Inledning
Vårdprogrammets giltighetsområde
Detta vårdprogram innehåller rekommendationer för utredning och behandling av urotelial cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör.
Vårdprogrammet är utarbetat av den nationella arbetsgruppen och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan 2023-09-04. Beslut om implementering tas i respektive region i enlighet med överenskomna rutiner. Stödjande Regionalt cancercentrum är Regionalt cancercentrum Syd.
Tidigare versioner:
Datum |
Beskrivning av förändring |
2013-05-23 |
Version 1.0. Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan |
2015-08-25 |
Version 1.1. Revidering fastställd av RCC i samverkan. |
2018-07-06 |
Version 2.0. Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan |
2019-04-10 |
Version 3.0. Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan |
2019-05-02 |
Version 3.1. Referenslista inlagd i kap 10 |
2021-12-07 |
Version 4.0. Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan |
2021-12-20 |
Version 4.1 publicerad |
Tidigare vårdprogram publiceras inte men kan begäras ut från Regionala cancercentrum, info@cancercentrum.se.
Baserat på erfarenhet kan välgrundade riktlinjer för behandling ges för stora patientgrupper, men i vissa fall råder fortfarande oklarheter om vad som är optimal behandling. Dessa oklarheter kan bl.a. tillskrivas svårigheter att hos enskilda patienter invändningsfritt kategorisera en tumör enligt TNM-klassifikationen. De riktlinjer som ges i detta vårdprogram ska därför enbart ses som rekommendationer till en individuell patientanpassad terapi som utformas i samråd med patienten.
Förändringar jämfört med tidigare version
Version 4.2, 2023-09-04: En ny och ytterligare behandlingslinje vid metastatisk urotelial cancer, d v s sjukdomsprogress efter platinum-baserad kombinationskemoterapi och efter immunterapi, med en ny behandlingsrekommendation för patienter i gott allmäntillstånd (ECOG 0-1) med systemisk målriktad behandling med antikropp-läkemedelskonjugat, (enfortumab vedotin) har lagts till i behandlingsarsenalen.
Version 4.1, 2021-12-07: Korrigering gjord i bilaga 6.
Version 4.0, 2021-12-07:
Jämfört med tidigare nationellt vårdprogram från 2019 har det tillkommit rekommendationer för adjuvant systemisk postoperativ cytostatikabehandling efter nefrouretärektomi för avancerad urotelial cancer i övre urinvägarna, vilket medför stärkt indikation för lymfkörtelutrymning i samband med kirurgi för patienter med misstanke om avancerad sjukdom med kliniskt tumöstadium T2 eller högre. Nya behandlingsrekommendationer har tillkommit för metastatisk urotelial cancer med underhållsbehandling med avelumab efter platina-baserad kemoterapi utan progress.
För patienter med icke-muskelinvasiv blåscancer har en ny riskstratifiering baserad på EAUs prognostiska modell från 2021 införlivats i vårdprogrammet liksom en strukturerad algoritm för behandling vid recidiv av icke-muskelinvasiv blåscancer efter BCG-behandling. Vidare har två nya bilagor adderats, dels avseende instillationsbehandling för urotelial tumör i övre urinvägarna (bilaga 16) och dels för handläggning av radiologisk urachusrest utan overt malignitetsmisstanke (bilaga 19).
Kvalitetsindikatorn detrusor i resektatet vid TURB har också införlivats i denna version av vårdprogrammet, där målvärdet för andelen patienter med detrusor i resektatet vid TURB är 100 %.
Den multidisciplinära terapikonferensen har fortsatt stor betydelse för att optimera patientens behandlingsrekommendation. Liksom i tidigare vårdprogramversion är behandlingsrekommendationerna där så är möjligt evidensgraderade enligt GRADE-systemet.
Standardiserat vårdförlopp
För cancer i urinblåsan och övre urinvägarna finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget, gällande från och med år 2015.
Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet.
Det standardiserade vårdförloppet finns delvis integrerat med texten i vårdprogrammet men kan också läsas i sin helhet i Kunskapsbanken.
Lagstöd
Vårdens skyldigheter regleras bland annat i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Den anger att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. God vård definieras enligt Socialstyrelsen som kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik. Vårdprogrammet ger rekommendationer för hur vården ska utföras för att uppfylla dessa kriterier. Dessa rekommendationer bör därför i väsentliga delar följas för att man ska kunna anse att sjukvården lever upp till hälso- och sjukvårdslagen.
