Lungfunktion
- Sena lungkomplikationer gäller framför allt restriktiv lungfunktionsinskränkning, men även obstruktiv lungfunktionsinskränkning samt diffusionspåverkan. Vissa symtom kan utvecklas efter mycket lång latenstid, bl.a. långdragen hosta, ansträngningsutlöst dyspné och återkommande luftvägsinfektioner.
- Riskfaktorer är framför allt strålbehandling mot torax, behandling med lungskadliga cytostatika (framför allt bleomycin), metastaskirurgi och allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT). Den viktigaste förebyggande åtgärden är att patienten aldrig börjar röka, alternativt slutar röka.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för påverkad lungfunktion:
Strålbehandling
- mot hela lungorna med > 10–15 Gy
- mot del av lungorna om lungmedeldosen är ≥ 15 Gy 23
- helkroppsbestrålning 221222223.
Cytostatika
- Lungtoxiska cytostatika (bleomycin, busulfan, karmustin ≥ 600 mg/m2 kroppsyta eller lomustin) 224.
Kirurgi
- Metastaskirurgi i torax.
Övrigt
- Allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT).
Målsättning
Målet med uppföljningen är att
- identifiera patienter med lungfunktionsnedsättning eller ökad risk för detta (se riskfaktorer).
- avråda till rökning.
Uppföljning före 18 års ålder
Patienter under 18 år ska följas upp hos en barnonkolog:
- De patienter som fått potentiellt lungskadlig behandling (se riskfaktorer ovan) ska följas upp årligen, med särskilt fokus på
– långdragen hosta (oavsett om produktiv eller torrhosta)
– ansträngningsutlöst dyspné
– återkommande luftvägsinfektioner.
Observera att lungskadan kan debutera efter lång tid.
- För samtliga patienter som fått potentiellt lungskadlig behandling rekommenderas kontroll med statisk och dynamisk spirometri samt diffusionskapacitet (> 5–6 års ålder), helst årligen men åtminstone i 2 år efter avslutad behandling och när patienten överförs till vuxenvård. Om det gått mer än 2 år sedan behandlingen avslutades, utan kontroll med spirometri, rekommenderas en kontroll enligt ovan, exempelvis när patienten överförs till vuxenvården. Denna uppföljningstid får anses vara ett minimum som bör förlängas ytterligare för de patienter som erhållit en mer uttalad lungtoxisk behandling. Många med en lungskada som påvisas med spirometri upplever inte själva några påtagliga symtom 225.
- Vid misstanke om lungpåverkan bör följande utredning övervägas:
– Statisk och dynamisk spirometri, diffusionskapacitet och lungröntgen.
– Vid misstanke om bronkiolitis obliterans eller lungparenkymskada såsom lungfibros krävs högupplöst datortomografi (HR-CT). I remissen för HR-CT är det viktigt att frågeställningen framgår klart. Vanlig lungröntgen har i dessa sammanhang dålig sensitivitet och specificitet. - Vid symtomatisk lungfunktionsnedsättning ska man konsultera en lungspecialist.
- Efter bleomycinbehandling bör man överväga spirometri inför narkos, för att identifiera en lungpåverkan som i sig kan medföra postoperativa komplikationer. Sedan länge diskuteras att syrgas kan förvärra lungfibros som är orsakad av bleomycin, men även att det finns en risk för akut lungskada i samband med narkos. Det nuvarande kunskapsläget ger ingen bortre gräns då spirometri inför längre narkos inte anses vara nödvändig 226227. För dykning med tuber krävs en särskild läkarbedömning 228.
- Influensavaccination bör erbjudas inför varje infektionssäsong och patienterna bör även ha fullgott vaccinationsskydd mot pneumokocker.
- Den absolut viktigaste förebyggande åtgärden är att de patienter som fått strålbehandling eller lungskadliga cytostatika aldrig röker 41.
- Ungdomar med utvecklingsförsening eller annan neuropsykiatrisk diagnos kan behöva extra uppmärksamhet eftersom det finns risk för att de själva inte noterar eventuella lungsymtom.
Allogen HCT
Efter allogen HCT rekommenderas kontroll med dynamisk och statisk spirometri och diffusionskapacitet (> 5–6 års ålder), som minimum 3, 6, 12 och 24 månader efter transplantationen och när patienten överförs till vuxenvård. Vissa transplantationscentrum rekommenderar spirometri även 60 och 120 månader efter HCT. Vid pulmonell GvHD gör man en individuell bedömning 229.
