Bilaga 12. Anvisningar för cytologi och histologi

1. Innehållsförteckning                                                   
2. Klinisk bakgrundsinformation
3. Anvisningar för provtagarens hantering av prover                       
4. Anamnestisk remissinformation
5. Hantering av prover på patologlaboratoriet/Utskärningsanvisningar
6. Analyser
7. Rekommenderade klassifikationssystem                          
8.  Information i remissens svarsdel                                    
9.  Administrativt

   1. SNOMED-koder

   2. Förslag på kvalitetsindikatorer

10. Övrigt 

    1. KVAST-gruppens medlemmar

    2. Klinisk organisation som granskat och godkänt dokumentet

    3. Länk till nationellt vårdprogram

    4. Multidisciplinär konferens (MDK)

11. Referenser

Appendix 1. Immunhistokemi                                    

Appendix 2. Svarsmallar        

I Sverige diagnosticeras ca 3000 fall med cancer i urinvägarna per år, varav ca 2700 i urinblåsan. Symptomen på urotelial cancer är vanligen makroskopisk hematuri. Detta ger anledning till utredning av urinvägarna med cystoskopi. I den kliniska rutinen ingår blåssköljvätskor/kastad urin, biopsitagning och TUR-B. Biopsitagning från olika lokaler i blåsan (mapping) förekommer.

Urotelial carcinoma in situ (CIS) ter sig ofta kliniskt som en rodnad i urinblåsan. Recidiverande CIS leder oftast till cystektomi, då naturalförloppet leder till invasiv tumör i 50 % av fallen inom 5 år. Därför är det mycket viktigt att man är säker på diagnostiken av CIS. Behandling med BCG eller Mitomycin av ytliga tumörer och CIS är rutin i kliniken.

Vid invasiv tumörväxt ska invasionsdjupet bedömas enligt TNM. Engagemang av detrusormuskulatur leder oftast till cystektomi.

Uroteliala tumörer är oftast papillära även om de är invasiva. Invasiva tumörer kan ha väldigt olika utseende men domineras av urotelial cancer, ibland med skivepiteldifferentiering. Uroteliala tumörer med divergerande differentiering såsom mikropapillär och plasmacytoid är mer aggressiva. Urotelial cancer av nested typ är viktig att känna igen då den ofta är mer aggressiv än vad den morfologiskt ser ut att vara. Urotelial cancer kan även ha neuroendokrin differentiering.

Detta dokument omhandlar hantering och diagnostik av biopsier, TUR-B och cystektomi-preparat och resektat från övre urinvägarna.

Som fixativ rekommenderas buffrad formalin 10 % (formaldehyd 4 %). Använd en volym motsvarande minst 10 gånger preparatvikten.

1. Biopsier - mapping: Antalet biopsier anges för varje fraktion. Numreras enligt remissuppgifter.
2. TUR-material: För säkrare bedömning av invasion är fraktionering av resektionsmaterialet i huvudprov och tumörbas önskvärt.
3. Cystektomipreparat inskickas färskt eller formalinfyllt. Preparatet kan lämnas till patologavdelningen färskt och ouppklippt med kateter i uretra alternativt fylls blåsan maximalt via kateter med formalin (buffrad formalin 10 %). Kateter och uretra knyts om, uretärer utmärkes på valfritt sätt. Om detta förfarande inte är genomförbart fixeras blåsan uppklippt i framvägg så att man ser till att formalin kommer in i blåsan.
4. Nefrektomi/uretärektomipreparat inskickas färskt eller formalinfixerat. Fixeringssnitt av njuren kan läggas från lateralt.

Korrekt namn och personnummer. Stämplade uppgifter skall vara rätt placerade på remissen och texten ska vara läslig.

Adekvata och utförliga uppgifter om sjukhistoria och undersökningsfynd samt eventuell tidigare BCG-/ Mitomycinbehandling och tidigare lokalisation av behandlad tumör.

Uppgifter om vad insänt material i sin helhet utgörs av.

Antalet burkar skall anges på remiss. Numrering eller annan märkning på preparatburk skall överensstämma med remissuppgifter. (OBS! Ej märkning på locket.)

1. Biopsier - mapping

Varje fraktion bäddas i separata kassetter. Materialet snittas i 2-3 nivåer.

