Hjärta
Behandling med antracykliner eller strålbehandling som omfattar hjärtat i barndomen ger ökad risk för nedsatt hjärtmuskelfunktion senare i livet. Strålbehandling som omfattar hjärtat under barndomen ger dessutom ökad risk för koronarkärlssjukdom och klaffsjukdom i vuxen ålder. Regelbundna kontroller beroende på dos är därför indicerade.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för kardiotoxicitet:
Cytostatikabehandling
- Cytostatikabehandling med antracykliner ger ökad risk för kardiomyopati.
- Kumulativ dos > 100 mg/m2 (++++). Däremot förefaller inte infusionstiden spela samma roll hos barn som hos vuxna.
- Olika typer av antracykliner beräknas ge olika risk för kardiotoxicitet. Doxorubicinekvivalenta doser: Doxorubicin (1); daunorubicin (0,6); epirubicin (0,8); idarubicin (5); mitoxantron (10,5) 96979899. Siffran för Mitoxantron bygger på mycket osäkra data men individer exponerade för Mitoxantron kommer i princip alltid kategoriseras som hög risk.
- Dos per doseringstillfälle eller vecka (> 45 mg/m2 kroppsyta).
Strålbehandling
- Strålbehandling mot hjärtat, inklusive helkroppsbestrålning, ger risk för kardiomyopati, klaff-, hjärtsäckspåverkan och koronarkärlsförändringar 9799 (+++).
Övriga riskfaktorer
- Kardiovaskulära riskfaktorer såsom obesitas, otillräcklig fysisk aktivitet, alkohol, ohälsosam kost, hypertoni, dyslipidemi, diabetes och rökning 979899 (++++).
- Kvinnligt kön och yngre ålder vid behandling verkar vara kopplat till högre risk 97.
- Nya läkemedel som introducerats kan behöva adderas när kunskapsläget stärkts.
För total beräknad riskprofil rekommenderas att riskkalkylatorn från Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) används Cardiovascular Risk Calculator som finns på CCSS webbplats.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att i tid hitta de individer som kräver regelbunden bedömning och uppföljning hos en hjärtspecialist eller annan specialist, för att kunna erbjuda sekundärprevention efter genomgången behandling med potentiellt kardiotoxiska läkemedel och/eller strålbehandling mot hjärtat. Framför allt är målet att tidigt fånga upp dem med risk för kardiomyopati och hjärtinfarkt.
Uppföljning
Upp till 18 år genomförs de rekommenderade uppföljningarna av barnläkare.
Under vuxenlivet fortsätter den rekommenderade screeningen inom specialistvården eller inom primärvården inklusive mödrahälsovården. Regionala skillnader i sjukvårdsorganisationen kan påverka vart patienten ska remitteras eller aktivt överlämnas. De patienter som utvecklar hjärtsjukdom bör utredas, behandlas och följas hos en kardiolog.
Alla patienter bör få rådgivning om generella risk- och skyddsfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom eftersom risken med dessa är ännu större hos dem med behandlingsorsakad risk för kardiotoxicitet (se kapitel 5 Potentiella sena komplikationer av cytostatika – sammanfattning, kapitel 6 Livet efter avslutad behandling, kapitel 10 Kärl och kapitel 23 Metabola syndromet).
I remissen till uppföljningsmottagning bör det framgå kumulativa doser av relevant behandling (cytostatika, stråldos, strålfält med mera) och om patienten hade någon hjärtpåverkan tidigare i förloppet.
Utifrån given behandling kan individerna delas in i tre olika riskgrupper för kardiotoxicitet.
Tabell 5. Riskgrupper för kardiotoxicitet.
|
|
Antracyklinbehandling (mg/m2)d |
Strålbehandling mot hjärtat (medeldos, Gy) |
Antracyklinbehandling (mg/m2) och strålbehandling mot hjärtat (medeldos, Gy) |
|
Hög risk |
≥ 250 |
>15a |
≥ 100 och ≥ 5b |
|
Måttlig risk |
100 till 249 |
5 till 15b |
≥ 100 och > 0 till < 5c |
|
Låg risk |
> 0 till < 100 |
> 0 till < 5c |
> 0 till < 100 och > 0 till < 5c |
a Eller maximal stråldos > 30 Gy mot område som inkluderar del av hjärtat om information om medeldos till hjärtat inte finns tillgänglig.
b Eller maximal stråldos 15 till < 30 Gy mot område som inkluderar del av hjärtat om information om medeldos till hjärtat inte finns tillgänglig.
c Eller maximal stråldos > 0 till < 15 Gy mot område som inkluderar del av hjärtat om information om medeldos till hjärtat inte finns tillgänglig.
d Avser doxorubicinekvivalent dos.
Låg risk
Uppföljning före 18 års ålder
Ekokardiografi bör göras inom 6 månader efter avslutad antracyklinbehandling.
