Till sidinnehåll
Till cancercentrum.se
Sökordsförslag
Kunskapsbanken Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument
Vuxna Barn
Basfakta om läkemedel
Sök
Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument Läkemedelsregimer för vuxna Läkemedelsregimer för barn Basfakta om läkemedel Mitt konto Uppdateringar Kontakt

Diagnostik

Rekommendationer

Den primära utredningen bör inledas med DT-urografi följt av cystoskopi (⊕).

Manuell kompression av påsen med spolvätskan när externa uretrasfinktern passeras med det flexibla cystoskopet minskar obehaget för patienten (⊕⊕⊕⊕)

FDG-PET- DT utförd före TURB är av värde för patienter där misstanke om muskelinvasiv blåscancer eller avancerad urotelial cancer i övre urinvägarna föreligger och där kurativ behandling planeras eftersom undersökningen ökar detektionen av metastatisk sjukdom och kan användas för att monitorera svar på induktionskemoterapi (⊕⊕).

Resektat vid TURB bör inkludera muskel i preparatet (⊕⊕).

Bimanuell palpation bör utföras före och efter resektion vid TURB (⊕⊕).

Vid misstanke om G3-tumör (klinisk misstanke och/eller om höggradig urotelial cancer i urincytologi föreligger) bör biopsier tas från normal slemhinna i blåsan (PDD/NBI) och från prostatiska uretra (⊕⊕).

Utvalda patienter bör erbjudas PDD eller NBI i samband med TURB (⊕⊕⊕) för att förbättra detektion av Tis och minska återfallsfrekvensen.

Det standardiserade vårdförloppet visar vilka steg som bör ingå i utredningen och vilken utredningstid som bör eftersträvas.  

Figur 3. Flödesschema för standardiserat vårdförlopp.

Kapitel 8. Figur 3.png

8.1

DT-urografi

Den primära utredningen bör inledas med DT-urografi. DT-urografi ger en bra bedömning av njurparenkym, njurbäcken och uretärer, av avflödesförhållanden och av urinblåsan (1). DT‑urografin bör utföras med ett protokoll i minst tre faser innefattande icke-kontrastförstärkt fas, artärfas och utsöndringsfas, se bilaga 17. En studie (2) visade att man vid klart fynd av blåscancer vid DT-urografi minskade andelen individer med makrohematuri som behöver göra cystoskopi i lokalbedövning med 17 procent, då dessa patienter kunde sättas upp direkt för transuretral resektion av den på röntgen påvisade blåstumören.

8.2

Cystoskopi

DT-urografin följs av cystoskopi, som i dag vanligen utförs med flexibelt instrument innefattande undersökning av uretra. Enheter som utför cystoskopi bör ha lokala instruktioner om förberedelse och utförande av cystoskopi. Bedövningsgel bör appliceras långsamt för att minska obehag för patienten. Patienten bör vara välinformerad om undersökningens syfte och hur undersökningen utförs, samt om utrustningen tillåter erbjudas att följa undersökningen via bildskärm. Två randomiserade studier visar att manuell kompression av påsen med spolvätskan när externa uretrasfinktern passeras med det flexibla cystoskopet minskar obehaget för patienten (3,4). Efter undersökningen ges information om att urinträngningar, täta trängningar, sveda och eventuellt blod i urinen kan förekomma i upp till en vecka utan att urinvägsinfektion föreligger.

8.3

Cytologi

Cytologi på kastad urin eller blåssköljvätska ger ytterligare information och har hög sensitivitet för G3-tumörer, men lägre för G1–2 och kan därför vara av värde för att prediktera G3-tumörer liksom för planering av den transuretrala resektionen (TURB) avseende behov av resektionsbiopsier från prostatiska uretra och biopsier från urinblåsan för att utesluta cancer in situ. En svensk version för kategorisering enligt Paris-systemet för rapportering av urincytologier är klar, med målet att minska andelen cytologier som besvaras med oklar atypi respektive öka sensitiviteten för detektion av höggradig urotelial cancer (5,6). Betydelse av Paris-systemets klassificering i respektive kategori är följande:

Paris 1 - otillräckligt material eller otillfredsställande

Paris 2 - inga hållpunkter för höggradiga maligna uroteliala celler 

Paris 3 – urotelial cellatypi

Paris 4 – misstanke på höggradiga maligna uroteliala celler

Paris 5 – höggradiga maligna uroteliala celler

Paris 6 – misstanke på låggradig urotelial neoplasi

Paris 7 – maligna celler av annan typ av malignitet, specificera om möjligt.

