Gastrointestinalkanalen
- I samband med strål- och cytostatikabehandling är det vanligt med akuta symtom från gastrointestinalkanalen (GI-kanalen), såsom illamående, kräkning eller ändrade avföringsvanor.
- Långtidsbiverkningar från gastrointestinalkanalen förekommer framför allt efter en kombination av kirurgi och strålbehandling mot buken samt vid Graft-versus-Host-reaktion (GvHD) efter allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT). Besvären kan härröra från övre delen av GI-kanalen (matstrupen/magsäcken) eller från nedre delen (tarmen) 244245. Det är sannolikt att långtidsbiverkningarna kan vara underdiagnostiserade.
- Dessutom finns en ökad risk för sekundära maligniteter i GI-kanalen efter cancerbehandling i barndomen 246247.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för biverkningar i gastrointestinalkanalen:
Kirurgi
- Omfattande eller upprepade kirurgiska ingrepp.
Strålbehandling
- Dos och bestrålad volym avgör riskökningen 248249.
- Esofagus: striktur/fibros. Dosnivåer saknas, men maxdos < 50 Gy innebär sannolikt en låg risk.
- Magsäck: Risk för sår/perforation vid dos > 45 Gy till hela magsäcken.
- Tarm: Doser > 30 Gy i en stor del av tunntarmen medför ökad risk för sena komplikationer, och > 40 Gy innebär hög risk.
Övrigt
- Graft-versus-Host-reaktioner efter allogen HCT.
I dagsläget saknas evidens för långtidsbiverkningar efter enbart cytostatikabehandling.
Målsättning
Uppföljningens mål är att i samråd med kirurg och onkolog identifiera individer som riskerar sena komplikationer i gastrointestinalkanalen utifrån behandlingen som de fått.
Uppföljning
Vid uppföljningsbesöken ställs riktade frågor om tarmfunktion och kosthållning. Påverkan på mag-tarmkanalen kan ge symptom som buksmärta, illamående/kräkningar, sväljningssvårigheter samt förändrade avföringsvanor (både diarré och förstoppning kan förekomma). Observera att även exokrin pankreasinsufficiens kan ge buksmärtor, diarré och viktförlust, se kapitel 12 Lever, gallvägar och bukspottkörtel.
Dessutom rekommenderas uppföljning före respektive från 18 års ålder enligt nedan.
Uppföljning före 18 års ålder
- Barn under 18 år bör följas med längd- och viktkurvor årligen.
- Pubertetsutvecklingen bör följas regelbundet. Utred vid avvikelser.
- Patienter med oklara symtom som talar för sena komplikationer bör utredas i samråd med lämplig specialist.
- Dietist kopplas in vid behov.
Uppföljning från 18 års ålder
- Patienter med oklara symtom som talar för sena komplikationer bör utredas i samråd med lämplig specialist. Dietist kopplas in vid behov.
- Vid uppföljning av patienter som fått strålbehandling mot buken bör man ta noggrann anamnes om ändrade avföringsvanor och/eller blod i avföringen pga. ökad risk för malignitet. Rekto- och koloskopi bör utföras vid ovanstående symtom. Screening för sekundär tarmcancer diskuteras, se kapitel 27 Efterföljande cancer.
Kunskapsunderlag
Kombinationsbehandling med cytostatikabehandling, kirurgi och strålbehandling ökar risken för sena komplikationer, där kombinationen av de två senare är förenad med störst risk. De flesta publicerade studierna gäller vuxna patienter och inte barn och ungdomar 250. Populationen inom barnonkologin är liten och bör kunna identifieras redan i samband med primär behandling eller återfallsbehandling. Cancerbehandling kan möjligen påverka risken för immunmedierade magtarm-sjukdomar men kunskapsläget för detta är i nuläget svagt.
Strålbehandling skadar tarmslemhinnan och tarmväggen, vilket kan leda till fibros och sekundär strikturering, men den påverkar också lymfflödet (sekundär lymfangiektasi med ökat läckage in i tarmlumen). Detta förstärks av eventuell tidigare kirurgi med sammanväxningar som kan ge ileus och av eventuella effekter av tarmresektioner. Symtomen kan uppstå akut, men de kan även debutera flera år efter behandlingen 251252253.
Noggrann planering av strålfält kan eventuellt begränsa långtidsbiverkningar 254.
Efter strålbehandling mot buk och bäcken ses ökad risk för kolorektal cancer (se kapitel 27 Efterföljande cancer).
För ytterligare fördjupning i ämnet finns i Nationellt vårdprogram bäckencancerrehabilitering och på Svensk Gastroenterologisk Förenings webbplats.