Bilaga 14. Antibiotikaprofylax

Syftet med antimikrobiell profylax (AMP) i urologi är att förebygga infektiösa komplikationer. Bevis för det bästa valet av antimikrobiella medel och regimer är dock begränsat. Det är viktigt att komma ihåg att AMP endast är en av flera åtgärder för att förebygga infektioner och att antibiotika aldrig kan kompensera för dålig hygien och traumatisk operativ teknik. Bakteriell kontamination, operationens tid och komplexitet, kirurgens skicklighet och perioperativ blödning kan också påverka infektionsrisken.

SBU-rapporten 2010 (1) visade att det saknas evidens för antibiotikaprofylax vid de av de flesta urologiska ingreppen inklusive TURB, men det betyder inte att preoperativ antibiotika inte är av värde.

Utdrag ur SBU:s rapport om TURB (1)

”Kontrollcystoskopi utförs regelbundet på patienter med blåscancer och mindre tumörer koaguleras direkt. Dessa mindre ingrepp kan i stort sett jämföras med cystoskopi, medan större nekrotiska tumörer sannolikt medför betydligt större risk för bakteriell kolonisering och infektionskomplikationer. Det är anmärkningsvärt att det endast finns ett fåtal, äldre studier av medelhög till låg kvalitet på detta vanligt förekommande ingrepp. Studier betraktar också endast enkla, mindre tumörer. Data från dessa rapporter ger dock ingen evidens för antibiotikaprofylax vid TURB eller koagulation av mindre tumörer, men är inte representativa för blåscancer i ett bredare perspektiv.”

EAU:s riktlinjer (2)

EAU-riktlinjerna version 2017 (2) ger en indikation på hur de olika ingreppen kan klassas ur ett kontaminationsperspektiv. Tabellen nedan speglar hur antibiotikaprofylax kan ges vid olika typer av ingrepp för blåscancer. Följande generella rekommendationer kan ges:

1. Ge AMP 60 minuter innan ingreppet.
2. Helst endast en enstaka dos.
3. Vad gäller vilken AMP som väljs kan inga tydliga rekommendationer ges eftersom det finns stor variation av resistensmönster i Europa. Vid val av AMP är det också nödvändigt att känna till det lokala resistensmönstret och beakta procedurspecifika riskfaktorer för postoperativ infektionskomplikation.

Urinodling

Det är rekommenderat att ta en urinodling 1–2 veckor före ingreppet. Förekomst av bakteriuri i urinen mångfaldigar risken för en infektiös komplikation såsom febril UVI och urosepsis. Det är således viktigt att operatören förvissat sig om utfallet av den preoperativa urinodlingen i god tid före kirurgin.

Vanliga riskfaktorer

De vanligaste riskfaktorerna för infektionskomplikation efter kirurgi är:

• förekomst av bakteriuri
• KAD-behandling
• tidigare episoder av febrila UVI efter instrumentering
• okontrollerad diabetes mellitus
• nedsatt immunförsvar
• pågående kortisonbehandling.

Det är viktigt att en patient med bakteriuri eller UVI är behandlad 3–5 dagar före åtgärd.

Antibiotikaval (3)

• Trimetoprim/sulfa (Bactrim/Eusaprim) i doseringen 160 mg/800 mg som peroral engångsdos.
• Vid sulfa- eller trimetoprimallergi rekommenderas cefadroxil 500 mg som peroral engångsdos eller cefotaxim 1 g vid parenteral administration (cystektomi).
• Vid cystektomi med urinavledning rekommenderas trimetoprim/sulfa (800/160 mg) parenteralt i kombination med metronidazol 1,5 g i.v.
• Undvik kinoloner såsom ciprofloxacin för profylax!

Förslag till AMP baserat på EAU:s riktlinjer version 2017

Referenser

1. SBU rapport "Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp" 2010. sbu.se
2. EAU Guidelines "Urological infections" uppdatering 2021. https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2021.pdf
3. PM Antibiotika profylax vid urologisk kirurgi. Urologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus SUS. Uppdaterat 2012 i samarbete med STRAMA Skåne.
4. Lipsky MJ, Sayegh C, Theofanides MC, Benson MC, Cooper KL. Preoperative Antibiotics Prior to Bladder Biopsy: are They Necessary? Urology 2017;110: 121-126