Uppföljning

Upprepad bedömning av rehabiliteringsbehov sker vid behov och på patientens initiativ.

*Vid LMP kan man utifrån data i nationella kvalitetsregistret avsluta kontrollerna efter 3 år (1).

Risken för återfall för lågrisktumörer motsvarande grupp 1 är liten, om än inte obefintlig, efter 5 års återfallsfri uppföljning, och uppföljningen kan då avslutas (2).

Patienter med multipel tumör eller täta återfall bör genomgå DT-urografi på vida indikationer.

Risken för återfall för intermediärrisktumörer motsvarande Grupp 2 är låg efter 10 recidivfria år, och uppföljningen kan då avslutas.

I denna grupp med hög eller mycket hög risk för progression enligt EAUs prognostiska modell från 2021 bör regelbunden monitorering av övre urinvägarna med DT-urografi övervägas (ett till två års intervall). Patientgruppen fordrar långtidsuppföljning, eftersom sena återfall och progression inträffar även efter BCG-behandling och 5 års återfallsfrihet (3).

Om det inte krävs uretroskopiundersökning (om primär uretrektomi (eller sekundär uretrektomi) är genomförd) eller om det inte finns andra medicinska skäl kan patienten följas utan formellt återbesök via telefonkontakt med urolog eller kontroll hos kontaktsjuksköterska.

* Inledningsvis kan täta kontroller behövas, därefter behovsstyrt men minst årligen.

Blodprover

Blodprover tas för Hb, Na, K och kreatinin, BE och kobalamin samt eventuellt PSA och estimerat GFR.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostiken syftar till att identifiera sjukdomsåterfall och monitorera den rekonstruerade urinkanalen. Se protokoll i bilaga 18.

Uretroskopi

Vid kvarlämnad uretra görs uretroskopi och tas uretrasköljvätska för cytologi.

Utprovning och förskrivning av stomimaterial, urinläckageskydd och kateterprodukter

Uppföljningen sköts av sjuksköterska med speciell kompetens, gärna utbildning i stomiterapi, alternativt av en uroterapeut, i samarbete med den som utfört cystektomin.

Eftervården bör vara uppmärksam på patientens vardagliga besvär som kan vara av värde som återkoppling till kirurgen inför framtida operationer, t.ex. om stomins längd och om stomiläget medför svårighet att bandagera.  

Upprepad bedömning av rehabiliteringsbehov sker vid behov och på patientens initiativ.

*Risken för lokalrecidiv kvarstår sannolikt lika länge som för tumörer med hög och mycket hög risk för progression vid icke-muskelinvasiv blåscancer, d v s livslångt, men utifrån samsjuklighet får varje patients behov av cystoskopikontroller bedömas individuellt (4).

Upprepad bedömning av rehabiliteringsbehov sker vid behov och på patientens initiativ.

Patienter med blåscancerrecidiv bör genomgå DT-urografi på vida indikationer p g a ökad risk för metakron urotelial cancer i övre urinvägarna.

Upprepad bedömning av rehabiliteringsbehov sker vid behov och på patientens initiativ.

Ovanstående stratifierad uppföljning i en lågrisk och en högriskgrupp efter nefrouretärektomi saknar evidens och utgör en extrapolering från motsvarande data vid icke-muskelinvasiv blåscancer.

För patienter med Lynchs syndrom med urotelial tumörmanifestation fodras livslång kontroll, se kapitel 6 Urotelial cancer vid Lynchs syndrom.

Grad 3 tumörer kan följas längre än fem år avseende risk för recidiv i urinblåsan, men väldesignade studier avseende uppföljningstidens längd saknas (5).

Upprepad bedömning av rehabiliteringsbehov sker vid behov och på patientens initiativ.

*Förekomst av kvarvarande tumör påvisas frekvent i samband med denna åtgärd (51 procent), se avsnitt 9.2.1 Cytologi.

**Alternativt uretäropyeloskopi med tillgång till laser för samtidig åtgärd av återfall (5).

***Vid högrisktumör, medan lågrisktumörer endast följs en gång om året f o m år 2.

****Progression till nefrouretärektomi efter organbevarande behandling av urotelial cancer i övre urinvägarna förekommer sannolikt även bortom 5 år (6).

