Bilaga 6. Intravesikal behandling med mitomycin

Användningsområde

Intravesikal behandling med mitomycin är en adjuvant behandling för att minska återfallsrisken efter TURB hos patienter med intermediär risk för recidiv och påbörjas då 2-4 veckor efter TURB. Intravesikal cytostatikabehandling har ingen effekt på progressionsrisken. Den ger sannolikt mindre biverkningar än BCG, men har sämre återfallsförebyggande effekt. En metaanalys visade 32 procents ökad riskreduktion för BCG givet med underhållsbehandling jämfört med mitomycin C (1). Den sämre återfallsförebyggande effekten gäller även på lång sikt (2) och vid separat analys av intermediär risk-patienter (3).

Mitomycin C kan förutom som upprepade instillationer även ges i endos adjuvant postoperativt efter TURB (bilaga 7).

Kontraindikationer

Mitomycin ska inte ges vid

• misstänkt blåsperforation
• symtomgivande urinvägsinfektion
• makrohematuri
• besvärlig eller traumatisk kateterisering
• amning

Mitomycin är sannolikt olämpligt vid kronisk KAD-behandling (dock utgör inte RIK en kontraindikation). Se även aktuell FASS-text.

Preterapeutisk genomgång

Urinsticka avseende leukocyter och niturtest. Asymtomatisk bakteriuri är ingen kontraindikation för instillation. Patienten bör inte dricka under en period om fyra timmar före instillationen samt två timmar efteråt. Blåsan ska tömmas innan instillation av mitomycin C.

Behandling

40 mg mitomycin C löses i 40 ml steril 0,9 % natriumkloridlösning.

I en prospektiv randomiserad studie (4) ökade återfallsfriheten från 28 procent till 45 procent efter tre år genom att mitomycinbehandlingen optimerades.

Instillationstid          

Patienten bör hålla instillatet i 2 timmar (tiden noteras). Eventuellt kan patienten byta kroppsläge var femtonde minut för att uppnå maximal ytkontakt med blåsslemhinnan.

Behandlingsmetod

Använd handskar och för ändanålet godkända skyddskläder. 40 mg mitomycin löses i 40 ml steril 0,9 % natriumkloridlösning. Lösningen ska användas direkt efter blandning. Vid lägre dos (10–20 mg) bereds det på samma sätt till 1 mg/1 ml steril 0,9 % natriumkloridlösning. Använd slutet system vid blandningen, antingen det som medföljer från Medac eller Phaseal. Den färdigblandade lösningen instilleras i tom urinblåsa. Efter instillationen avlägsnas katetern, och patienten behåller lösningen i minst 1 timme, helst 2 timmar. Alternativt kvarlämnas katetern stängd för att sedan tappa ut lösningen, varvid katetern avlägsnas och läggs i behållare för cytostatika.

Mitomycin C är starkt lokalretande och vid miktionen bör kontakt med förhud och blygdläppar undvikas. Kvinnor rekommenderas därför att använda kateter och tvätta underlivet direkt efteråt. Män kan ”kissa” ut lösningen sedan förhuden retraherats, men bör tvätta ollonet efteråt. Substansen kan ge hudrodnad och t.o.m. sårbildning vid spill på huden. I förekommande fall bör huden sköljas noga med rikligt med vatten.

Urinen innehåller cytostatika och bör neutraliseras med syra, 5 ml fosforsyra eller ättika (24 %) som hälls i toaletten innan patienten spolar. Patienter som klarar sig själva kan få med sig syra hem och miktera hemma, medan äldre patienter bör stanna kvar på sjukhuset och miktera i flaska eller i bäcken/Texashatt så att fosforsyrasyra eller ättika kan tillsättas innan det spolas ut.

Behandlingsintervall

Behandlingen ges vanligen 1 g/vecka i 6–8 veckor. Underhållsbehandling kan ges, dock finns det inget som stöder längre underhållsbehandling än i 1 år. Optimalt behandlingsschema är oklart.

Biverkningar

Kemisk cystit, bestående av trängningar, dysuri, ökad miktionsfrekvens och ömhet suprapubiskt, rapporteras i upp till 25 procent av fallen (5). I svåra fall kan antikolinergika eller antiinflammatoriska läkemedel provas (6). Vid kvarstående besvär får man överväga att avbryta behandlingen. Hudreaktioner och klåda förekommer hos upp till 9 procent och kan ibland behöva behandlas med antihistamin och i svårare fall steroider. Blåsulcerationer och förkalkningar kan ses i månader upp till år efter behandling, men de kan vara asymtomatiska.

Biverkningsformulär

För att kunna identifiera och utvärdera lokala besvär efter instillationsbehandling med BCG och mitomycin eller annan kemoterapi, bör patienten fylla i ett biverkningsformulär efter varje behandling. Mallar för sådana protokoll finns på: https://cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/urinvagar/urinblase--och-urinvagscancer/vardprogram/

Referenser

1. Malmström PU, Sylvester RJ, Crawford DE et al. An individual patient data meta-analysis of the long-term outcome of randomised studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guérin for non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2009;56: 247-56
2. Järvinen R, Kaasinen E, Sankila A et al. Long-term efficacy of maintenance bacillus Calmette-Guérin versus maintenance mitomycin C instillation therapy in frequently recurrent TaT1 tumours without carcinoma in situ: a subgroup analysis of the prospective, randomised FinnBladder I study with a 20-year follow-up. Eur Urol 2009;56: 260-5
3. Sylvester RJ, Brausi MA, Kirkels WJ et al. Long-term efficacy results of EORTC genito-urinary group randomized phase 3 study 30911 comparing intravesical instillations of epirubicin, bacillus Calmette-Guérin, and bacillus Calmette-Guérin plus isoniazid in patients with intermediate- and high-risk stage Ta T1 urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 2010;57: 766-73
4. Au JL, Badalament RA, Wientjes MG et al. Methods to improve efficacy of intravesical mitomycin C: results of a randomized phase III trial. J Natl Cancer Inst 2001;93: 597-604
5. Griffin JG, Holzbeierlein J. Side effects of perioperative intravesical treatment and treatment strategies for these side effects. Urol Clin North Am 2013;40: 197-210
6. Luckenbaugh AN, Marks RM, Miller DC et al. A Management Algorithm for Mitomycin C Induced Cystitis. Bladder Cancer 2017;3: 133-138