Bröstkörtlar
Strålbehandling mot hela eller delar av bröstkörtlarna ger ökad risk för sekundär bröstcancer till samma nivå som vid BRCA-mutationer, och detta motiverar utökad bröstcancerscreening för denna grupp. Det finns även ökad risk för brösthypoplasi.
Riskfaktorer
Strålbehandling är en betydande riskfaktor för sena komplikationer i bröstkörtlarna. De olika komplikationerna beskrivs nedan.
Brösthypoplasi
Risken för brösthypoplasi är ökad för barn som fått strålbehandling innefattande bröstkörtlar innan puberteten startade. Risken är ökad även vid mycket låg stråldos (< 5 Gy) 340.
Sekundär bröstcancer
Risken för sekundär bröstcancer beror på följande faktorer:
- Stråldos: Risken för sekundär bröstcancer ökar linjärt med stråldos. Det finns ingen nedre dosnivå som är säker, och ingen övre dosplatå 341.
- Strålfältets storlek: Risken för sekundär bröstcancer är högre vid stora strålfält 119.
- Tid efter strålbehandling: Risken ökar ju längre tid som gått efter strålbehandling. Ingen platå har ännu identifierats 342.
- Hormonell status: De som strålbehandlats mot torax och kommit i prematur menopaus (t.ex. pga. cytostatikabehandling eller vid strålbehandling även mot ovarier) har lägre risk att utveckla sekundär bröstcancer än kvinnor med bevarad ovarialfunktion.
- Cytostatika: Enbart cytostatika ger ingen ökad risk. Vid strålbehandling kan vissa cytostatika eventuellt öka risken.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att
- identifiera patienter med brösthypoplasi och erbjuda remiss för en plastikkirurgisk bedömning
- identifiera kvinnor med risk för sekundär bröstcancer pga. strålbehandling mot hela eller delar av bröstkörtelvävnaden
- erbjuda regelbunden screening med en lämplig metod för kvinnor som fått sådan strålbehandling, för att tidigt upptäcka sekundär bröstcancer.
Uppföljning
Brösthypoplasi
Vid brösthypoplasi efter avslutad pubertet rekommenderas remiss för plastikkirurgisk bedömning om patienten är besvärad av det.
Vid rekonstruktiv kirurgi på bröstkörtlar efter tidigare strålning mot området behövs i de flesta fall en autolog rekonstruktion, dvs. tillförsel av väl vaskulariserad vävnad till det strålade området 343. Det finns ett antal olika tekniker för detta och vad som passar bäst får man diskutera, utifrån patientens förutsättningar, med en plastikkirurg som är väl förtrogen med dessa tekniker. Erfarenheten säger att enbart protesrekonstruktion vid tidigare strålbehandling är förenat med högre risk för komplikationer och ett icke optimalt resultat på lång sikt. I de flesta fall är det önskvärt att patienten har uppnått full bröstmognad före rekonstruktionen, för att få ett bra långsiktigt resultat. Patienten bör dock redan tidigare få tillfälle att prata med en plastikkirurg om lämplig metod och tidpunkt för rekonstruktion, eftersom dessa tillstånd ofta påverkar den psykosociala situationen.
Sekundär bröstcancer
Vid doser över 10 Gy mot hela eller delar av bröstkörtlarna ska patienten följas upp på följande sätt:
- Uppföljningen bör starta 8 år efter avslutad behandling, dock tidigast vid 25 års ålder.
- Patienten bör genomgå bilddiagnostik av brösten, varje år upp till 74 års ålder. Magnetresonanstomografi (MRT) av bröst bör utföras upp till cirka 40 års ålder, och därefter är mammografi oftast lika bra.
- Patienterna bör remitteras till, och sedan fortsätta följas hos, ett specialistteam bestående av specialintresserad bröstkirurg, onkolog, bröstsjuksköterska, bröstradiolog eller gynekolog, enligt samma rutin som för patienter med genetisk disposition för bröstcancer.