2. TUR-B material (Hyvelspån från blåstumör)

Preparatmängd uppskattas (ml eller gram) och noteras. Separata fraktioner undersökes var för sig. Allt material (upp 10 ml eller 10g) undersökes. Vid mer material bäddas initialt 6-8 dosor. Mängden kvarvarande material noteras. Materialet snittas i 1 eller flera nivåer.

Rekommendation: Om tumören inte växer invasivt i den initiala bäddningen eller visar invasion i lamina propria/pT1, bädda mer eller resten av materialet. Detta för att utesluta invasion eller växt i detrusormuskeln.

Muskelinvasion medför ett annat T-stadium med försämrad prognos och mer aggressiv behandling.

3. Blåsresektat, tumörer i urinvägarna (ej TUR )

Sällsynt material som hanteras beroende på frågeställning.

4. Cystektomipreparat

Preparatet mottages färskt eller formalinfyllt.

Ouppklippt, ofixerad blåsa fylls maximalt med formalin via kateter.

Knyt om uretra och kateter med sutur eller snöre.

Om detta förfarande inte är genomförbart fixeras blåsan uppklippt och uppnålad på platta.

Lägg preparatet i formalin för fixering 2 dygn.

Beskriv typ av operationspreparat.
Mät urinblåsan och eventuellt medföljande organ. Inspektera utsidan, tuscha eventuellt resektionsytor, speciellt om misstanke på tumörgenombrott.

Om preparatet inte är uppklippt och det finns en vidhängande prostata kan man med fördel börja med utskärning av denna som bör handläggas enligt samma protokoll som prostatektomipreparat (KVAST prostata), då det i ca 30 % av cystoprostatektomierna pga blåscancer hittas en prostatacancer. Därefter kan urinblåsan skäras upp genom framvägg så att slemhinnan kan inspekteras.

Om vidhängande uterus finns undersöks om tumöröverväxt föreligger.

Om det finns makroskopisk synlig tumör i urinblåsan beskriv uni/multifokal växt, lokalisation, tumörmått i cm och tumörens djupaste invasion, ffa om växt i perivesikal fettväv eller ut i resektionsyta.

Om ingen makroskopisk synlig tumör ses beskriv slemhinnan ex rodnad, hemorrhagisk, indragen eller slät/ärr efter tidigare TUR. Ta bitar från dessa områden.

Perivesikal fettväv undersöks med avseende på lymfkörtelförekomst.
Separata lymfkörtelfraktioner undersöks var för sig.

Bitar till mikroskopisk undersökning
Tumör undersöks med en bit/cm av tumörens största diameter alternativt med storsnitt. Bitarna skall även omfatta djupaste tumörväxt samt resektionsrand i anslutning till tumören. Det är ofta lämpligt att dessutom undersöka ett urval av vävnadsbitar (blåsbotten, framvägg, bakvägg, höger och vänster vägg, blåstak) från urinblåsan samt från uretärostier.

Båda uretärernas resektionsränder bäddas, om inte separata preparat av dessa har skickats med. Uretras resektionsrand bäddas.

Prostata bäddas enl ovan.

Vid makroskopisk misstanke om överväxt på uterus eller andra medföljande organ skall bitar tas för dokumentation av överväxt samt säkerställande av radikalitet.

Samtliga lymfkörtlar bäddas i sin helhet.

5. Nefrektomi/uretärektomier med njurbäcken eller uretärtumör

Njurbäckentumör

Mät hela preparatet, njuren och uretärens längd.

Ta bit från uretärens resektionsrand. Klipp upp uretären och skär vidare genom njurhilus så att njuren delas i 2 delar.

Ta bit från njurven/artär.

Beskriv tumören och dess utbredning samt eventuell makroskopisk invasion i njurparenkym och perihilär fettväv.

Tumör undersöks med en bit/cm av tumörens största diameter alternativt med storsnitt. Bitarna skall även omfatta relation till njurparenkym och perihilär fettväv.

Uretärtumör

Vid uretärtumör mät tumörutbredning samt avstånd till longitudinell och cirkumferentiell resektionsrand. Representativa bitar tas från tumören samt från andra delar av uretären (efter uppklippning och inspektion av slemhinnan, alternativt tvärsnitt med 2 cm intervall av hela uretären). Longitudinella och cirkumferenta resektionsytor bäddas.