 

Allt som bedöms som reaktivt pga inflammation, svamp eller behandling besvaras som Paris 2.

Skivepitelatypier, körtelcellsatypier och oklara atypier (skall undvikas) faller inom Paris 3.

Tumördiagnostiken i övre urinvägarna kan skärpas med selektiv cytologi från ena och/eller bägge sidornas uretärer samt med nefroureteroskopi under anestesi, med eller utan biopsi.

8.4

Kompletterande diagnostik - urinmarkörer

Det finns ett flertal urinmarkörer för diagnostik av urinvägstumörer. För närvarande rekommenderas dock inte dessa för diagnostik eller uppföljning av urinvägstumörer, då de i dag inte kan ersätta cystoskopi eller cytologi. Det föreligger en randomiserad studie som påvisade ökad detektion av blåstumörrecidiv hos de individer som vid cystoskopikontroll för känd blåscancersjukdom uppvisade positivt test jämfört med kontrollgruppen som endast undersöktes med cystoskopi (7). Ytterligare vetenskapligt underlag fodras innan någon av samtliga kommersiellt tillgängliga urinmarkörer som för närvarande undersöks i studier kan implementeras i klinisk praxis och ersätta cystoskopi som uppföljning för låg- och intermediärrisk icke muskelinvasiv blåscancer.

8.5

Stadieindelning

8.5.1

TURB

Stadieindelning och gradering av iakttagna blåstumörer sker genom TURB i generell anestesi, där det är viktigt att representativ detrusormuskel finns med i preparatet för att man korrekt ska kunna bedöma tumörens infiltrationsdjup. Patienten palperas bimanuellt före och efter resektionen (se bilaga 3).

Biopsi från normal slemhinna, s.k. mapping, utfördes tidigare vid negativ cystoskopi med positiv urincytologi samt vid icke-papillära ej uppenbart muskelinvasiva tumörer (G3-tumörer). I dag rekommenderas i stället fluorescensdiagnostik med biopsier av fluorescerande slemhinna alternativt narrow band imaging eller motsvarande vid sådan kartläggning av urinblåsan tillsammans med resektionsbiopsier från prostatiska uretra. Resektionsbiopsier från prostatiska uretra tas vid misstanke om höggradig urotelial cancer i den preoperativa urincytologin, vid kliniskt suspekt carcinoma in situ, vid positiv urincytologi med negativ cystoskopi enligt ovan, vid tumörväxt i blåshalsen och vid patologiska fynd i prostatiska uretra. Biopsier från prostatiska uretra respektive blåshals hos kvinnor är också av värde för att bedöma lokal tumörutbredning och senare risk för återfall i uretra inför radikal cystektomi, speciellt då neoadjuvant kemoterapi planeras eftersom värdet av fryssnittsdiagnostik på uretra efter sådan förbehandling inte är klarlagt.

8.5.2

MR

För att stadieindela infiltrativt växande tumörer avseende lokalt tumörstadium, lymfkörtelspridning och fjärrmetastaser kan man med fördel använda DT-urografi utförd i den initiala utredningen före TURB för patienter som debuterat med makrohematuri, eftersom lokal stadieindelning påverkas av ödem i blåsväggen i flera veckor efter genomförd TURB. Även med ny MR-teknik finns svårigheter med att göra en korrekt stadieindelning efter genomförd TURB. I en studie från Södra sjukvårdsregionen överskattades tumörstadium jämfört med tumörstadium i cystektomipreparatet hos varannan patient (8), medan underskattning av tumörstadium och förekomst av lymfkörtelmetastaser (9) också är vanligt med samtliga radiologiska metoder. Det är således viktigt att MR-undersökningen görs före TURB för att undvika artefakter.

