Bilaga 11. En rök- och alkoholfri operation

Rökfri operation

Jämfört med icke-rökare har rökare tre gånger förhöjd risk att drabbas av blåscancer, och detta medför att många patienter som aktualiseras för kirurgi för blåscancersjukdomen är rökare. Två randomiserade svenska studier har visat att rökstopp inför kirurgi halverar risken för komplikationer vid allmän kirurgi och ortopedisk kirurgi (1, 2), även när rökstoppet sker i omedelbar anslutning till kirurgin. Rökavvänjning före kirurgi kan därför jämställas med patientsäkerhetsarbete. Inför kirurgi är många patienter välmotiverade att sluta röka, och upp till en av tre patienter visade sig vara fortsatt rökfria ett år efter operationen (1), med de positiva konsekvenser det har för hälsan på sikt. Ju längre tid före en operation ett rökuppehåll görs, desto lägre risk för komplikationer i samband med operation. Effekten av riskreduktion ökar med 19 procent för varje vecka som patienten håller uppe med att röka preoperativt (3).

För att ha de bästa möjligheterna att uppnå rökstopp fordras kvalificerad rådgivning, likaså förbättras möjligheterna med användande av nikotinläkemedel (4). Förutsättningarna för rökstopp kan finnas vid lokal rökavvänjningsmottagning. Läkemedelsbehandling kan ske med vareniklin (Champix) och bupropion (Zyban) samt nikotinersättningsmedel. Nikotinersättningsmedel har bäst chans att lyckas om plåster (långverkande) kombineras med något mer snabbverkande preparat såsom tuggummi, tablett eller spray (5).

En pågående dansk randomiserad studie utvärderar en kombination av rök- och alkoholabstinens före radikal cystektomi med endpoint-postoperativa komplikationer (6), där en kvalitativ förstudie blev väl emottagen av patienterna (7). En ökad risk för allvarliga komplikationer inom 30 dagar från cystektomi är också ett starkt motiv för preoperativt rökstopp så snart som möjligt (8), liksom utfallet i en nyligen genomförd meta-analys som visar att svaret på neoadjuvant kemoterapi är sämre hos rökare liksom den sjukdomsfria överlevnaden (9).

Alkoholfri operation

Under 2018 gick ordföranden i 9 opererande specialitetsföreningar (inklusive Svensk Urologisk Förening) samt ordförande i Svenska Läkarsällskapet ut på DN-debatt och ställde tydliga önskemål om alkoholfria operationer (10). Den patofysiologiska bakgrunden kan hänföras till följande mekanismer:

• Hemostas. Alkoholen interagerar med hemostasen och påverkar trombocytfunktion, fibrinolysaktivitet och plasminogenaktivering. Den största risken i operationssammanhang består emellertid i ökad koagulationstid per- och postoperativt (10).
• Infektion. Den generellt ökade alkoholrelaterade infektionsrisken beror framför allt på hämning av det cellulära försvaret (11). I samband med kirurgi är det visat att det samlade immunsvaret (typ 4-reaktionen) är försämrat hos alkoholpatienter. Detta korrelerar direkt med den postoperativa infektionsrisken (10), med fokus på sårinfektioner, UVIer och pneumonier. I en klinisk studie på 213 manliga tarmopererade patienter såg man att 38 % bland de 121 som var högkonsumenter fick pneumonier jämfört med 10 % resp. 7 % hos två kontrollgrupper av socialt drickande respektive helnyktra patienter. Som helhet var infektionsfrekvensen ökad 3–4 gånger hos högkonsumenterna (12).
• Hjärta–kärl. Den ökade kardiovaskulära belastningen inkluderar alkoholens blodtryckshöjande effekt, arytmibenägenhet och subklinisk kardiomyopati med dilaterad vänsterkammare och reducerad ejektionsfraktion (13-16).
• Stress. Alkoholkonsumtionen i sig, såväl som abstinens, medför också en stressbelastning med förhöjd sympatikustonus och aktiverad hypofys–binjureaxel, medförande ett ökat stressvar intraoperativt med förhöjd adrenalin-, noradrenalin- och kortisolkoncentration i plasma i tillägg till själva kirurgins stressvar (17). Detta kan ytterligare öka risken för kliniskt relevanta komplikationer.

Sammanfattningsvis har de flesta högkonsumenter någon form av subklinisk organpåverkan korrelerat med risk för kirurgiska komplikationer; nästan alla har reducerad akut immunkapacitet, påverkad hemostas och ökad stressberedskap. Varannan till var tredje har reducerad hjärtfunktion (10,17). Det är visat att de flesta av dessa dysfunktioner är reversibla (16,18) inom 1 vecka till 8 veckor vid nykterhet.

Referenser

1. Lindström D, Sadr Azodi O, Wladis A et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Ann Surg 2008;248: 739-45
2. Nåsell H, Adami J, Samnegård E et al. Effect of smoking cessation intervention on results of acute fracture surgery: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2010;92: 1335-42
3. Mills E, Eyawo O, Lockhart I et al. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2011;124: 144-54.
4. Thomsen T, Villebro N, Möller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010;7: CD002294
5. Larsson M. Läkare första länken i rökavvänjningskedjan. Läkartidningen 2012;11: 558-561
6. Lauridsen SV, Thomsen T, Thind P et al. STOP smoking and alcohol drinking before OPeration for bladder cancer (the STOP-OP study), perioperative smoking and alcohol cessation intervention in relation to radical cystectomy: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2017;18:329-
7. Lauridsen SV, Thomsen T, Kaldan G et al. Smoking and alcohol cessation intervention in relation to radical cystectomy: a qualitative study of cancer patients' experiences. BMC Cancer. 2017;17: 793-
8. Haeuser L, Marchese M, Schrag D et al.. The impact of smoking on radical cystectomy complications increases in elderly patients. 2020 Dec 22. doi: 10.1002/cncr.33308. Epub ahead of print. PMID: 33351967.
9. Cacciamani GE, Ghodoussipour S, Mari A et al. Association between Smoking Exposure, Neoadjuvant Chemotherapy Response and Survival Outcomes following Radical Cystectomy: Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 2020;204: 649-660
10. Tønnesen H, Petersen K, Højgaard L et al. Postoperative morbidity among symptom-free alcohol misusers. Lancet 1992;340: 334-40
11. Szabo G, Mandreka P. A recent perspective on alcohol, immunity and host defense. Alcohol Clin Exp Res 2009;33: 220-32
12. Spies C, Nordmann A, Brummer G et al. Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumour resection of the upper digestive tract. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40: 649-56
13. Kelbæk H, Nielsen BM, Eriksen J et al. Left ventricular performance in alcoholic patients without chronic liver disease. Br Heart J 1987;58: 352-7
14. Schoppet M, Maisch B. Alcohol and the heart. Herz 2001;26: 345-52
15. Urbano-Márquez A, Estruch R, Fernández-Solá J et al. The greater risk of alcoholic cardiomyopathy and myopathy in women compared with men. JAMA 1995;274: 149-54
16. Rupp H, Brilla CG, Maisch B. Hypertension and alcohol: central and peripheral mechanisms. Herz 1996;21: 258-64
17. Tønnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ et al. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomized controlled trial. BMJ 1999;318: 1311-6
18. Oppedal K, Møller AM, Pedersen B et al. Preoperative alcohol cessation prior to elective surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012;7: CD008343.