Symtom
Rekommendationer
Välgrundad misstanke om urotelial cancer föreligger vid makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos individer äldre än 50 år. Patienter med välgrundad misstanke ska utredas enligt standardiserat vårdförlopp (SVF).
Tidig diagnos kan minska risken att avlida till följd av blåscancersjukdom (⊕⊕⊕).
För individer yngre än 50 år med makrohematuri bör också utredning med cystoskopi och DT-urografi företas, men med lägre prioritet.
Kvinnor 40 år och yngre med förstagångs klassisk hemorragisk cystit som blir symptomfria på behandling behöver inte utredas för tumör i urinvägarna, då mer än varannan förstagångsurinvägsinfektion i denna ålderskategori har samtidig makrohematuri.
Vanliga symtom
Makroskopisk hematuri är det vanligaste symtomet vid cancer i urinvägarna. Av dem över 40 års ålder som diagnosticeras med blåscancer har 64 procent makrohematuri som initialt symtom 56. Vid blåsengagemang är även irritativa symtom såsom trängningar, dysuri och smärta vanliga, med eller utan samtidig makrohematuri. En irritativ komponent är vanlig vid cancer in situ. Vid engagemang av övre urinvägarna förekommer också symtom på avflödeshinder, ibland med flanksmärta. Tumörer i både övre och nedre urinvägarna medför en ökad risk för urinvägsinfektion, och har delvis en likartad symtomatologi, vilket bör beaktas vid återkommande infektioner.
Ingång till standardiserat vårdförlopp (SVF)
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd:
- makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos individer 50 år eller äldre, undantaget
– patienter som utretts enligt detta SVF de senaste 3 åren
– patienter där urinvägsblödningen uppkommit direkt efter traumatisk katetersättning
– patienter som bedöms vara för sköra för att genomgå utredning eller eventuell behandling. - misstanke om urinblåsecancer eller tumör i övre urinvägarna vid bilddiagnostik eller cystoskopi i samband med annan utredning.
Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en urologisk enhet för utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Se det standardiserade vårdförloppet för handläggning.
SVF för urinblåsa reviderades och fastställdes i ny version 2024-05-14. Det råder dock stor oenighet kring hur kriterierna och den inledande processen ska utformas. Svensk urogenitalradiologisk förening och Svensk förening för medicinsk radiologi ställer sig inte bakom nuvarande version. Utformningen av SVF urinblåsa kommer att diskuteras på nytt när en ny nationell cancerstrategi finns på plats.
Förekomst av makrohematuri
Prevalensen av makroskopisk hematuri i primärvård varierar från 250–500 fall per 100 000 invånare i utländska studier 5758, och 5–30 procent visade sig få en cancerdiagnos inom tre år. I en populationsbaserad studie från Västsverige remitterades cirka 2 per 1000 invånare och år till urolog uppfyllande aktuella SVF-kriterier 59. I en svensk studie förelåg blåscancer hos 13 procent av patienter som sökte med makrohematuri och var över 50 år, där ytterligare 4 procent diagnosticerades med annan cancer och 38 procent med bakomliggande benigna orsaker 65 vilket också överensstämmer med en systematisk översikt 60 och en ännu ej publicerad svensk genomgång. Sambandet mellan makroskopisk hematuri och blåscancer är därmed starkare än mellan något annat isolerat alarmsymtom och en specifik cancerdiagnos 5758.
Utredning av makroskopisk hematuri innefattar cystoskopi, i dag nästan alltid utförd med flexibelt endoskop samt DT-urografi. I de fall en blåstumör påvisas vid DT-urografin kan patienten direkt planeras för en transuretral resektion i narkos. Ofta kan blåstumörer diagnosticeras med DT förutsatt att blåsan är välfylld 61. Detta innebar i en studie av patienter med makrohematuri att 17 procent av cystoskopierna inte behövde utföras 62.
I den västsvenska undersökningen hade ytterligare 9 procent av patienterna med makrohematuri andra maligna åkommor såsom njurcancer, tumör i njurbäcken eller uretär eller prostatacancer. Rektalpalpation bör således också ingå vid utredning av makrohematuri för att identifiera individer med en bakomliggande avancerad prostatacancer som orsak till 63, medan värdet av systematisk PSA-testning i dagens population med gradvis ökat införande av organiserad prostatacancertestning är oklar. Hos bara 21 procent av patienterna förelåg normalt utredningsfynd 6465.
Bland patienter med antikoagulation finns rapporterat både en något högre andel eller samma andel negativ hematuriutredning, men patientgruppen måste ändå utredas mot bakgrund av att en av fyra patienter har en bakomliggande tumörsjukdom 6667. Ju högre ålder, desto vanligare är tumörfynd vid utredning av makrohematuri 59, medan barn och unga vuxna oftast har benigna fynd vid hematuriutredning. I både danska och svenska populationsbaserade studier diagnosticerades 30 procent av patienter över 80 års ålder med urinvägscancer vid makrohematuriutredning 6768. Den kliniska situationen (patientens ålder, klinik som vid hemorragisk cystit och frånvaro av rökning) får därmed avgöra omfattningen av utredningen hos yngre patienter (under 50 år). Kvinnor 40 år och yngre med förstagångs klassisk hemorragisk cystit som blir symptomfria på behandling behöver inte utredas för tumör i urinvägarna, då mer än varannan förstagångsurinvägsinfektion i denna ålderskategori har samtidig makrohematuri. Det finns dock icke populationsbaserade data som visar att risken för urologisk cancer vid makrohematuri med positiv urinodling är nästan lika stor som vid negativ odling 6869. Kunskapsläget är inte helt klart, men svenska populationsbaserade SVF-data visar 12 procent för patienter med bakteriuri (patienter över 40 år enligt kriterierna i 2015 års SVF) har tumör i urinkanalen 69.