För att standardisera multiparametrisk MR för att detektera muskelinvasiv sjukdom innan TURB är genomförd, har VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting and Data System) utarbetats (10). I en nypublicerad översiktsartikel, rapporteras sammanlagd sensitivitet och specificitet för att detektera muskelinvasiv tumör vara 0.90 respektive 0.86 med VI-RADS 3 som cut off (11). Pågående prospektiva studier utvärderar MR utan TURB som alternativ utredningsalgoritm vid suspekt muskelinvasiv blåscancer (11 och ISRCTN80990426). MR före TURB kan också vara av värde för att bedöma resektabilitet vid cystektomi och överväxt på omgivande organ.

8.5.3

PET-DT

FDG-PET-DT ökar i flera studier detektionen av metastatisk sjukdom vid muskelinvasiv blåscancer hos patienter där kurativ behandling planeras (13,14). I multivariat analys är också med FDG-PET-DT påvisad regionalt spridd tumörmanifestation en oberoende riskfaktor för blåscancerdöd (15,16). Ändrad handläggning till följd av preoperativt utförd FDG-PET-DT-undersökning inför cystektomi vid muskelinvasiv blåscancer har rapporterats hos mellan 18 % och 25 % av patienterna (17,18). Specificiteten för FDG-PET-DT för detektion av metastatisk sjukdom är hög (0,89) i de studier som finns publicerade (19,20), vilket överensstämmer med den svenska studien (17). Vidare finns visst stöd för att specificiteten för lymfkörtelmetastaser ökar med ökande SUV i lymfkörtel som är detekterad i samband med FDG-PET-DT-undersökningen (21). Vid enbart begränsat upptag i lymfkörtlar bör möjligheten att dessa står för reaktiva förändringar beaktas. Specificteten avseende regional lymfkörteldiagnostik är sannolikt högre om FDG-PET-DT-undersökningen görs före TURB, även om jämförande studier saknas. En pågående randomiserad kanadensisk multicenterstudie undersöker värdet av preoperativ FDG-PET-DT före radikal cystektomi (NCT02462239). Det finns också data som talar för att FDG-PET-DT kan vara av värde för att prediktera respons på induktionskemoterapi och överlevnad vid lymfkörtelspridd sjukdom (22-25), och före start av sådan behandling kan FDG-PET-DT alltså vara indicerat. För patienter där jodkontrast är kontraindicerat pga. t.ex. nedsatt njurfunktion eller allergi, har FDG-PET-DT utan jodkontrast också tilläggsvärde jämfört med metastasscreening enbart med DT utan kontrast.

8.6

Särskilda tekniker

8.6.1

Fluorescensdiagnostik och Narrow Band Imaging

Fluorescensdiagnostik kan förbättra den endoskopiska diagnostiken och vara vägledande för biopsering av slemhinna som ter sig normal i vitt ljus (26). Undersökningen kan också utföras i lokalbedövning med flexibelt instrument, och i en randomiserad studie jämförande fluorescendiagnostik med hexaminolevulinat och konventionell flexibel cystoskopi i vitt ljus vid första cystoskopikontrollen efter TURB kunde risken för senare recidiv reduceras med 33 % i den experimentella studiearmen (27).

Fotodynamisk diagnostik innebär att man använder ultraviolett ljus efter instillation av 5-ALA eller hexaminolevulinat (HAL = Hexvix) i urinblåsan. PDD är mer sensitivt när det gäller diagnostiken av blåscancer vid cystoskopi och transuretral resektion (TUR) jämfört med konventionell teknik. Studier rapporterar en ökad detektion av framför allt carcinoma in situ (26) och färre canceråterfall efter TUR (28). Hexaminolevulinat (Hexvix) har bättre dokumentation än 5-ALA, men bägge preparaten har bristande specificitet då de även tas upp i inflammatoriska lesioner (både akuta och kroniska) samt för att tekniken även ger en fluorescens vid tangentiellt ljus. Detta leder till överdiagnostik och lägre specificitet jämfört med konventionell cystoskopi (29). Observera speciellt risken för överdiagnostik efter tidigare BCG-behandling (första tre månaderna (30)), nyligen genomgången TUR och pågående kateterbehandling.

