparaten är viktigt, framför allt efter högre stråldoser. Risken att utveckla malign perifer nervskidetumör är förhöjd efter hjärntumörer, Hodgkins lymfom och Wilms tumör. Risken att utveckla leiomyosarkom är förhöjd efter retinoblastom och Wilms tumör 422.
- Hudtumörer: Särskild observans hos patient och vårdgivare på hudförändringar inom det bestrålade området är viktigt. Risken för icke-melanom cancer är högre än för melanom. Se kapitel 26 Hud.
- Mag- och tarmtumörer: Särskild observans hos patient och vårdgivare på symptom eller tecken från magtarmkanalen är viktigt efter buk- och bäckenbestrålning. En studie har visat en kumulativ incidens av kolorektalcancer på 1,4 % vid 50 års ålder, vilket är jämförbart med en kumulativ incidens på 1,2 % för de som har minst två släktingar med kolorektalcancer 231. En färsk studie från PanCareSurFup visar risken för mag- och tarmtumörer hos nästan 70 000 femårsöverlevare (se nedan) 423. Uppgifterna nedan visar SIR, dvs. skillnaden mellan observerat och förväntat antal nya maligniteter:
- Kolorektaltumörer: SIR 3,0. För Wilms tumör och Hodgkins lymfom var SIR 7.
- Enbart kolontumörer: SIR 3,4
- Enbart rektaltumörer: SIR 2,3
- Levertumörer: SIR 8,1. För Wilms tumör var SIR 41.
- Magsäckstumörer: SIR 2,9. För Wilms tumör och Hodgkins lymfom var SIR närmare 9.
- Bukspottskörteltumörer: SIR 3,2. För Wilms tumör var SIR 17 och för Hodgkins lymfom var SIR 7.
- Tunntarmstumörer: SIR 11,3
- Matstrupstumörer: SIR 1,7
- Gallblåsetumörer: SIR 2,4
I Sverige finns i dag ingen rekommenderad uppföljning av sekundära mag- och tarmtumörer men i USA rekommenderar Children’s Oncology Group en koloskopi 5 år efter diagnos, dock tidigast vid 30 års ålder, eller ett fekalt ockult blodtest vart 3:e år, för de som fått strålbehandling mot buk, bäcken eller ryggrad alternativt helkroppsbestrålning 424. Av vikt är att 20 % av kolorektal cancer kan uppträda före 30 års ålder.
- Gynekologisk cancer: Alla som genomgått en allogen stamcellstransplantation har ökad risk för epiteliala maligniteter och ska följas genom hela livet med cellprov för HPV samt cytologi 425.
- Leukemi: En färsk studie, även den från PanCareSurFup, visar risken för en sekundär leukemi hos nästan 70 000 femårsöverlevare. Risken för att en överlevare efter barncancer ska utveckla leukemi var nästan 4 gånger högre än för befolkningen i övrigt. Vanligast var sekundär AML eller MDS, men även sekundär ALL var vanligare, och risken kvarstod i mer än 20 år efter den första cancern 426.
Generellt gäller att vara lyhörd för patientens symtom och snabbt utreda de som ger misstanke om tumörer. Framför allt gäller detta nytillkomna symtom i det strålbehandlade området.
Patienter med genetiskt ökad disposition för cancer bör utredas på en cancergenetisk mottagning och följas enligt aktuella rutiner.
Kunskapsunderlag
Flera studier har visat att patienter som haft barncancer löper större risk att utveckla en ny cancer (SMN) än individer utan tidigare cancersjukdom 427428429430. Den vanligaste SMN-formen hos kvinnor är bröstcancer, och för båda könen är de vanligaste formerna ben- och mjukdelssarkom, CNS-tumörer och tyreoideacancer. I absoluta tal handlar det dock endast om 1–3 extra cancerfall per 1 000 personer och år. Efter 20 års uppföljning är den kumulativa risken för SMN 3–7 %, vilket innebär en riskökning på upp till 6 gånger i populationsbaserade studier. Den ökade risken finns i alla åldersgrupper och kvarstår även efter fyllda 40 år 431. Latenstiden mellan första och andra cancern är i medeltal 12 år, men tiden varierar kraftigt. Den är kortast för leukemi (5 år) och längst för bröstcancer (17 år) och tumörer i gastrointestinalkanalen (18 år) såsom SMN. Risken varierar kraftigt beroende på primärtumören och ett antal riskfaktorer 244245413415416420421422427428429430 .
Familjehistoria kan i flertal fall inte förutsäga att det föreligger en genetisk variant hos barnet som predisponerar för barncancer4. Det kan orsakas av nedsatt penetrans eller ofullständig familjeanamnes. En annan förklaring är förändringen är de novo, det vill säga att den genetiska cancerpredisponerande förändringen inte är nedärvd utan uppstått hos barnet självt. För barnet innebär att det är viktigt att identifiera denna predisposition både för behandling och uppföljning. Dessutom har det en ärftlig betydelse för det aktuella barnet själv i dennes familjebildning medan det för övriga släktingar inte innebär någon ökad risk för tumörsjukdom. Detta är viktiga faktorer vid den genetiska vägledningen för patienten och dennes familj där föräldrar kan ha en oro för syskon. Exempelvis har 14% av förändringar i genen TP53 redovisats som de novo och en majoritet är de novo vid NF1 432433.