Metabola syndromet
Individer som genomgått behandling för cancersjukdom i barndomen har ökad risk att utveckla insulinresistens, glukosintolerans, fetma, hypertoni och dyslipidemi. Dessa faktorer ingår i det metabola syndromet som är förenat med en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och diabetes typ 2.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för metabolt syndrom:
- Strålbehandling mot eller kirurgi i hypofys- och hypotalamusområdet (vilket kan ge endokrina bristtillstånd såsom tillväxthormonsbrist, hypogonadism och hypotyreos), är den främsta enskilda riskfaktorn (se kapitel 19 Endokrinologi – hypotalamus, hypofys och tyreoidea).
- Strålbehandling som innefattar pankreassvansen (där majoriteten av betacellerna finns) ökar risken för diabetes 321. Strålbehandling mot gonader kan ge brist på östrogen eller testosteron (se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar.
- Hematopoetisk stamcellstransplantation, i synnerhet de som fått helkroppsbestrålning.
- Fysisk inaktivitet och ohälsosamma kostvanor är exempel på livsstilsfaktorer 322323.
- Genetisk predisposition kan spela roll men behandlingsrelaterade faktorer förefaller överväga 324.
- Behandling med vissa cytostatika:
- Vinkaalkaloider kan ge neuropati och motorisk dysfunktion (se kapitel 7 Neurologiska och neurokognitiva biverkningar – perifera nervsystemet och kapitel 8 Neurologiska och neurokognitiva biverkningar – centrala nervsystemet (CNS)).
- Antracykliner kan ge nedsatt hjärtmuskelfunktion (se kapitel 9 Hjärta och kardiotoxicitet) 325
- Alkylerande cytostatika kan ge östrogenbrist (se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor).
- Njurtoxiska cytostatika kan ge ökad risk för hypertoni (se kapitel 13 Njurar, urinvägar och urinblåsa).
- Asparaginas kan orsaka akut pankreatit, vilket kan orsaka kronisk pankreatit och pseudocystor. Det kan i sin tur leda till insulinberoende diabetes mellitus 140.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att
- identifiera patienter med ökad risk för metabolt syndrom, och därmed diabetes och kardiovaskulära sjukdomar
- ge råd om kost, motion och rökning
- sätta in behandling i de fall där sådan är indicerad.
Uppföljning före 18 års ålder
Generell uppföljning
Samtliga patienter som genomgått cancerbehandling i barndomen bör följas på detta sätt:
- Vikt, längd, kroppsmasseindex (BMI), åldersrelaterat midjemått och blodtryck bör kontrolleras minst årligen tills puberteten är genomgången. Efter genomgången pubertet fortsätter de som har riskfaktorer för metabolt syndrom att kontrolleras årligen.
- Anamnes när det gäller ärftlighet för hjärt- och kärlsjukdom, diabetes och fetma.
- I tonåren bör man kontrollera blodlipider hos individer med obesitas eller om det finns ärftlighet för tidig hjärt- och kärlsjukdom. Vid patologiska blodlipider bör patienten remitteras till en barnendokrinolog.
- Om BMI är över gränsen för övervikt eller midjemåttet över 90:e percentilen, bör patienten få rådgivning om kost och fysisk aktivitet alternativt remitteras till en barnmedicinsk mottagning eller överviktsenhet.
- Patienten bör få information om att undvika rökning.
- Alla familjer med barn som haft cancer bör få information om vikten av hälsosam kost och motion.
Denna uppföljning kan göras inom ramen för övriga kontroller, t.ex. av den endokrinolog, barnonkolog eller läkare som patienten träffar för övrig uppföljning.
När det gäller att behandla metabola syndromet finns inga specifika riktlinjer för denna patientkategori. Behandlingen bör följa generella riktlinjer.
Efter strålbehandling mot pankreassvans
Efter strålbehandling mot buken innefattande pankreassvansen bör patienten, från tonåren och framåt, kontrolleras vartannat år med fp-glukos alternativt HbA1C. Vid värden i övre normalområdet bör man överväga en oral glukosbelastning, i synnerhet efter HSCT 326.