Som rutinfärgning används Htx/Eosin men tillägg med Van Gieson (VG) eller annan färgning, t ex trikrom är till hjälp för att bedöma invasionsdjup och relation till detrusormuskulatur. Rekommenderas som rutin.

Immunhistokemi är inte rutin men kan vara användbar vid svårtolkad bild. Exempelvis kan reaktiva urotelförändringar vara svåra att skilja från CIS.

CIS:

• CK20 är positiv i hela urotelets tjocklek.
• CK20 är positiv vid CIS där urotelet är delvis avlossat/denuderat och i individuella celler i pagetoid variant av CIS.
• Ki67 visar ökat proliferationsindex och i flera nivåer.
• P53 diffus stark nukleär infärgning genom hela urotelets tjocklek.
• CD44 är negativ.

Normalt/Reaktivt:      

• CK20 positiv i paraplyceller.
• Ki67 positiv basalt men kan visa mer uttalad positivitet vid reaktiva förändringar.
• CD44 positiv basalt i normalt urotel och vid reaktivt ökad positivitet upp genom urotelet.

Vid blåstumörer som är svårtolkade med ex differentialdiagnostik mot skivepitelcancer, småcellig neuroendokrin och prostatacancer kan följande antikroppar användas:

CK7: positiv i nästan alla uroteliala carcinom (90-100 %).

CK20: positiv i de flesta uroteliala carcinom (67 %), negativ i skivepitelcancer och prostatacancer.

GATA3: positiv i de flesta uroteliala carcinom (67-90 %), negativ i prostatacancer.

P63: positiv i de flesta uroteliala carcinom (81-91 %), negativ i prostatacancer.

Uroplakin II: positiv i uroteliala carcinom (60-80 %), mycket specifik för urotel.

CDX2, CK20: positiv i körteldifferentiering och adenocarcinom. Både i primära adenocarcinom i urinblåsa och vid överväxt/metastas från colorektalt adenocarcinom.

Var god se Appendix 2 för ytterligare immunhistokemi.

MMR-testning av övre urinvägstumörer
Bedömning av MMR-proteiner bör utföras på samtliga resektat av uroteliala tumörer från övre urinvägarna, då bakomliggande förekomst av Lynchs syndrom kan förekomma hos upp till var femte sporadiskt fall. MMR-reparationsdefekt innebär för patienten längre uppföljning och predikterar respons på checkpointhämmarbehandling. Immunhistokemiska färgningar görs för MLH1, PMS2, MSH2 och MSH6. Bevarat uttryck = positiv kärninfärgning, besvarat som bevarat MMR proteinuttryck (kompatibel med MSS- eller MSI-Low status), medan avsaknad av kärninfärgning = förlust av MMR, besvarat som defektiv MMR (förenlig med MSI-High status). Svaga och heterogena infärgningar (även cytoplasmatiska) kan vara tecken till bakomliggande defekt men också en effekt av icke optimal färgning.

PD-L1 immunohistokemi för responsprediktion av systemisk behandling med checkpoint-hämmare

Användande av PD-L1 immunhistokemi utförs för responsprediktion vid behandling av urotelial cancer med checkpoint-hämmare.

Det finns i dagsläget två immunterapeutiska läkemedel som är godkända av NT-rådet för första linjens behandling av urotelial cancer, där hänsyn måste tas till PD-L1-uttryck, se avsnitt 12.1 Systemisk behandling. Varje läkemedel är knutet till en specifik diagnostisk antikropp och IHC-plattform, där celltyper och definitioner av tröskelvärden för vad som räknas som högt respektive lågt uttryck är olika för de olika terapeutiska antikropparna (v.g. se tabell nedan). Därtill har varje terapeutisk antikropp specifika bedömningskriterier för fastställande av högt respektive lågt uttryck.

Detta innebär att beställare/remittenter måste ange vilket läkemedel som ska användas i det speciella patientärendet.

För histologisk indelning av blåstumörer ska senaste WHO-klassifikation användas: WHO Classification of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs 2016.

I senaste WHO 2016 beskrivs en ny entitet ”Urothelial proliferation of uncertain malignant potential”, som kan ses de novo men oftast ses hos en patient med tidigare cancer i urinblåsan eller i anslutning till en papillär lesion. Denna ersätter tidigare entiteter ”flack eller papillär urotelial hyperplasi”, som inte längre bör användas.

