Bilaga 8. Radikal cystektomi

Inför cystektomi ska patienten ha utretts och informerats enligt checklistan i bilaga 1.

Utredning ska vara utförd avseende förekomst av tumör och sten i övre urinvägarna samt tumör inklusive carcinoma in situ engagerande prostatiska uretra/blåshals hos kvinna. Övriga faktorer av betydelse inför ingreppet finns listade i bilaga 1.

Cystektomi med blåssubstitution kan övervägas i frånvaro av tumör på prostatiska uretra hos män och blåshals hos kvinnor. I övriga fall, liksom vid utbredd carcinoma in situ i blåsan, bör i stället cystoprostatouretrektomi respektive cysturetrektomi övervägas.

Radikal cystektomi vid urotelial tumör innefattar lymfkörtelutrymning till iliakabifurkationen. Det finns ingen stark evidens för förbättrad sjukdomsfri överlevnad vid mer extensiv körtelutrymning till aortabifurkationen (1). Sådan extensiv kirurgi kan dock vara av diagnostiskt värde vid avancerat tumörstatus (T3b–T4a). I TNM-klassifikationen version 8 klassificeras lymfkörtelmetastas på iliaca communis-nivå dessutom som N3-sjukdom. Emellertid finns det flera retrospektiva genomgångar som visar samma överlevnad för patienter med körtelspridning nedom iliakabifurkationen som ovan (2-4). Vid intraoperativt fynd av makroskopiska körtelmetastaser (N2–N3), kan patienter i frånvaro av annan tumörspridning bli föremål för radikal cystektomi och lymfkörtelutrymning utifrån befintliga data (5), i väntan på resultat från två pågående randomiserade studier (LEA respektive SWOG). Unilateral nervsparande cystektomi kan hos yngre män med önskemål om bevarad erektion (IIEF score > 21) och hos kvinnor med aktivt samliv utifrån FSFI-score utföras vid sidolokaliserad organbegränsad sjukdom (≤ T2). Hos kvinnor förbättras funktionellt utfall efter blåssubstitution om både nervsparande och uterussparande cystektomi utförs (6). Otillräckliga data föreligger för att för män rekommendera någon form av prostatasparande cystektomi jämfört med nervsparande cystektomi (7).

Eventuell uretrektomi hos män utförs subtotalt. Fossa naviculare uretrae ingår således inte i preparatet.

Radikal cystektomi hos kvinnor innefattar samtidig uretrektomi om inte blåssubstitution planeras. Hystero-salpingektomi utförs, liksom exstirpation av två tredjedelar av kraniala främre vaginalväggen. Vid blåssubstitution delas uretra ett par millimeter nedom blåshalsen. I förhållande till blåstumörens lokalisation sparas kontralateralt ovarium hos menstruerande kvinnor.

Rekonstruktion av urinkanalen efter cystektomi/cysturetrektomi individualiseras till ureteroenterostomi, ortotopt blåssubstitut (i frånvaro av utbredd carcinoma in situ i blåsan samt tumörengagemang av prostatiska uretra och blåshals hos man respektive kvinna) eller kontinent kutan urinavledning.

Risken för parastomalt bråck vid ureteroenterostomi halveras två år efter cystektomi vid anläggande av ett profylaktiskt retromuskulärt lättviktsnät (HR 0.45 (0.24-0.86) (8).

Referenser

1. Gschwend JE, Heck MM, Lehmann J et al. Extended Versus Limited Lymph Node Dissection in Bladder Cancer Patients Undergoing Radical Cystectomy: Survival Results from a Prospective, Randomized Trial. Eur Urol. 2019;75: 604-611
2. Tarin TV, Power NE, Ehdaie B et al. Lymph Node-Positive Bladder Cancer Treated With Radical Cystectomy and Lymphadenectomy: Effect of the Level of Node Positivity. Eur Urol 2012;61: 1025-30
3. Jensen JB, Ulhøi BP, Jensen KM. Evaluation of different lymph node (LN) variables as prognostic markers in patients undergoing radical cystectomy and extended LN dissection to the level of the inferior mesenteric artery. BJU Int 2012;109: 388-93
4. Steven K, Poulsen AL. Radical cystectomy and extended pelvic lymphadenectomy: survival of patients with lymph node metastasis above the bifurcation of the common iliac vessels treated with surgery only. J Urol 2007;178: 1218-23
5. Bruins HM, Veskimae E, Hernandez V et al. The impact of the extent of lymphadenectomy on oncologic outcomes in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: a systematic review. Eur Urol 2014;66: 1065-77
6. Gross T, Meierhans Ruf SD, Meissner C et al. Orthotopic ileal bladder substitution in women: factors influencing urinary incontinence and hypercontinence. Eur Urol 2015;68: 664-7
7. Jacobs BL, Daignault S, Lee CT et al. Prostate capsule sparing versus nerve sparing radical cystectomy for bladder cancer: results of a randomized, controlled trial. J Urol 2015;193: 64-70
8. Liedberg F, Kollberg P, Allerbo M et al. Preventing Parastomal Hernia After Ileal Conduit by the Use of a Prophylactic Mesh: A Randomised Study. Eur Urol. 2020;78: 757-763