PDD vid TUR rekommenderas vid

  • alla fall med en positiv urincytologi utan synlig tumör vid ordinär cystoskopi
  • multipla blåstumörer

och kan även användas vid

  • nydiagnosticerade blåstumörer som inte bedömts som uppenbara cystektomifall.

Teknik

  • Hexvix 85 mg blandas med medföljande 50 ml vätska, till koncentrationen 8 mmol/l, enligt instruktion i FASS.
  • 50 ml av Hexvix-lösningen (8 mmol/l) instilleras i blåsan genom en kateter. Patienten ska hålla kvar vätskan i ungefär 60 minuter. Efter tömning av blåsan ska cystoskopin med blått ljus påbörjas inom ungefär 1–2 timmar. Hexvix är atoxiskt, men risk för hypersensibilisering kan finnas (31).

Tilläggskod vid flourescensassisterad TUR är ZXM40, och TKC25 för intravesikal instillation av läkemedel (Hexvix).

Narrow Band Imaging (NBI) i samband med cystoskopi förstärker kontrasten mellan normal och hypervaskulariserad vävnad genom att ljuset filtreras i två våglängder (415 och 540 nm) vilka absorberas av hemoglobin, och underlättar därmed upptäckten av tumör i urinblåsan. Fördelarna med NBI är att metoden är lätt att använda och inte kräver någon föregående instillation i blåsan som vid fotodynamisk diagnostik (PDD), och att metoden finns inbyggd i cystoskopiutrustningen. Precis som vid PDD ger tekniken en bristande specificitet vid inflammatoriska lesioner i blåsan.

Det finns vetenskapligt stöd för att NBI förbättrar detektionen av icke-muskelinvasiv cancer (29,32,33), inkluderande carcinoma in situ. Förbättrad recidivfrihet efter TURB med användande av NBI finns rapporterat efter tre och tolv månader i en subgruppsanalys av lågrisktumörer i en randomiserad studie jämförande TURB med eller utan NBI (34) (se också bilaga 18). I den enda publicerade jämförande studien och i en metaanalys var det diagnostiska värdet av NBI åtminstone likvärdigt med PDD (27,29).