Upprepad bedömning av rehabiliteringsbehov sker vid behov och på patientens initiativ.

Uppföljningen individanpassas. Med hänsyn till hur ovanlig diagnosen är lämnas inga rekommendationer avseende uppföljningsregim.

Sjuksköterska som utför cystoskopikontroller bör vara särskilt utbildad och ha erfarenhet av att arbeta med patienter med urinblåsecancer. Utvalda patienter med icke-muskelinvasiv blåscancer, LMP och TaG1–G2 kan kontrolleras av sjuksköterska. Tydlig lokal instruktion/PM för sjuksköterskeledd cystoskopiuppföljning bör finnas. I denna instruktion bör det tydligt framgå vilka patientgrupper som avses, hur uppföljningen planeras (se avsnitt 15.1 Mål med uppföljningen) och vilka rutiner som gäller vid tumöråterfall. Instruktionen/PM bör även beskriva rutiner kring biopsi och koagulation i lokalbedövning alternativt operationsanmälan för TURB.

Det saknas vetenskapligt underlag för uppföljningsintervall. Förslagen är huvudsakligen baserade på beprövad erfarenhet.

Det mest validerade sättet att indela icke-muskelinvasiva tumörers risk för progression till muskelinvasiv sjukdom utgörs av EAUs prognostiska modell (bilaga 13) (https://nmibc.net/(7).

Ett uppföljningsprogram för de enskilda patienterna bör ta hänsyn till följande:

• Så tidig detektion av muskelinvasiv progression och höggradigt (G2–G3) återfall som möjligt bör eftersträvas för att inte riskera metastatisk spridning.
• Tumöråterfall i lågriskgruppen utgörs nästan alltid av lågrisktumörer med låg risk för progression och långsam tillväxt, mindre än 2 mm per månad (8-12).
• Tumörstatus vid första cystoskopi 3 månader efter TURB (cystoskopi 1) är en viktig prognostisk faktor för återfall och progression (13-14).
• Risken för återfall i de övre urinvägarna ökar vid höggradig (G3) tumör, blåstumörlokal i trigonum eller uretärostiet (15) och multipla blåstumörer (16).

Det föreligger risk för tumöråterfall i de övre urinvägarna efter radikal cystektomi, och det finns en ökad risk för patienter med Tis eller tumörengagemang av distal uretär i cystektomipreparatet och efter cystektomi för icke-muskelinvasiv blåscancer (17). Likaså föreligger risk för tumörrelaps i kvarlämnad uretra. Urotelial cancer i prostata och prostatiska uretra och carcinoma in situ utgör samtliga riskfaktorer för uretrarecidiv efter cystektomi (4). Observationella data från studier av patienter med blåssubstitut talar för att asymtomatiska återfall kan ha bättre prognos än symtomatiska (18, 19), och i en studie kunde hälften av de som drabbades av uretraåterfall behandlas med uretrasparande regim (18), vilket talar för att regelbundna uretrakontroller kan vara av värde åtminstone för denna patientgrupp. Det saknas dock evidens för att uppföljning minskar risken för död i blåscancersjukdomen.

Alla patienter med tarm i urinkanalen har en kvarstående risk för försämrad njurfunktion på sikt, och vid en långtidsuppföljning var dödsorsaken relaterad till urinavledningen hos 5,5 procent av de patienter som avlidit inom 10 år efter kirurgin (20). Den vanligaste orsaken till försämrad njurfunktion är obstruktion, men även diabetes och hypertoni ökar risken för njurfunktionsnedsättning på lång sikt, dvs. mer än 10 år efter kirurgi (20). Serumkreatinin har suboptimal sensitivitet för detektion av njurfunktionsnedsättning, och kan kvarstå inom normala referensintervall till dess njurfunktionen mätt som glomerulär filtration (GFR) har halverats (21). Dessa patienter ska för att säkerställa optimal njurfunktion på sikt och förebygga metabola komplikationer (vitamin B12 och metabol acidos) därför följas livslångt. Metabol acidos efter urinavledning är den sannolika förklaringen till ökad frakturrisk efter cystektomi (22).