Gastrointestinalkanalen
I samband med strål- och cytostatikabehandling är det vanligt med akuta symtom från gastrointestinalkanalen (GI-kanalen), såsom illamående, kräkning eller ändrade avföringsvanor. Långtidsbiverkningar från gastrointestinalkanalen förekommer framför allt efter en kombination av kirurgi och strålbehandling mot buken samt vid Graft-versus-Host-reaktion (GvHD) efter stamcellstransplantation. Besvären kan härröra från övre delen av GI-kanalen (matstrupen/magsäcken) eller från nedre delen (tarmen) 228229. Det är sannolikt att långtidsbiverkningarna är underdiagnostiserade.
Dessutom finns en ökad risk för sekundära maligniteter i GI-kanalen efter cancerbehandling i barndomen 230231.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för biverkningar i gastrointestinalkanalen:
- Graft-versus-Host-reaktioner efter stamcellstransplantation.
- Omfattande eller upprepade kirurgiska ingrepp.
- Strålbehandling, där dos och bestrålad volym avgör riskökningen 232233.
- Esofagus: striktur/fibros. Dosnivåer saknas, men maxdos < 50 Gy innebär sannolikt en låg risk.
- Magsäck: Risk för sår/perforation om dosen var > 45 Gy till hela magsäcken.
- Tarm: Doser > 30 Gy i en stor del av tunntarmen medför ökad risk för sena komplikationer, och > 40 Gy innebär hög risk.
I dagsläget saknas evidens för långtidsbiverkningar efter enbart cytostatikabehandling.
Målsättning
Uppföljningens mål är att i samråd med kirurg och onkolog identifiera individer som riskerar sena komplikationer i gastrointestinalkanalen utifrån behandlingen som de fått.
Uppföljning
Vid uppföljningsbesöken ställs riktade frågor om tarmfunktion och kosthållning. Dessutom rekommenderas följande:
- Barn under 18 år bör följas med längd- och viktkurvor årligen. Pubertetsutvecklingen bör följas regelbundet.
- Patienter med symtom som talar för sena komplikationer bör utredas i samråd med en gastroenterolog eller kirurg. Dietist kopplas in vid behov.
- Patienter med verifierade sena komplikationer bör följas upp av en lämplig specialist utifrån symtombilden.
- Vid uppföljning av patienter som fått strålbehandling mot buken bör man göra noggrann anamnes om ändrade avföringsvanor och/eller blod i avföringen pga. ökad risk för malignitet. Rekto- och koloskopi bör utföras vid ovanstående symtom.
Kunskapsunderlag
Kombinationsbehandling med cytostatikabehandling, kirurgi och strålbehandling ökar risken för sena komplikationer, där kombinationen av de två senare är förenad med störst risk. De flesta publicerade studier gäller vuxna patienter och inte barn och ungdomar 142. Populationen inom barnonkologin är liten och bör kunna identifieras redan i samband med primär behandling eller återfallsbehandling.
Strålbehandling skadar tarmslemhinnan och tarmväggen, vilket kan leda till fibros och sekundär strikturering, men den påverkar också lymfflödet (sekundär lymfangiektasi med ökat läckage in i tarmlumen). Detta förstärks av eventuell tidigare kirurgi med sammanväxningar som kan ge ileus och av eventuella effekter av tarmresektioner. Symtomen kan uppstå akut, men de kan även debutera flera år efter behandlingen 234235236.
Noggrann planering av strålfält kan eventuellt begränsa långtidsbiverkningar 237.
Efter strålbehandling mot buk och bäcken ses ökad risk för kolorektal cancer (se kapitel 27 Efterföljande cancer).
För ytterligare fördjupning i ämnet finns följande vårdprogram: Bäckencancerrehabilitering - RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se) och Tarmsvikt (svenskgastroenterologi.se)