Uppföljning från 18 års ålder
För de individer som har utvecklat en lungfunktionsnedsättning föreslås uppföljning hos en lungspecialist. Övriga rekommenderas att söka vid besvär enligt ovan (långvarig hosta, dyspné, återkommande luftvägsinfektioner). Spirometri vid misstanke om lungpåverkan.
Allogen HCT
Patienter som genomgått HCT remitteras vid 18 års ålder till ett transplantationscentrum för vuxna, för fortsatt uppföljning. Kontroll med dynamisk och statisk spirometri och diffusionskapacitet rekommenderas enligt avsnitt 17.3.1 ovan.
Kunskapsunderlag
En betydande del av lungans utveckling sker efter födelsen, och den fortsätter att växa upp till drygt 20 års ålder, med minskande takt. Hur lungfunktionen påverkas av yttre faktorer beror därför på både typen av skada och när den inträffar.
Både cytostatika och strålbehandling kan ge såväl akuta som sena lungbiverkningar 230. Risken att dö i en lungkomplikation är 9 gånger högre hos långtidsöverlevare efter barncancer jämfört med övriga befolkningen, och lungkomplikation är den näst vanligaste icke-maligna dödsorsaken 231.
Sena pulmonella komplikationer kännetecknas framför allt av restriktiv lungfunktionsinskränkning och mer sällan av obstruktiv lungfunktionsinskränkning. Undantaget är efter behandling med bleomycin och efter genomgången allogen HCT, då patienten även kan ha en diffusionsskada 232233234.
Strålbehandling mot torax medför risk för strålpneumonit, förutom risk för hämmad tillväxt av bröstkorgen och kotpelaren. För all strålbehandling beror risken för komplikationer på barnets ålder samt bestrålad volym, fraktionsstorlek och slutdos 235236.
Det saknas data för exakt vilka dosnivåer som kräver särskild uppföljning. Risken för strålpneumonit ökar betydligt om medeldosen till lungorna överstiger 20 Gy, eller om ≥ 30 procent av den totala lungvolymen bestrålas med > 20 Gy (vid konventionell fraktionering med 2 Gy/dag). Genomgången strålpneumonit ökar sannolikt risken för senare lungfibros – ett kroniskt och irreversibelt tillstånd som orsakar restriktiv lungfunktionsinskränkning och nedsatt diffusionskapacitet. Stråldoser < 15 Gy mot torax innebär en låg risk för att utveckla lungfibros. Lungfibros kan dock utvecklas efter en lång latenstid, och det har visats att incidensen av lungfibros, liksom långdragen (icke-produktiv) hosta och ansträngningsutlöst dyspné, fortsätter att stiga i mer än 25 år efter strålbehandlingen 237. Bland riskfaktorerna finns, förutom strålbehandling, ett antal lungtoxiska cytostatika, företrädesvis bleomycin 232 och alkylerare såsom karmustin 238 och lomustin samt busulfan och melfalan givet i samband med allogen HCT eller högdosbehandling med stamcellsåterföring (autolog HCT) 239. Metastaskirurgi kan leda till minskade lungvolymer och nedsatt diffusionskapacitet. Reduktion av lungvolym är relaterat till antalet torakotomier 240.
Incidensen av pneumoni ökar efter barncancerbehandling, framför allt bland patienter som röker eller tidigare hade rökt 216.
Efter HCT tillkommer lungtoxiska faktorer: helkroppsbestrålning, cytostatika (busulfan eller melfalan) och GvHD samt lunginfektioner i samband med starkt nedsatt immunförsvar. Efter HCT kan patienter utveckla både obstruktiv och restriktiv lungfunktionsnedsättning. Den vanligaste orsaken till obstruktiv lungsjukdom hos dessa patienter som genomgått allogen HCT är bronkiolitis obliterans 233241.
Rökning är definitivt olämpligt för denna patientkategori och patienterna bör informeras noga om riskerna samt erbjudas rökavvänjning om de redan röker 41242.
Strålbehandling av lungorna innebär även en ökad risk för lungcancer 243. Rökning ökar denna risk betydligt, se även kapitel 27 Efterföljande cancer.