Därefter är regelbunden uppföljning med ekokardiografi inte motiverat, i frånvaro av kardiovaskulära biverkningar under behandlingen och i frånvaro av bestående kardiovaskulära riskfaktorer som tex hypertoni
Övriga riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom bör kontrolleras genom regelbundna kontroller av levnadsvanor enligt nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling (Levnadsvanor - 1177 för vårdpersonal) samt fysisk aktivitet, BMI, midjemått och blodtryck. Lipidstatus och HbA1c bör kontrolleras om indikerat enligt kapitel 23 Metabola syndromet.
Uppföljning från 18 års ålder
Övriga riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom bör kontrollera åtminstone en gång i vuxen ålder genom kontroll av av levnadsvanor enligt nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling (Levnadsvanor – 1177 för vårdpersonal) samt BMI, blodtryck, lipidstatus och HbA1c.
Ekokardiografi under vuxenlivet rekommenderas inte rutinmässigt.
För kvinnor kan ekokardiografi göras under graviditet.
Individuell hjärtbedömning vid tillväxthormonbrist och/eller testosteronbrist, med eller utan substitution.
Måttlig risk
Uppföljning före 18 års ålder
Övriga riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom bör kontrolleras genom regelbundna kontroller av levnadsvanor enligt nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling (Levnadsvanor – 1177 för vårdpersonal) samt BMI, midjemått och blodtryck, se kapitel 23 Metabola syndromet. Lipidstatus och HbA1c bör kontrolleras om indikerat enligt kapitlet Metabola syndromet.
Ekokardiografi bör göras inom 6 månader efter avslutad antracyklinbehandling.
Ekokardiografi bör därefter upprepas vart femte år i frånvaro av fynd som kan motivera tätare uppföljning, företrädesvis med ekokardiografi i anslutning till 18-årsbesök.
Samtliga ekokardiografier bör innehålla information om ejektionsfraktionen i vänster kammare (LVEF) och kan kompletteras med information om Global Longitudinal Strain och/eller NT-proBNP 100.
Uppföljning från 18 års ålder
Övriga riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom bör kontrolleras regelbundet under resten av vuxenlivet genom kontroll av levnadsvanor enligt nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling (Levnadsvanor – 1177 för vårdpersonal) samt BMI, blodtryck, lipidstatus, och HbA1c. Kontroller bör ske minst vart femte år. Vid avvikande fynd är det viktigt med optimering enligt gällande rekommendationer.
Vilo-EKG och ekokardiografi bör genomföras i samband med besök på Uppföljningsmottagningen, vid 23–25 års ålder. Därefter bör vilo-EKG och ekokardiografi göras vart femte år under resten av vuxenlivet. Anpassning av uppföljningsintervallet kan göras utifrån total riskprofil med hjälp av riskkalkylatorn från CCSS (se ovan).
Rutinmässig screening av kranskärlssjukdom rekommenderas inte 99. Vid stråldos mot hjärtat ≥ 15 Gy och hög sammantagen riskprofil för kranskärlssjukdom enligt riskkalkylatorn från CCSS (se ovan) är det extra viktigt med riskfaktoroptimering.
För kvinnor bör ekokardiografi göras inför eller under tidig graviditet. Vid tidigare nedsatt hjärtfunktion bör fortsatta kontroller ske under graviditet oavsett funktion i tidig graviditet 97.
Individuell hjärtbedömning vid tillväxthormonbrist och/eller testosteronbrist, med eller utan substitution.
Samtliga ekokardiografier bör innehålla information om ejektionsfraktionen i vänster kammare (LVEF) och kan kompletteras med information om Global Longitudinal Strain och/eller NT-proBNP 100.
Hög risk
Uppföljning före 18 års ålder
Övriga riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom bör kontrolleras genom regelbundna kontroller av levnadsvanor enligt nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling (Levnadsvanor – 1177 för vårdpersonal) samt BMI, midjemått och blodtryck. Lipidstatus och HbA1c bör kontrolleras om indikerat enligt kapitel 23 Metabola syndromet.
Ekokardiografi bör göras inom 6 månader efter avslutad antracyklinbehandling.
Ekokardiografi bör göras efter 5 år, i tidig pubertet (kan sammanfalla med tidigare undersökning) och vid 18 års ålder (före överföring till vuxenklinik). Det bör inte gå mer än 5 år mellan undersökningarna.
Samtliga ekokardiografier bör innehålla information om ejektionsfraktionen i vänster kammare (LVEF) och kan kompletteras med information om Global Longitudinal Strain och/eller NT-proBNP 100.
Uppföljning från 18 års ålder
Övriga riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom bör kontrolleras regelbundet under resten av vuxenlivet genom kontroll av levnadsvanor enligt nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling (Levnadsvanor – 1177 för vårdpersonal) samt BMI, blodtryck, lipidstatus och HbA1c. Kontroller bör ske minst vartannat år. Vid avvikande fynd är det viktigt med optimering enligt gällande rekommendationer.