Vid upprepad hematuri hos individer utan fynd vid fullständig hematuriutredning var risken för tumörsjukdom stor vid förnyad utredning i en äldre dansk studie med fem års uppföljning där 18 procent av patienterna diagnostiserades med urologisk cancer 70. I en nypublicerad populationsbaserad svensk studie var däremot risken för cancerfynd vid förnyad hematuriutredning låg de första tre åren efter hematuriutredning 59, varför ny utredning enligt SVF inte rekommenderas inom denna tidsutdräkt. Däremot bör remiss till urolog för ställningstagande till recystoskopi utfärdas även inom denna tidsram vid ny hematuri efter tidigare fullständig hematuriutredning för en individuellt anpassad förnyad utredning. Eftergranskning av bilddiagnostiskt material och värdering av tidigare urincytologiskt fynd kan också vara av värde, innan beslut om förnyad radiologi tas.
Diagnostisk fördröjning
När det gäller urinblåsecancer finns ofta en betydande fördröjning till diagnos jämfört med andra tumörformer 71, trots att makroskopisk hematuri är ett mycket vanligt debutsymtom 72. I en dansk populationsbaserad studie var fördröjningen till blåscancerdiagnos längre än för någon annan tumörform 71, med i median 134 dagar från symtom till diagnos. Här utgjorde ”patient's delay” i median bara 14 dagar (IQR 0–28 dagar). Det finns också populationsbaserade data från USA som visar att kvinnor med hematuri drabbas av längre fördröjning innan urologisk utredning genomförs jämfört med män 73. Lång diagnostisk fördröjning korresponderar också väl med svenska data för invasiv blåscancer, där den diagnostiska fördröjningen i ett populationsbaserat material i median var 144 dagar 74.
I det nationella urinblåsecancerregistret, som sedan 1997 registrerat alla nya fall med blåscancer i Sverige, finns uppgifter om diagnostisk fördröjning fr.o.m. 2005. Det framkommer ur registret att de patienter som sökte vård själva, sannolikt oftast via akutmottagningen år 2009–2010 hade en betydligt kortare fördröjning till diagnos jämfört med de patienter som remitterades till urologmottagningen. I median dröjde det 19 dagar (IQR 4–48, n = 656) till diagnos för de patienter som sökte direkt på urologmottagningen jämfört med i median 43 dagar (IQR 28–68, n = 3 447) för de patienter som remitterades för utredning 75. Att hänvisa patienter med makrohematuri över 50 års ålder direkt till urologisk enhet kortar ledtiden till diagnos, minskar antalet kontakter med sjukvården och är hälsoekonomiskt fördelaktigt 65. Nypublicerade svenska data visar även att risken att diagnosticeras med lokalt avancerad eller metastaserad blåscancer ökar för de individer som inom 3 år före blåscancerdiagnosen fått utskrivet urinvägsantibiotikum, motsvarande justerade oddskvoter för män och kvinnor på 1.28 (95% CI 1.19-1.37) och 1.42 (95% CI 1.27-1.58), vilket ytterligare belyser det kliniska problemet med diagnostisk fördröjning 76. Trots detta hänvisar 1177 fortfarande patienter med makrohematuri över 50 års ålder till primärvården 77.
Principiellt gäller att ju tidigare en cancersjukdom diagnosticeras, desto mindre är risken att tumören är spridd, och därmed är chansen för bot större. Detta gäller också för blåscancer, där man i en tidig studie kunde se att treårsöverlevnaden vid urinblåsecancer minskade från 60 procent till 25 procent om behandlingen försenades mer än 4 veckor efter hematuridebut 78. I en stor prospektiv studie av olika typer av fördröjning sågs en försämrad femårsöverlevnad hos de patienter som hade mer än 14 dagars fördröjning från symtomdebut till kontakt med urolog 79. Försämrad sjukdomsspecifik överlevnad har också bekräftats i en större studie där justering för tumörstadium och grad gjordes, där effekten av fördröjd diagnos på överlevnad var störst vid tidiga tumörstadier 80. Dessa fynd ses trots svårigheter med denna typ av retrospektiva studier, där större och snabbväxande tumörer kan ge mer uttalade symtom och därför selekteras till en snabbare handläggning jämfört med mindre och beskedligare tumörer. I en nypublicerad populationsbaserad studie kunde man dock påvisa lägre andel muskelinvasiva tumörer och mindre tumörstorlek efter introduktion av SVF (20 % jämfört med 26 % före SVF-reformen) 81, där tidigare mindre tumörstorlek också har påvisats vid snabbspår för hematuriutredning via Röda telefonen jämfört med konventionell utredning 65.
Det är dock uppenbart att individer äldre än 50 år med makroskopisk hematuri omedelbart ska remitteras för cystoskopi och DT-urografi enligt SVF, eftersom detta isolerade alarmsymtom är bland de som har högst positivt prediktivt värde av samtliga alarmsymtom för cancer 82. För individer yngre än 50 år bör också utredning företas, men med lägre prioritet. Blod på pappret efter miktion utan samtidig makrohematuri hos peri- och postmenopausala kvinnor utreds inte heller enligt SVF. Kvinnor 40 år och yngre med förstagångs hemorragisk cystit som blir symptomfria på behandling behöver inte utredas för tumör i urinkanalen, då mer än varannan förstagångsurinvägsinfektion har samtidig makrohematuri 83.