Referenser

  1. Helenius M, Brekkan E, Dahlman P et al. Bladder cancer detection in patients with gross hematuria: Computed tomography urography with enhancement-triggered scan versus flexible cystoscopy. Scand J Urol 2015;20: 1-5
  2. Blick CG, Nazir SA, Mallett S et al. Evaluation of diagnostic strategies for bladder cancer using computed tomography (CT) urography, flexible cystoscopy and voided urine cytology: results for 778 patients from a hospital haematuria clinic. BJU Int 2012;110: 84-94
  3. Berajoui MB, Aditya I, Herrera-Caceres J et al. A Prospective Randomized Controlled Trial of Irrigation "Bag Squeeze" to Manage Pain for Patients Undergoing Flexible Cystoscopy. J Urol 2020;204: 1012-18
  4. Gunendran T, Briggs RH, Wemyss-Holden GD et al. Does increasing hydrostatic pressure ("bag squeeze") during flexible cystoscopy improve patient comfort: a randomized, controlled study. Urology. 2008;72: 255-8
  5. Rosenthal DL. The Paris System for Reporting Urinary Cytology. 2016, Switzerland. http://www.springer.com/us/book/9783319228631
  6. Meilleroux J, Daniel G, Aziza J et al. One year of experience using the Paris System for Reporting Urinary Cytology. Cancer Cytopathol. 2018;126: 430-436
  7. Van der Aa MN, Steyerberg EW, Bangma C et al. Cystoscopy revisited as the gold standard for detecting bladder cancer recurrence: diagnostic review bias in the randomized, prospective CEFUB trial. J Urol 2010;183: 76-80
  8. Liedberg, F, P-O Bendahl, Davidsson T et al. Preoperative staging of locally advanced bladder cancer before radical cystectomy using 3-T MRI with a standardized protocol. Scand J Urol Nephrol 2012;47: 108-12
  9. Moschini M, Morlacco A, Briganti A et al. Clinical lymphadenopathy in urothelial cancer: A transatlantic collaboration on performance of cross-sectional imaging and oncologic outcomes in patients treated with radical cystectomy without neoadjuvant chemotherapy. Eur Urol Focus 2018;4: 245-251
  10. Panebianco V, De Berardinis E, Barchetti G et al. An evaluation of morphological and functional multi-parametric MRI sequences in classifying non-muscle and muscle invasive bladder cancer. Eur Radiol 2017;27: 3759-3766
  11. Luo C, Huang B, Wu Y et al. Use of Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS) for detecting the muscle invasion of bladder cancer: a diagnostic meta-analysis. Eur Radiol 2020;30: 4606-4614
  12. Bryan RT, Liu W, Pirrie SJ et al. Comparing an Imaging-guided Pathway with the Standard Pathway for Staging Muscle-invasive Bladder Cancer: Preliminary Data from the BladderPath Study. Eur Urol. 2021 Feb 27:S0302-2838(21)00141-X. doi: 10.1016/j.eururo.2021.02.021. Epub ahead of print. PMID: 3365363
  13. Einerhand SMH, van Gennep EJ, Mertens LS et al. 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography in muscle-invasive bladder cancer [published online ahead of print, 2020 Jul 20]. Curr Opin Urol 2020;30: 654-664
  14. Mertens LS, Fioole-Bruining A, Vegt E et al. Impact of (18) F-fluorodeoxyglucose (FDG)-positron-emission tomography/computed tomography (PET/CT) on management of patients with carcinoma invading bladder muscle. BJU Int 2013;112: 729-34
  15. Mertens LS, Mir MC, Scott AM et al.18F-fluorodeoxyglucose–Positron Emission Tomography/Computed Tomography Aids Staging and Predicts Mortality in Patients With Muscle-invasive Bladder Cancer. Urology 2014;83: 393-399
  16. Zattoni F, Incerti E, Dal Moro F et al. 18F-FDG PET/CT and Urothelial Carcinoma: Impact on Management and Prognosis-A Multicenter Retrospective Study. Cancers (Basel) 2019;11: 700-
  17. Kollberg P, Almquist H, Bläckberg M et al. FDG-PET-CT improves staging in patients with high-risk muscle-invasive bladder cancer scheduled for radical cystectomy. Scand J Urol 2015;49: 296-301
  18. Voskuilen CS, van Gennep EJ, Einerhand SMH et al. Staging 18F-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/Computed Tomography Changes Treatment Recommendation in Invasive Bladder Cancer. Eur Urol Oncol. 2021 Feb 11:S2588-9311(21)00029-8. doi: 10.1016/j.euo.2021.01.005. Epub ahead of print. PMID: 33583752.