Vilo-EKG och ekokardiografi bör genomföras regelbundet under resten av livet. I internationella riktlinjer rekommenderas kontroller vartannat år 9798. Intervallet bör vara 2 år, men ställningstagande till glesare intervall kan tas beroende på total riskprofil som kan bedömas regelbundet med hjälp av riskkalkylatorn från CCSS (se ovan). Intervallet bör aldrig överstiga 5 år.
Rutinmässig screening av kranskärlssjukdom rekommenderas inte 99. Vid stråldos mot hjärtat ≥ 15 Gy och hög sammantagen riskprofil för kranskärlssjukdom enligt riskkalkylatorn från CCSS (se ovan) är det extra viktigt med riskfaktoroptimering.
För kvinnor bör ekokardiografi göras inför eller under tidig graviditet (++). Vid tidigare nedsatt hjärtfunktion bör fortsatta kontroller ske under graviditet oavsett funktion i tidig graviditet 97.
Samtliga ekokardiografier bör innehålla information om ejektionsfraktionen i vänster kammare (LVEF) och kan kompletteras med information om Global Longitudinal Strain och/eller NT-proBNP 100.
Generella restriktioner
Generellt finns ingen anledning till restriktioner när det gäller fysisk aktivitet, dykcertifikat eller körkortsintyg, om inte någon specifik hjärtsjukdom har diagnosticerats. Dock är det viktigt att bedöma om det finns några symtom eller subklinisk hjärtpåverkan för vuxna Kardiologkontakt kan erbjudas individer med hög risk för kardiotoxicitet som avser börja med högintensiv fysisk aktivitet, vid hög sammantagen riskprofil och tidigare låg fysisk aktivitetsnivå 97.
Kunskapsunderlag
Det finns internationella riktlinjer för långtidsuppföljning av individer med ökad risk för kardiomyopati 97 och koronarkälssjukdom 99 efter behandling mot barncancer. De europeiska rekommendationerna kring kardioonkologisk uppföljning ger även specifika rekommendationer kring uppföljning efter barncancer 98. Efter att dessa rekommendationer publicerades kom dock en studie som konstaterade att även individer som behandlats med stråldos mot hjärtat på 5–15 Gy hade en ökad risk för hjärtsvikt 101. Protokoll för rekommenderade metoder för kardiell uppföljning efter barncancerbehandling har publicerats 102.
Antracykliner har använts inom barncancervården under de senaste dryga 50 åren, och cirka 60 procent av alla barn med cancer får antracykliner som en del i sin behandling. Kardiotoxiciteten beror sannolikt på flera faktorer, inkluderande individuell känslighet för toxicitet 103. Med kumulativa doser > 300 mg/m2 kroppsyta är risken nästan 10 procent för att efter 20 år utveckla antracyklininducerad hjärtsvikt 104. En närmast åttafaldig ökning i hjärt- och kärlkomplikationer jämfört med friska kontrollpersoner har kunnat visas i en retrospektiv CCSS-studie i USA 105. Dessutom var totalt 5 procent av alla hjärttransplantationer på grund av kardiomyopati hos barn i Storbritannien antracyklinutlösta 106. Personer som har överlevt barncancer löper 15 gånger högre risk att utveckla hjärtsvikt och 7 gånger högre risk att dö i förtid av kardiella orsaker när man jämför med resten av befolkningen 97. Man har där även konstaterat högt prognostiskt värde av screening med ekokardiografi, men lågt prognostiskt värde av screening med biomarkörer (natriuretiska peptider och troponin T) 107. I den populationsbaserade brittiska BCCSS-studien (British Childhood Cancer Survivor study) har man kunnat visa att risken för att barncanceröverlevare dör av kardiomyopati eller hjärtsvikt var 5,9 gånger högre är förväntat, och att risken för ischemisk hjärtsjukdom som dödsorsak var 2,5 gånger högre än förväntat. Hjärtsjukdom stod för 22 procent av de extra dödsfall som konstaterades i gruppen över 60 års ålder som behandlats för cancer som barn 108.
Vuxna med tillväxthormonbrist som debuterat under barndomen har en ökad risk för nedsatt hjärtfunktion, men risken kan minska efter tillväxthormonbehandling 109110. Den ökade risken ses även bland vuxna personer som haft akut lymfatisk leukemi (ALL) som barn och behandlats med antracykliner samt har tillväxthormonbrist 111. Behandling med tillväxthormon kan förbättra hjärtmuskelfunktionen på kort sikt hos ALL-överlevare, men efter långtidsuppföljning kvarstår inte den positiva effekten 112113. Det finns ett stort antal andra publikationer om kardiotoxicitet och antracykliner, med eller utan strålbehandling, och de har validerats 107114115116117118119120121122123 som underlag för uppföljningsrekommendationer.