Uppföljning hos barnendokrinolog
Följande patienter bör ha kontakt med en barnendokrinolog:
- Alla som genomgått strålbehandling mot centrala nervsystemet i barndomen ska under barndomen följas upp för att kontrollera tillväxt och pubertetsutveckling och vid behov utredas av en barnendokrinolog, se kapitel 19 Endokrinologi – hypotalamus, hypofys och tyreoidea.
- Vid patologiska blodlipider bör patienten remitteras till en barnendokrinolog.
- Patienter med endokrina komplikationer bör kontrolleras av en barnendokrinolog för att upptäcka tecken på metabolt syndrom.
Uppföljning från 18 års ålder
För vuxna patienter (≥ 18 år) kan kontrollerna göras hos i primärvården eller hos en specialist beroende på risken att utveckla metabola syndromet.
När det gäller att behandla metabola syndromet finns inga specifika riktlinjer för denna patientkategori.
Generell uppföljning
Patienter som genomgått cancerbehandling i barndomen bör följas i primärvården på detta sätt:
- Kontroll av vikt, längd, BMI, midjemått och blodtryck hos dem som har riskfaktorer. Alla informeras om kost och motion vid överföring till vuxenvård, och regelbundet efter det.
- Patienterna ska få information om att inte börja röka, eller få hjälp att sluta om de redan börjat (se kapitel 5 Potentiella sena komplikationer av cytostatika – sammanfattning, kapitel 6 Att leva efter avslutad behandling – uppföljning, planering och cancerrehabilitering).
- Om midjemåttet ligger över gränsvärdet (> 80 cm för kvinnor, > 94 cm för män) kontrolleras fB-glukos, fP-kolesterol (total, low-density lipoprotein – LDL, high-density lipoprotein – HDL), fS-triglycerider och blodtryck.
- Patienter med fler än två komponenter i syndromet, eller andra riskfaktorer såsom hjärtpåverkan eller hypertoni, bör remitteras till fortsätta kontroller primärvården eller remitteras till en internmedicinsk klinik. Patienter med fetma bör erbjudas remiss till en överviktsenhet. Rökare bör erbjudas hjälp med rökavvänjning.
Efter stamcellstransplantation och bukbestrålning
Patienter som fått bukbestrålning bör årligen kontrollera vikt, BMI, midjemått och blodtryck. Om midjemåttet ligger över gränsvärdet (> 80 cm för kvinnor, > 94 cm för män) kontrolleras fB-glukos, fS-insulin, OGTT (oralt glukostoleranstest), fP-kolesterol (total, LDL, HDL), fS-triglycerider och blodtryck.
- Patienter som fått helkroppsbestrålning kan ha metabola riskfaktorer trots normalt BMI och midjemått, och de bör därför följas upp årligen för metabola variabler enligt ovan.
- Patienter med fler än två komponenter i syndromet, eller andra riskfaktorer såsom hjärtpåverkan eller hypertoni, bör remitteras till en internmedicinsk klinik. Patienter med fetma bör erbjudas remiss till en överviktsenhet. Rökare bör erbjudas hjälp med rökavvänjning.
Definition av metabolt syndrom enligt IDF (Internationella Diabetes Federationen)
Den internationella diabetesfederationen IDF definierar metabolt syndrom så här:
Vuxna samt barn ≥ 16 år
- Bukfetma
Midjemått > 94 cm för män, > 80 cm för kvinnor och två av följande kriterier:- Förhöjd koncentration av triglycerider
≥ 1,7 mmol/L (eller behandling av avvikande blodfetter) - Minskad koncentration av HDL-kolesterol
< 1,0 mmol/L (män)
< 1,3 mmol/L (kvinnor)
eller behandling av avvikande blodfetter - Förhöjt blodtryck
Systoliskt: ≥ 130 mmHg
eller
Diastoliskt: ≥ 85 mmHg
(eller behandling för redan diagnostiserad hypertoni) - Förhöjt fasteblodsocker
fP-glukos ≥ 5,6 mmol/L
eller tidigare diagnostiserad diabetes typ 2
- Förhöjd koncentration av triglycerider
Barn 10–15 år
- Fetma definierat som midjemått > 90:e percentilen (eller vuxendefinitioner)
- Triglycerider > 1,7 mmol/L
- Blodtryck systoliskt > 130 mm Hg eller diastoliskt > 85 mm Hg
- fP-glukos > 5,6 mmol/L (oral glukosbelastning rekommenderas) eller känd diabetes typ 2.