Patientlagen (2014:821) anger att vårdgivaren ska erbjuda patienten anpassad information om bl.a. diagnosen, möjliga alternativ för vård, risk för biverkningar och förväntade väntetider samt information om möjligheten att själv välja mellan likvärdiga behandlingar (3 kap 1–2 § patientlagen). Vårdgivaren ska enligt samma lag erbjuda fast vårdkontakt samt information om möjlighet till ny medicinsk bedömning, även inom annan region. Vårdgivaren ska också informera om möjligheten att välja vårdgivare i hela landet inom allmän och specialiserad öppenvård. Enligt det s.k. patientrörlighetsdirektivet ska vårdgivaren också informera om patientens rättighet att inom hela EU/EES välja och få ersättning för sådan vård som motsvarar vad som skulle kunna erbjudas i Sverige. Praktisk information om detta, t.ex. hur och när ersättning betalas ut, finns hos Försäkringskassan.
Enligt vårdgarantin (2010:349) har vårdgivaren en skyldighet att erbjuda patienter kontakt samt åtgärder inom vissa tider. De standardiserade vårdförlopp som RCC har tagit fram och som regionerna har beslutat att följa anger kortare väntetider som dock inte är en del av vårdgarantin.
I hälso- och sjukvårdslagen anges också att hälso- och sjukvården har särskilda skyldigheter att beakta barn som anhöriga och ge dem information, råd och stöd (5 kap 7 §).
Evidensgradering
Tillförlitligheten i sammanvägda resultat uttrycks som evidensstyrka. Evidensgraderingssystemet GRADE används i allt större utsträckning för detta ändamål och delar in evidensstyrkan i fyra nivåer: hög, måttlig, låg och mycket låg. GRADE är utarbetat av en internationell expertgrupp (1), och används bl.a. av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). GRADE bygger på tidigare evidensgraderingssystem, men betonar i högre utsträckning patientnytta, men även risker.
- Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet (⊕⊕⊕⊕).
- Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet (⊕⊕⊕).
- Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet (⊕⊕).
- Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet (⊕).
Ju starkare evidens, desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom en överblickbar framtid. För varje effektmått utgår man i den sammanlagda bedömningen från studiernas design. Därefter kan evidensstyrkan påverkas av förekomsten av försvagande eller förstärkande faktorer såsom studiekvalitet, relevans, samstämmighet, överförbarhet, effektstorlek, precision i data, risk för publikationsbias och andra aspekter, t.ex. dos–responssamband.
De referenser inklusive systematiska översikter som ligger till grund för vårdprogrammet har tagits fram gemensamt i vårdprogramgruppen. Läs mer om systemet i SBU:s metodbok.
Referenser
- Grading quality of evidence and strength of recommendations GRADE Working Group BMJ 2004;328: 1490-1499
Förkortningar
Tis |
Carcinoma in situ |
ED |
Erektil dysfunktion |
ECOG performance status |
Eastern cooperative oncology group performance status |
EMDA |
Electromotive drug administration |
ERAS |
Early recovery after surgery |
FISH |
Fluorescens in situ hybridisering |
FSFI |
Female sexual functional index |
GC |
Gemcitabine, cisplatin |
GMS |
Genomic Medicine Sweden |
GSTM1 |
Glutathione s-transferase M1 |
HD-MVAC |
Methotrexate, vinblastine, doxorubicin och cisplatin |
HIPEC |
Hyperterm intraperitoneal kemoterapi |
IIEF |
International index of erectile function |
KVAST |
Kvalitets- och standardiseringskommitteen (Svensk Förening för Patologi) |
MAbs |
Monoklonala antikroppar |
MDK |
Multidisciplinär konferens |
MMR |
Mismatch reparation |
MSI |
Mikrosatellitinstabilitet |
NAT2 |
N-acetyltransferase 2 |
NBI |
Narrow band imaging |
NOGA |
Onkogenetiska kvalitetsregistret |
PDD |
Fotodynamisk diagnostik |
PDE-5-hämmare |
Fosfodiesteras 5-hämmare |
PUNLMP |
Papillär urotelial neoplasm av låg malignitetspotential |
RARC |
Robotassisterad radikal cystektomi |
RIK |
Ren intermittent kateterisering |
SBU |
Statens beredning för medicinsk utvärdering |
SVF |
Standardiserat vårdförlopp |
TMB |
Tumörmutationsbörda |
TURB |
Transuretral resektion av blåstumör |