Bilaga 5. Intravesikal behandling med BCG

Användningsområden

Intravesikal behandling med BCG används vid icke-muskelinvasiv blåscancer, framför allt för patienter med hög risk för progression.

Kontraindikationer

• pågående symtomgivande urinvägsinfektion
• makroskopisk hematuri (risk för intravasering)
• besvärlig eller traumatisk kateterisering (iakttag försiktighet vid kateteriseringen)
• amning
• tidigare strålbehandling innefattande urinblåsan innebär sannolikt en ökad risk för toxicitet, men utgör ingen absolut kontraindikation
• BCG är sannolikt olämpligt vid kronisk KAD-behandling (dock utgör inte RIK en kontraindikation)
• immunsuppression eller kongenital eller förvärvad immunbrist (t ex HIV-infektion) utgör relativa kontraindikationer, även om populationsbaserad observationell data talar emot ökad risk för BCG-infektion [1] och bibehållen effekt [2], där även njurtransplanterade individer behandlats i fallserier [3].
• nedsatt leverfunktion (omöjliggör isoniazidbehandling om BCG-sepsis).

Preterapeutisk genomgång

Bakteriuri behandlas före start av instillationsserie (induktion eller underhållsserie), dock är asymtomatisk bakteriuri under pågående behandling ingen kontraindikation för fortsatta instillationer [4]. Patienten bör inte dricka under en period om fyra timmar före instillationen samt två timmar efteråt. Blåsan ska tömmas innan instillation av BCG.

Preparat

Använd Onco-Tice och BCG-Medac, med dosering och hantering enligt FASS.

Instillationstid

Patienten bör hålla instillatet i maximalt 2 timmar (tiden noteras). Immobiliserade patienter bör vändas regelbundet för att uppnå maximal ytkontakt.

Administrering

Blanda suspensionen med steril koksaltlösning under aseptiska förhållanden enligt FASS. Använd handskar och plastförkläde vid hantering av lösningen. BCG skall inte beredas eller hanteras av person med känd immunbrist.

Behandlingsintervall

Induktionsbehandlingen består av en instillation/vecka i 6 veckor, med behandlingsstart cirka 2–4 veckor efter TURB [5].

Underhållsbehandling

Underhållsbehandling förordas av många och bör övervägas efter individuell bedömning i det enskilda fallet. Optimalt schema för underhållsbehandling är inte klarlagt. Baserat på bl.a. immunologiska data föreslås dock i förekommande fall 1 instillation/vecka i 3 veckor vid 3, 6 och 12 månader efter start av induktionsbehandling. En randomiserad studie med 1 355 patienter jämförde underhållsbehandling i tre år med ett år. Den förlängda underhållsbehandlingen minskade inte risken för progression och ökade inte heller den återfallsfria överlevnaden (studien visade en icke-signifikant minskning av återfallsfri överlevnad från 64 procent till 59 procent) [6]. Samtidigt finns det observationella data som visar att de patienter som är återfallsfria efter 3 underhållsinstillationer sällan får återfall [7]. I den nyligen publicerade NIMBUS-studien jämförde man standardbehandling under ett år (15 BCG instillationer) med reducerat antal behandlingar (nio instillationer), men studien avbröts vid interimsanalys då de patienter som erhållit reducerat antal instillationer hade kortare tid till första recidiv [8].

Kinolonprofylax i samband med BCG-instillationerna

I tre randomiserade studier minskade kinolon-behandling i samband med instillationerna biverkningar efter BCG-behandlingen [9-11]. Olika kinolon-preparat användes i studierna, men i samtliga studier gavs en tablett 6 timmar efter BCG-instillatet tömts ut och ytterligare en tablett 12–24 timmar därefter [10], vilket signifikant minskade biverkningar av instillationsbehandlingen och leder till att flera patienten kan fullfölja behandlingarna.

Biverkningar

Vid behandlingsrelaterade biverkningar måste man också värdera om patientens tumörsjukdom motiverar fortsatt BCG-behandling, eller om byte till intravesikal cytostatikabehandling kan vara ett alternativ. Beträffande övriga åtgärder vid lokala och systemiska sidoeffekter, se bifogad översikt.

Vid cystitsymtpom kan också dosreduktion till 1/3, 1/10 eller t.o.m. 1/100 av standarddosen eller kortare instillationstid övervägas [12]. Det finns också beskrivningar av sena persisterande ulcererande BCG-infektioner, och tuberkulosodling och PCR-diagnostik på urin avseende tuberkulos bör tas på patienter med oklara inflammatoriska lesioner i urinblåsan, för att i förekommande fall behandla dessa med tuberkulostatika för att undvika skrumpblåsa [13]. Majoriteten av BCG-infektioner som kräver tuberkulostatikabehandling uppkommer första två åren efter BCG-behandlingen [1].

Biverkningsformulär

För att kunna identifiera och utvärdera lokala besvär efter instillationsbehandling med BCG och mitomycin eller annan kemoterapi, bör patienten fylla i ett biverkningsformulär efter varje behandling. Mallar för sådana protokoll finns på RCC:s webbplats.

Tabell 1. Behandlingsrekommendationer vid BCG-relaterade komplikationer

Till vårdenheter som utför instillationsbehandling finns handbok med instruktioner som beskriver hur läkemedlet hanteras, administreras samt uppföljning av symtom och biverkningar. Se Handbok för behandling med intravesikal instillation vid urinblåscancer (rsu.se).