Urotelial dysplasi är en flack lesion som är preneoplastisk men som inte når upp till kriterierna för CIS.

Paris-systemet - The Paris System, TPS för besvarande av urincytologi

Detta system är en indelning i 7 kategorier i ett försök att standardisera hur urincytologiska analyser besvaras, och är inte en stigande graderingsskala 1-7.

Paris 1 - otillräckligt material eller otillfredsställande

Paris 2 - inga hållpunkter för höggradig maligna uroteliala celler

Paris 3 – urotelial cellatypi

Paris 4 – misstanke på höggradiga maligna uroteliala celler

Paris 5 – höggradiga maligna uroteliala celler

Paris 6 – misstanke på låggradig urotelial neoplasi

Paris 7 – maligna celler av annan typ av malignitet, specificera om möjligt.

Allt som bedöms som reaktivt pga inflammation, svamp eller behandling besvaras som Paris 2.

Skivepitelatypier och körtelcellsatypier faller inom Paris 3.

Vid tumör rapporteras histologisk typ, grad och TNM-stadium. Vissa morfologiska varianter av urotelial cancer har sämre prognos, exv mikropapillär, plasmacytoid, sarkomatoid, neuroendokrin, nested och skall rapporteras. Skivepiteldifferentiering ska anges då det kan vara behandlingsstyrande.

Ex Fragmenterad blåsvävnad ca 5 ml.

Mikroskopiskt ses blåsslemhinna med växt av en papillär urotelial tumör där dysplasin är låggradig. Inga tecken på invasiv tumörväxt och ingen tumör i medföljande detrusormuskulatur.

PAD:

Papillär urotelial cancer grad 1 (låggradig), pTa.

1. Biopsier
   Varje fraktion besvaras separat. Förekomst av CIS rapporteras. Svaret ska innehålla uppgift om förekomst av detrusormuskulatur. Vid tumörförekomst anges histologisk typ, tumörgrad enligt WHO 1999 och 2016 och i sammanfattande diagnosen dessutom patologiskt tumörstadium pT enligt TNM 2017.
2. TUR-material
   Varje fraktion besvaras separat med vid tumörförekomst angivande av histologisk typ, tumörgrad enligt WHO 1999 och 2016 och patologiskt tumörstadium pT enligt TNM 2017. Svaret ska innehålla uppgift om förekomst av detrusormuskulatur. Iakttagen lymfovaskulär invasion rapporteras, Förekomst av CIS rapporteras
3. Cystektomipreparat
   Makroskopisk beskrivning: Måttangivelser och beskrivning av förändringar enl makroskopisk bedömning vid utskärningen. Mikroskopiskt utlåtande: Tumörtyp anges med histologisk typ, tumörgrad enligt WHO 1999 och 2016 och patologiskt tumörstadium pT enligt TNM 2017. Radikalitetsbedömning. Varje lymfkörtelfraktion besvaras separat. Förekomst av CIS rapporteras. Iakttagen lymfovaskulär invasion rapporteras. Förslag på svarsmall vg se appendix 2.
4. Nefrouretärektomipreparat
   Makroskopisk beskrivning: Måttangivelser och beskrivning av förändringar enl makroskopisk bedömning vid utskärningen.m

Mikroskopiskt utlåtande: Tumörtyp anges med histologisk typ, tumörgrad enligt WHO 1999 och 2016 och patologiskt tumörstadium pT enligt TNM 2017. Radikalitetsbedömning.

a. SNOMED-koder

b. Kvalitetsindikatorer:

1. På biopsier och TUR-B fördelning av papillom (M81200), PUNLMP (M81301), urotelial cancer in situ (M81202) utan samtidig papillär urotelial cancer eller invasiv cancer. Icke invasiv papillär urotelial cancer Grad 1 (M813021) /Grad 2 (M813022) /Grad 3 (M813023). Det rekommenderas att använda dessa koder för icke invasiv papillär urotelial cancer från och med 2020-01-01, om de inte använts sedan tidigare. Samt invasiv urotelial cancer Grad 1 (M812031) /Grad 2 (M812032) /Grad 3 (M812033) indelade efter tumörstadium pT1 och pT2.
2. För cystektomier urotelial cancer Grad 1/Grad 2/Grad 3 (M-koder enligt ovan) indelade efter tumörstadium pTis, pTa, pT1, pT2a, pT2b, pT3a, pT3b, pT4a och pT4b. Samt cystektomier utan någon kvarvarande rest av tidigare diagnosticerad cancer (M09451 ingen resttumör)
3. Svarstider för biopsier och TUR-B i antalet dager från provets ankomst till laboratoriet till utsignerat svar.
4. Som kvalitetsindikator för kirurgerna är det viktigt att förekomst/frånvaro av detrusor anges i svaret.

a. KVAST-gruppens medlemmar

Adresslista till deltagarna i KVAST-gruppen för uropatologi.

Viktoria Gaspar (sammankallande)

Medicinsk Service, Labmedicin, Klinisk Patologi, 251 87 Helsingborg

Tel: 042 – 406 33 39

E-mail: Viktoria.Gaspar@skane.se

Luiza Dorofte

Patologi, Laboratoriemedicinska Kliniken, Universitetssjukhus, 70185, Örebro

Tel: 019-6022176

E-mail: luiza.dorofte@regionorebrolan.se

Christina Kåbjörn Gustafsson

Patologen, Laboratoriemedicin

Ryhov Jönköping /Östersund

Tel: 0701 45 19 53

E-mail: christina.kabjorngustafsson@gmail.com

Mehriban Yumer

Klinisk patologi, Universitetssjukhuset, 58185 Linköping

Tel: 01010 33698

E-mail: Mehriban.Yumer@regionostergotland.se

Anca Dragomir

Klinisk Patologi, Akademiska sjukhuset, 75185, Uppsala

Tel: 018 611 3836

Email: anca.dragomir@akademiska.se

Rita Pedersen

Klinisk patologi och cytologi, Hallands sjukhus Halmstad, 301 85 Halmstad

Tel: 035 131840

E-mail: rita.pedersen@regionhalland.se

b. Klinisk organisation som granskat och godkänt dokumentet

KVAST-dokumentet är förankrat i den Nationella vårdprogramsgruppen för urinblåsecancer med representation från Svensk Urologisk Förening, Svensk Förening för Urologisk Onkologi samt Svensk Förening för Patologi.

c. Multidisciplinär konferens (MDK)

Rekommenderas för samtliga fall med urotelial cancer i övre urinvägarna och all blåscancer kliniskt tumörstadium T1 och högre samt patienter med metastaserad urotelial cancer.

Artiklar:

Amin MB, Trpkov K, Lopez-Beltran A, et al. Best practices recommendations in the application of immunohistochemistry in the bladder lesions: Report from the International Society of Urologic Pathology Consensus Conference. Am J Surg Pathol. 2014;38: e20-34.

Humphrey PA, Moch H, Cubilla AL, et al. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part B: Prostate and Bladder Tumours. Eur Urol. 2016;70: 106-119.

Smith SC, Mohanty SK, Kunju LP, et al. Uroplakin II outperforms uroplakin III in diagnostically challenging settings. Histopathology. 2014;65: 132-8. 

Handböcker:

WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs 4^th ed 2016.

Moch H, Humphrey PA , Ulbright TM, Reuter VE. WHO, ISBN 978-9283224372

AJCC Cancer Staging Manual 8th ed. 2017, Amin MB et al, Springer, ISBN 978-3319406176

UICC TNM Classification of Malignant Tumours. 8th ed 2017. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C. Wiley-Blackwell ISBN 978-1119263579.

Urologic Surgical Pathology 4th ed, 2019. Cheng L, Maclennan GT, Bostwick DG, Elsevier, ISBN 978-0-323-54941-7.

Biopsy interpretation of the bladder, biopsy interpretation series, Epstein JI, 3:ed 2017. Wolters Kluwer ISBN 978-1496315045

Urological Pathology 2014 by Mahul B Amin, David J Grignon, John R Srigley, John Eble

Diagnostic Pathology: Genitourinary 2016 by Mahul B. Amin , Satish K. Tickoo

The Paris System for Reporting Urinary Cytology 2016 by Dorothy Rosenthal, Eva Wojcik, Daniel Kurtycz ISBN 978-3319228631