Kvinnor som diagnostiserats med strålinducerad bröstcancer i ena bröstet har klart ökad risk för att utveckla cancer även i det andra, om det också fått strålbehandling. Risken motsvarar den risk som en BRCA-muterad patient har att utveckla bröstcancer, och det kan vara motiverat att diskutera profylaktisk mastektomi. Se nationellt vårdprogram, Hodgkins lymfom - RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se) kapitel 18.
Kunskapsunderlag
Brösthypoplasi
Vid hypoplasi utvecklas inte bröstet mer än till det första pubertala stadiet (Tanner II) trots att det finns bröstvävnad. Detta kan förekomma sporadiskt i befolkningen 344. Strålbehandling innan bröstkörteln är utvecklad ökar dock risken för senare brösthypoplasi, enligt en undersökning av patienter som strålbehandlats för hemangiom på bröstet (50 % risk) 340. Bröstmissbildningar kan orsaka påtaglig genans och skapa störd kroppsuppfattning, vilket i sin tur kan leda till en känsla av utanförskap och dålig självkänsla 345346.
Sekundär bröstcancer
Bröstcancer är den vanligaste sekundära cancerformen hos kvinnor som behandlats för cancer under barndomen. Flera stora studier har visat en ökad risk för sekundär malignitet efter behandling av Hodgkins sjukdom 347, och given strålbehandling antas vara den främsta orsaken. Den kumulativa incidensen av bröstcancer vid 40–45 års ålder har rapporterats till 13–20 %, vilket är i nivå med patienter med BRCA-mutation vid samma ålder (BRCA – kumulativ incidens 10–19 % vid 40 års ålder) 342348. Även efter strålbehandling av t.ex. Wilms tumör finns ökad risk (kumulativ incidens 14 % vid strålbehandling mot torax). Tidigare har rapporterats att strålbehandlingen ska ha givits efter pubertetsstart för att risken ska öka, men detta har ändrats efter en jämförande analys av grundrisken vid olika åldrar 349.
Tumörernas histologi, hormonreceptorstatus och status för HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) förefaller vara likartad som hos kvinnor som inte har fått strålbehandling. Trots detta har sämre överlevnadstal rapporterats, vilket bedömts bero på mer spridd sjukdom pga. sen upptäckt och mindre aggressiv behandling till följd av den tidigare genomförda behandlingen 342350351. Det är därför angeläget att hitta dessa patienter tidigt.
Den vanligaste formen för bröstcancerscreening är mammografi. Metoden har en hög sensitivitet för bröstcancer men är inte idealisk för att kontrollera unga kvinnor med hög risk. Det beror på att mammografi framför allt fungerar bra i fettomvandlade bröst. Vid tätt parenkym, vilket ofta är fallet i yngre ålder, är sensitiviteten dock 15–20 % lägre 352 och ytterligare något lägre i bröstvävnaden hos högriskkvinnor. Ultraljud kan inte ersätta mammografi som screeningundersökning på grund av låg sensitivitet (43 %) 353354. Om ultraljudet används som ett komplement till mammografi blir sensitiviteten några procentenheter högre än med enbart mammografi. Men metoden är tidskrävande och rekommenderas inte (se Nationella vårdprogrammet för bröstcancer). I stället rekommenderas MRT i kombination med mammografi 355.
Internationellt 354355 rekommenderas årlig screening med MRT av bröst för kvinnor med mer än 20 % livstidsrisk. MRT-sensitiviteten i denna grupp är 71–100 %. Mammografins sensitivitet är 16–40 % och både MRT:s och mammografins specificitet är cirka 97 % 357. Detta gäller kvinnor med BRCA1- och BRCA2-mutationer samt ”riskanhöriga”. Vid dessa tillstånd kan kombinationen av mammografi och MRT upptäcka cancer i ett tidigare stadium 357358. Evidens saknas för denna patientgrupp men trots detta förväntas MRT-screening ge samma fördelar som för kvinnor med ärftlig bröstcancer i familjen, framför allt om de är yngre och strålbehandlingen ägde rum för mindre än 30 år sedan. På grund av hög risk för sekundär bröstcancer vid stråldos > 10 Gy i denna grupp rekommenderas årlig MRT-screening utifrån konsensus bland experter 355359.