Midjemått, gränsen för fetma, barn 9–15 år (Ortega) 327
|
Ålder |
90:e percentil flickor |
90:e percentil pojkar |
|
9,0–9,5 år |
63,2 cm |
63,2 cm |
|
9,5–10,0 år |
64,5 cm |
64,2 cm |
|
10,0–10,5 år |
65,9 cm |
65,2 cm |
|
10,5–10,9 år |
67,4 cm |
66,2 cm |
|
15,0 år |
78,0 cm |
82,3 cm |
Barn 6–9 år
- Fetma definierat som midjemått > 90:e percentilen.
Metabolt syndrom kan inte diagnostiseras, men patienten bör kontrolleras ytterligare vid familjeanamnes med metabolt syndrom, diabetes typ 2, dyslipidemi, hjärt- och kärlsjukdom, hypertension eller fetma.
Midjemått, gränsen för fetma, barn 6–9 år (Nagy)328
|
Ålder |
90:e percentil flickor |
90:e percentil pojkar |
|
6,0–6,5 |
57,0 cm |
57,6 cm |
|
6,5–7,0 |
57,8 cm |
58,5 cm |
|
7,0–7,5 |
58,7 cm |
59,4 cm |
|
7,5–8,0 |
59,7 cm |
60,3 cm |
|
8,0–8,5 |
60,8 cm |
61,2 cm |
|
8,5–9,0 |
61,9 cm |
62,2 cm |
Kunskapsunderlag
Individer som genomgått behandling för cancersjukdom i barndomen har en ökad risk att utveckla insulinresistens, glukosintolerans, fetma, hypertoni och dyslipidemi 329330331332333334. Dessa faktorer ingår i det metabola syndromet som är förenat med en ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom och diabetes typ 2 335. De kardiovaskulära riskfaktorerna kan förstärka andra behandlingsrelaterade riskfaktorer för att utveckla hjärtsjukdom (antracykliner eller strålning, se kapitel 9 Hjärta och kardiotoxicitet) 336.
Insulinresistens har stor betydelse för utvecklingen av övriga kardiovaskulära riskfaktorer. Resistensen leder till minskat glukosupptag i skelettmuskulatur, ökad nedbrytning av glykogen i levern och nedbrytning av fettväv, vilket leder till förhöjda blodsockernivåer och avvikande blodfettnivåer (förhöjda triglycerider, förhöjt LDL-kolesterol och sänkt HDL-kolesterol). När pankreas förmåga till insulinfrisättning inte längre kan kompensera insulinresistensen utvecklas glukosintolerans och typ 2-diabetes 335.
Orsaken till den ökade förekomsten av insulinresistens och metabola syndromet efter barncancerbehandling är inte fullständigt klarlagd men uppfattas som multifaktoriell, omfattande behandlingar som leder till störningar i energibalansen på både central och perifer nivå samt endokrina störningar (tillväxthormonbrist, testosteron- och östrogenbrist och hypotyreos) 331337338. Utvecklingen av fetma är troligen viktig, men unga canceröverlevare har risk för nedsatt insulinkänslighet även efter justering för fetma 334. Vanliga markörer såsom BMI kan vara vilseledande eftersom man efter behandling för barncancer ofta ser en avvikande kroppsammansättning med relativt högre fettmassa med central distribution, kombinerat med lägre muskelmassa 253331334. Det är därför viktigt att understryka att även normalviktiga individer kan utveckla metabola syndromet och att mått på bålfetma (midjemått) ingår i uppföljningen. Stamcellstransplanterade patienter som fått helkroppsbestrålning har speciellt hög risk för att utveckla metabola syndromet och bör därför monitoreras med provtagning för metabola riskfaktorer.
IDF har utarbetat internationella definitioner både för alla vuxna och för barn och ungdomar. Hos barn är metabola syndromet sällan utvecklat i sin helhet, men varje riskfaktor ökar risken för kardiovaskulär sjukdom och diabetes typ 2 339.