Bilaga 21. Strålbehandlingsprotokoll vid blåscancer

• Specificeras för behandlande enhet. Patientförberedelser sker med patienten i ryggläge. Huvud- och knäkudde och betraktas som minimikrav för fixation. Händerna ska ligga högt upp på bröstkorgen.
• Patientens referenskoordinatsystem definieras genom <<specificeras/klinik>>.

• För strukturlinjering, dosplanering och dosberäkning ska CT utföras enligt <<scanningprotokoll/klinik>>.
• Bildtagning med CT skall täcka anatomin minst från anus till L3.
• MR kan övervägas för strukturlinjering med <<scanningprotokoll/klinik>> innehållande sekvenserna Axiell/Sagital/Coronar T2 i frånvaro av kontraindikationer. Bildtagning med MR skall täcka anatomin från övre tredjedelen av låret och 50 cm i kraniell riktning enligt protokoll för stort FOV samt täcka hela tumören med T2 litet FOV
• Patienten ska under bildtagning och behandling ha tömd urinblåsa
• I förekommande fall ska bildserierna från de olika modaliteterna registreras med <<metod/klinik>>.

Volymspecifikationer

• ICRU:s rekommendationer, samt svensk standard för nomenklatur ska efterföljas
• Volymerna skall utlinjeras på CT, i förekommande fall samregistrerad med MR, med fönsterinställningar anpassad för mjukdelar.
• I de fall det är möjligt skall GTV utlinjeras av läkare och inkludera all synlig tumörväxt baserad på radiologiska och kliniska undersökningar.
• CTVT skall utlinjeras av läkare och innehålla GTV expanderad med 10–15 mm marginal, med hänsyn till biologiska barriärer (Tex. skelett, muskulatur).
• CTV skall utlinjeras av läkare och innehålla CTVT och hela blåsan. Observera att proximala prostatiska uretra hos män bör inkluderas i CTV om den ej är friad från tumörväxt.
• Två olika PTV (”liten” respektive ”stor”) skall utlinjeras av läkare och inkludera CTV expanderad med en isotrop marginal på 10 respektive icke-isotrop marginal på 15–20 mm för att ta hänsyn till variationer i blåsans storlek och setup osäkerheter. För "PTV_stor" används den mindre marginalen (10 mm) i kaudal riktning och eventuellt även dorsal riktning eftersom den sällan påverkas av ökad blåsfyllnad. För val av ”PTV_liten” respektive ”PTV_stor” framställs lämpligen en hjälpkontur, Z_gräns, som framställs genom symmetriskt expansion av CTV med 5 mm. Vid behandling med PTV_liten bör urinblåsan vid kontroll med CBCT inte överskrida denna.
• Femoral heads skall utlinjeras som riskorgan (OAR) av <<dosplanerare/läkare>> baserat på CT. Rectum skall utlinjeras som riskorgan (OAR) av <<läkare/dosplanerare>> baserat på CT. Om specificerade OAR genereras av AI skall dess korrekthet kontrolleras av <<läkare/dosplanerare>>.
• Hänsyn till mål och riskorganrörelse skall tas genom marginalerna beskrivna ovan i samband med daglig bildtagning med CBCT.

Ordination av absorberad dos

Den totala ordinerade absorberade dosen specificeras som mediandos till targetvolym (PTV).

För planoptimering skall följande fysikaliska objektiv och begränsningar prioriteras enligt följande tabell. Tabellen gäller vid behandling med fraktionsdos 2 Gy. Vid annan fraktionering kontaktas fysiker för justering av dosgränser.

Fraktionering och behandlingstid

• Strålbehandling ges dagligen med 32–35 fraktioner á 2 Gy. Andra fraktioneringar med moderat hypo-fraktionering 2,5–3 Gy/fraktion kan förekomma. Vid palliativ behandling kan ytterligare hyperfraktionering övervägas.
• Minimumtiden mellan dagliga fraktioner är 7 timmar.
• Förlängning av behandlingstiden med mer än fyra dagar bör undvikas.
• Icke-planerade avbrott i behandlingen skall kompenseras inom den planerade totala behandlingstiden enligt <<lokala rutiner>>

Kirurgi

• Inför kurativt syftande strålbehandling bör en så radikal transuretral resektion av blåstumörer ha utförts.

Medicinsk behandling

• I förekommande fall ges konkomittant medicinsk behandling i samband med strålbehandlingen. FUMI vid behandlingsdag 0 och dag 21 alternativt veckovis Gemcitabin enligt Nationella regimbiblioteket är rekommenderade regimer.
• Detaljer kring den medicinska behandlingen finns i Radiokemoterapi.

Dosplanering och leverans

• Två separata dosplaner färdigställs; en vardera för PTV_liten respektive PTV_stor.

Behandlingsteknik

• Strålbehandling skall ges med 6–15 MV fotoner med maximal dosrat på 600 MU/min och VMAT teknik. Behandlingsenergi anpassas efter tumörens (PTV) läge och patientens anatomi.
• För dosplanering, se <<lokala riktlinjer>>.
• Val av behandlingsmaskin görs enligt <<lokala riktlinjer>>.

Dosberäkning

• Referensdosimetri utförs enligt IAEA TRS 398 och verifieras enligt dosimetrirevisionsprogram.
• Den absorberade dosen i patientgeometrin ska beräknas med pencil beam och presenteras som absorberad dos till vatten.
• Beräkningsmatrisen ska täcka den externa konturen och ha upplösning 2 mm isotropt.

Utvärdering av dosplan

• Valet av slutlig dosplan ska dokumenteras med dos-volym sammanfattning.

Bildstyrd och adaptiv behandlingsleverans

• Verifikationsbildtagning med CBCT ska utföras inför varje behandling.
• Matchning sker med automatch på skelettstrukturer, därefter eventuell manuell justering.
• Kontrollera att blåsan är innanför Z_gräns. Välj plan efter storlek på blåsan. Innanför Z_gräns – välj plan för PTV_liten, utanför Z_gräns – välj plan för PTV_stor. Vid osäkerhet i bedömning kontaktas <<läkare/fysiker>>.
• Efter fyra fraktioner kontrollerar fysiker hur blåsfyllnad stämmer överens med vald plan och hur ofta stor/liten blåsa valts.
• Baserat på analysen ska beslut om eventuella justeringar fattas av läkare.
• Vid stora avvikelser i läge eller form på blåsan jämfört med planeringsunderlag bör omplanering övervägas.
• Korrektion utförs enligt bildmatchning.
• Den extra dos som härrör från bildtagning uppskattas till < 0,7 Gy (35 fraktioner).

In-vivo dosimetri

• Ej aktuellt vid VMAT-behandling.

Patientspecifik dosimetri före behandling

• Behandlingen av varje ny patient ska kontrolleras med mätning <<QA-protokoll/klinik>>.
• Strålleveransen ska jämföras mot plan och analyseras med gamma med ett acceptanskriterium av 3%/3mm. Nivån av godkända voxlar ska vara minst 97%, eller enligt klinikens QA-protokoll.
• Om planen inte klarar acceptanskriteriet, måste anledningen till detta analyseras och omplanering ska övervägas.

Läkarbesök och provtagning

• <<lokal rutin>>

Omvårdnadsåtgärder

• <<lokal rutin>>

Uppföljning urinblåsecancer

• Se 15.4.3