  19. Apolo AB, Riches J, Schöder H et al. Clinical value of fluorine-18 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography in bladder cancer. J Clin Oncol 2010;28: 3973-8
  20. Lu YY, Chen JH, Liang JA et al. Clinical value of FDG PET or PET/CT in urinary bladder cancer: a systemic review and meta-analysis. Eur J Radiol 2012;81: 2411-2416
  21. Vind-Kezunovic S, Bouchelouche K, Ipsen P et al. Detection of Lymph Node Metastasis in Patients with Bladder Cancer using Maximum Standardised Uptake Value and (18)F-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/Computed Tomography: Results from a High-volume Centre Including Long-term Follow-up. Eur Urol Focus. 2019;5: 90-96
  22. Mertens LS, Fioole-Bruining A, van Rhijn BWG et al. FDG-Positron Emission Tomography/Computerized Tomography for Monitoring the Response of Pelvic Lymph Node Metastasis to Neoadjuvant Chemotherapy for Bladder Cancer. J Urology 2013;189: 1687-1691
  23. Kollberg P, Almquist H, Bläckberg M et al. [(18)F]Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography response evaluation can predict histological response at surgery after induction chemotherapy for oligometastatic bladder cancer. Scand J Urol 2017;51: 308-313
  24. Van de Putte EEF, Vegt E, Mertens LS et al. FDG-PET/CT for response evaluation of invasive bladder cancer following neoadjuvant chemotherapy. Int Urol Nephrol 2017 49: 1585-1591
  25. Abrahamsson J, Kollberg P, Almquist H et al. Complete Metabolic Response with FDG-PET-CT Predicts Survival after Induction Chemotherapy in patients with Clinically Node-positive Bladder Cancer. BJU Int. 2021 Feb 24. doi: 10.1111/bju.15374. Epub ahead of print. PMID: 33626220.
  26. Mowatt G, N'Dow J, Vale L et al. Aberdeen Technology Assessment Review (TAR) Group. Photodynamic diagnosis of bladder cancer compared with white light cystoscopy: Systematic review and meta-analysis. Int J Technol Assess Health Care 2011;27: 3-10
  27. Drejer D, Béji S, Oezeke R et al. Comparison of White Light, Photodynamic Diagnosis, and Narrow-band Imaging in Detection of Carcinoma In Situ or Flat Dysplasia at Transurethral Resection of the Bladder: the DaBlaCa-8 Study. Urology. 2017;102: 138-142
  28. Chou R, Selph S, Buckley DI et al. Comparative Effectivene, ss of Fluorescent Versus White Light Cystoscopy for Initial Diagnosis or Surveillance of Bladder Cancer on Clinical Outcomes: Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol 2017;197: 548-558
  29. Chen C, Huang H, Zhao Y et al. Diagnostic performance of image technique based transurethral resection for non-muscle invasive bladder cancer: systematic review and diagnostic meta-analysis. BMJ Open 2019;9: e028173
  30. Draga RO, Grimbergen MC, Kok ET et al. Photodynamic diagnosis (5-aminolevulinic acid) of transitional cell carcinoma after bacillus Calmette-Guérin immunotherapy and mitomycin C intravesical therapy. Eur Urol 2010;57: 655-60
  31. Colapaoli L, Thorsen J, Nopp A, Guttormsen AB. A case of anaphylactic shock possibly caused by intravesical Hexvix. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50: 1165-7
  32. Cauberg EC, Mamoulakis C, de la Rosette J et al. Narrow band imaging-assisted transurethral resection for non-muscle invasive bladder cancer significantly reduces residual tumour rate. World J Urol 2011;29: 503-09
  33. Zheng C, Lv Y, Zhong Q et al. Narrow band imaging diagnosis of bladder cancer: systematic review and meta-analysis. BJU Int 2012;110: E680-7
  34. Naito S, Algaba F, Babjuk Mb et al. CROES Narrow Band Imaging Global Study Group. The Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Multicentre Randomised Trial of Narrow Band Imaging-Assisted Transurethral Resection of Bladder Tumour (TURBT) Versus Conventional White Light Imaging-Assisted TURBT in Primary Non-Muscle-invasive Bladder Cancer Patients: Trial Protocol and 1-year Results. Eur Urol 2016;70: 506-15
8.7

