Kategorisering av tumören

Provet kan tas från sköljvätska eller kastad urin. Redan vid provtagningstillfället ska man ha vetskap om vilken analysmetod som används på tillhörande patologi/cytologilaboratorium. Här kan det variera med mängd och typ av vätska samt fixeringsmetod.

Prov kan inkomma ofixerade för att sedan fixeras på laboratoriet eller redan fixerade med exempelvis 50 % etanol 1:1, metanol/ättiksyra 1:1 eller CytoRichRed beroende av prepareringsmetod. Fixering är viktigt om man senare vill göra kompletterande utredningar med t ex FISH-analys.

Som fixativ rekommenderas buffrad formalin 10 % (formaldehyd 4 %). Använd en volym motsvarande minst 10 gånger preparatvikten.

• Biopsier – mapping: Antalet biopsier anges för varje fraktion. De numreras enligt remissuppgifter.
• TUR-material: För säkrare bedömning av invasion är fraktionering av resektionsmaterialet i huvudprov och tumörbas önskvärt.
• Cystektomipreparat inskickas färskt eller formalinfyllt. Preparatet kan lämnas till patologavdelningen färskt och ouppklippt med kateter i uretra; alternativt fylls blåsan maximalt via kateter med formalin (buffrad formalin 10 %). Kateter och uretra knyts om, och uretärer utmärks på valfritt sätt. Om detta förfarande inte är genomförbart fixeras blåsan uppklippt i framvägg så att man ser till att formalin kommer in i blåsan.
• Nefrouretärektomipreparat inskickas färskt eller formalinfixerat. Fixeringssnitt av njuren kan läggas lateralt ifrån.

• Typ av prov (taget på kastad urin eller sköljvätska i samband med cystoskopi).
• Indikation för provtagning.
• Tidigare tumörer.
• Klinisk information om cystoskopisk bild, rodnad, tumör.
• Tidigare behandlingar med BCG/Mitomycin eller tidigare genomgången strålbehandling.

• Korrekt namn och personnummer. Stämplade uppgifter ska vara rätt placerade på remissen och texten ska vara läslig.
• Adekvata och utförliga uppgifter om sjukhistoria och undersökningsfynd samt eventuell tidigare BCG-/mitomycinbehandling och tidigare lokalisation av behandlad tumör.
• Uppgifter om vad insänt material i sin helhet utgörs av.
• Antalet burkar ska anges på remiss. Numrering eller annan märkning på preparatburk ska överensstämma med remissuppgifter. (OBS! Ej märkning på locket.)

Molekylära subtyper vid blåscancer beskrevs 2012 (3), och nyligen har en konsensusklassning etablerats för muskelinvasiv blåscancer (4). Med molekylär karaktärisering finns möjligheter att den stora interobservatörsvariabilitet som föreligger för t.ex. tumörgrad (5) kan reduceras genom att i stället använda molekylär gradering (6).

Det finns hypotesgenererande fynd som talar för olika progressionsrisk i de molekylära subtyperna vid icke muskelinvasiv blåscancer och specifikt vid blåscancer stadium T1 (7,8), där tidigare publicerade prognosmarkörer utgör proxys för molekylär subtyp.

Vidare finns data som stödjer att molekylär subtyp predikterar svar på neoadjuvant cisplatinbaserad kombinationskemoterapi (9), och jämfört med patienter med Basal/Skivepitel-lik subtyp (Ba/Sq) predikterar genomiskt instabil subtyp (GU) oberoende av tumörstadium komplett respons i cystektomiprepratat och överlevnad (HR 0.29 (0.11-0.79)) (10). Motsvarande subtypsberoende respons på cisplatinbaserad kombinationskemoterapi föreligger också vid behandling av metastatisk sjukdom (11). GU-subtyp predikterara även respons på checkpoint-hämmarbehandling (12,13), tillsammans med bl a PD-L1-uttryck.

Omfattande ansatser pågår för att implementera prognostisk och prediktiv information från molekylära subtyper vid behandling av blåscancer i klinisk rutin. Analys för FGFR3-mutation och/eller FGFR2/3-fusioner kommer också att krävas i klinnisk rutin för för prediktion av respons på erdafitinib, där ännu bara fas II data föreligger (14).

Vad gäller de praktiska möjligheterna till bred molekylär karakterisering, inklusive identifiering av behandlingsprediktiva fusionsgener, har en större DNA-panel (GMS560) designats genom ett samarbete inom den nationella infrastrukturen för precisionsmedicin Genomic Medicine Sweden (GMS). Förutom fler behandlingsprediktiva och studieinklusionsgrundande mutationer av olika slag tillåter designen även detektion av mer komplexa biomarkörer som mikrosatellitinstabilitet (MSI), tumörmutationsbörda (TMB) och defekt homolog rekombination (HRD). Panelen motsvarar därmed vad gäller sitt innehåll befintliga FDA-godkända genpaneler men kan lättare integreras med övrig diagnostik. Validering samt implementering av panelen vid GMS sju noder, en vid vardera universitetssjukhus, planeras till hösten 2021. DNA-paneler täcker in en stor andel av beskrivna fusionsgener men kan av tekniska skäl aldrig bli helt heltäckande.