Utredning av njurbäcken- och uretär cancer

Rekommendationer

Samtliga patienter med urotelial cancer i övre urinvägarna bör diskuteras på en multidisciplinär konferens eftersom valida data för sjukdomen är sparsamma i litteraturen pga. sjukdomens låga incidens. Lämpligen diskuteras patienten innan beslut om diagnostisk uretäroskopi tas.

Eftersom risken för Lynchs syndrom är särskilt hög vid urotelial cancer i de övre urinvägarna rekommenderas reflextestning för mismatch-reparationsstatus med immunhistokemisk färgning för MSH2, MSH6, MLH1 och PMS2 vid urotelial cancer i de övre urinvägarna (⊕⊕).

Familjeanamnes ska upptas vid urotelial cancer, med särskild uppmärksamhet på kolorektalcancer och endometriecancer hos förstagradssläktingar (⊕⊕).

Patienter med urotelial cancer i övre urinvägarna bör förutom DT-urografi utredas med cystoskopi och urincytologi för att utesluta synkron blåscancer (⊕⊕⊕).

Liksom vid urinblåsecancer är det vanligaste symtomet vid urotelial cancer i övre urinvägarna makroskopisk hematuri. Andra symtom är avflödeshinder och i mer sällsynta fall palpabel tumör. Basal diagnostik består av cystoskopi, urincytologi och röntgendiagnostik av de övre urinvägarna. DT-urografi har hög sensitivitet (92 %) och hög specificitet (95 %) för detektion av urotelial cancer i övre urinvägarna (1), och kan samtidigt också ge en uppfattning om eventuellt lokalt avancerat tumörstadium samt lymfkörtel- eller fjärrmetastasering. En alternativ metod är MR-urografi som i tillägg till DT-urografi kan ge ytterligare diagnostisk information (2). En alternativ utredningsmodalitet är vidare utredning med retrograd pyelouretärografi och uretärkateter upplagd i lokalbedövning samt selektiv urincytologi för diagnostik. I många fall kan man med denna diagnostik få tillräcklig diagnostisk säkerhet (entydig röntgenbild och positiv urincytologi eller selektiv cytologi) för att kunna planera adekvat behandling. Om den selektiva urincytologin är negativ och/eller röntgenfyndet icke konklusivt, eller om man av någon anledning betvivlar malign diagnos, bör uretäroskopi med biopsi utföras. Uretäroskopi med biopsi bör också övervägas om nefronsparande kirurgi övervägs och vid singelnjure. Dock innebär diagnostisk uretäroskopi före nefrouretärektomi ökad risk för senare intravesikalt tumörrecidiv (3-7). Det finns också hypotesgenererande data som stödjer att retrograd instrumentering före cystektomi ökar risken för senare metakron urotelial tumör i övre urinvägarna (8).

Det är svårt att förutsäga stadium och grad preoperativt utifrån preoperativa röntgenundersökningar. Uretäroskopi med biopsi underskattar ofta både grad och stadium, och patologisk uppgradering i nefrouretärektomipreparatet har i vissa studier överskridit 50 procent (9-12).

Metastasutredning med CT av torax ingår som standardutredning för stadieindelning, men FDG‑PET‑CT kan också vara av värde speciellt med hänsyn till undersökningens höga specificitet för detektion av lymfkörtelmetastaser (84 %) (13) och användbarheten hos individer med nedsatt njurfunktion som omöjliggör användning av jodkontrast. Inför val av radikal eller konservativ behandling kan separatclearance innefattande iohexolclearance och renografi övervägas för patienter med nedsatt njurfunktion.

Referenser

  1. Janisch F, Shariat SF, Baltzer P et al. Diagnostic performance of multidetector computed tomographic (MDCTU) in upper tract urothelial carcinoma (UTUC): a systematic review and meta-analysis. World J Urol. 2020;38: 1165-1175
  2. Akita H, Kikuchi E, Hayakawa N et al. Performance of diffusion-weighted MRI post-CT urography for the diagnosis of upper tract urothelial carcinoma: Comparison with selective urine cytology sampling. Clin Imaging. 2018;52: 208-215
  3. Marchioni M, Primiceri G, Cindolo L et al. Impact of diagnostic ureteroscopy on intravesical recurrence in patients undergoing radical nephroureterectomy for upper tract urothelial cancer: a systematic review and meta-analysis. BJU Int. 2017;120: 313-319
  4. Guo RQ, Hong P, Xiong GY et al. Impact of ureteroscopy before radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinomas on oncological outcomes: a meta-analysis. BJU Int 2018; 121: 184-193
  5. Baboudjian M, Al-Balushi K, Michel F et al. Diagnostic ureteroscopy prior to nephroureterectomy for urothelial carcinoma is associated with a high risk of bladder recurrence despite technical precautions to avoid tumor spillage. World J Urol. 2020;38: 159-165
  6. Liu Z, Zheng S, Li X et al. Oncologic Outcomes of Patients Undergoing Diagnostic Ureteroscopy Before Radical Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinomas: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018;28: 1316-1325
  7. Sharma V, Miest T, Juvet T et al. The impact of upper tract urothelial carcinoma diagnostic modality on intravesical recurrence after radical nephroureterectomy. J Urol 2021; doi: 10.1097/JU.0000000000001834 Online ahead of print
  8. Kiss B, Furrer MA, Wuethrich PY et al. Double J stenting prior to cystectomy is an independent risk factor for upper urinary tract recurrence. J Urol 2017;198: 1263-1268
  9. Wang JK, Tollefson MK, Krambeck AE et al. High rate of pathologic upgrading at nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. Urology 2012;79: 615-9
  10. Simon CT, Skala SL, Weizer AZ et al. Clinical utility and concordance of upper urinary tract cytology and biopsy in predicting Clinicopathologic features of upper urinary tract urothelial carcinoma. Hum Pathol. 2019;86: 76-84
  11. Subiela JD, Territo A, Mercadé A et al. Diagnostic accuracy of ureteroscopic biopsy in predicting stage and grade at final pathology in upper tract urothelial carcinoma: Systematic review and meta-analysis Eur J Surg Oncol 2020;46: 1989-97
  12. Freund JE, Duivenvoorden MJC, Sikma BT et al. The Diagnostic Yield and Concordance of Ureterorenoscopic Biopsies for Grading of Upper Tract Urothelial Carcinoma: A Dutch Nationwide Analysis J Endourol 2020;34: 907-13
  13. Voskuilen CS, Schweitzer D, Jensen JB et al. Diagnostic Value of 18F-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography with Computed Tomography for Lymph Node Staging in Patients with Upper Tract Urothelial Carcinoma. Eur Urol Oncol 2020;3: 73-79
8.8

Utredning av urotelial cancer i prostatiska uretra och prostata

Vid misstanke om lågt differentierad (G3) och/eller infiltrativt växande blåstumör utförs PDD eller NBI-assisterad kartläggning av urinblåsan (i andra hand randomiserade biopsier (mapping)) för att identifiera samtidig carcinoma in situ (Tis) samt resektionsbiopsier från blåshals till kollikel i prostatiska uretra klockan fem och sju, och hos kvinnor från blåshalsen. Hos män är området kring kollikeln viktigast att kartlägga eftersom det är där de flesta prostatautförsgångarna mynnar, vilket gör att möjligheten att detektera intraduktal växt är bäst här (1).

Incidensen av urotelial cancer i prostatiska uretra och prostata konkomittant med Ta- och T1-tumörer i urinblåsan är överlag låg. Bland patienter med icke-muskelinvasiv blåscancer med högrisk-karaktäristika är dock tumöråterfall i prostatiska uretra och prostata beskrivna hos 13–39 procent i tre studier (2-4). I cystoprostatektomipreparat är incidensen av urotelial cancer i prostatiska uretra och prostata högre, speciellt om prostata undersöks noggrant med storsnittsteknik, då 29‑48 procent av patienterna uppvisar sådan växt (5, 6).

Referenser

  1. Sakamoto N, Tsuneyoshi M, Naito S et al. An adequate sampling of the prostate to identify prostatic involvement by urothelial carcinoma in bladder cancer patients. J Urol 1993;149: 318-321
  2. Solsona E, Iborra I, Ricos JV et al. Recurrence of superficial bladder tumors in prostatic urethra. Eur Urol 1991;19: 89-92
  3. Davis JW, Sheth SI, Doviak MJ et al. Superficial bladder carcinoma treated with bacillus Calmette-Guerin: progression-free and disease specific survival with minimum 10-year followup. J Urol 2002;167: 494-500
  4. Herr HW, Donat SM. Prostatic tumor-relapse in patients with superficial bladder tumors: 15-year outcome. J Urol 1999;161: 1854-1857
  5. Liedberg F, Anderson H, Bläckberg M et al. Prospective study of transitional cell carcinoma in the prostatic urethra and prostate in the cystoprostatectomy specimen. Incidence, characteristics and preoperative detection. Scand J Urol Nephrol 2007;41: 290-6
  6. Revelo MP, Cookson MS, Chang SS et al. Incidence and location of prostate and urothelial carcinoma in prostates from cystoprostatectomies: implications for possible apical sparing surgery. J Urol 2004;171: 646-651
Föregående kapitel
7 Symtom
Nästa kapitel
9 Kategorisering av tumören