Underlag för nivåstrukturering
Rekommendationer
För patienter med muskelinvasiv blåscancer finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag (⊕⊕⊕) för att dödlighet och sjuklighet efter radikal cystektomi är lägre vid högvolymenheter (mer än 25 cystektomier per år) än vid lågvolymenheter.
För urotelial cancer i övre urinvägarna föreligger ett visst vetenskapligt underlag för att mer än sex nefrouretärektomier per år och enhet förbättrar utfallet och att utredning och behandling på dedikerad högvolymenhet minskar behovet av diagnostisk uretäroskopi (⊕⊕).
I nationell och internationell litteratur finns stöd för att strukturella och organisatoriska kvalitetsindikatorer påverkar patientens prognos vid cancerbehandling. För blåscancer finns flera studier som berör detta, från såväl Sverige och Europa som USA, och dessa visar alla ett likartat samband.
Den strukturella faktor som i vetenskapliga studier tydligast faller ut som relevant för radikal cystektomi vid blåscancer, med signifikant lägre sjuklighet och dödlighet, är sjukhusvolym, dvs antal opererade patienter per center och år. Sjukhusvolymen är sannolikt en variabel som påverkas av inte bara urologens och det opererande teamets erfarenhet och vana, utan också av kompetensen i det utredande och behandlande nätverket av specialister som ingår i sjukhusets resurser, t. ex. anestesi- och intensivvård, fysioterapi, omvårdnad, rehabilitering och nutrition. En internationell metaanalys visade ett samband mellan postoperativ 30-dagarsdödlighet och sjukhusvolym, men något minsta antal ingrepp per enhet och år kunde inte identifieras i den aktuella studien 543. Även postoperativ sjuklighet uppvisar i flera studier ett samband med sjukhusvolym 544545546. Basen i nivåstruktureringen är att vissa tumörtyper är svåra att utreda, behandla och följa upp. I sådana fall kan man genom koncentration av patienter med dessa tumörer inom landets län och regioner skapa förutsättningar för ett optimalt omhändertagande. Olika personalgrupper över specialistgränserna kan skapa team runt utredning, behandling och uppföljning med potentiellt stora vinster i form av större volym och mer erfarenhet samt förbättrad forskning, utbildning och utveckling.
I Sverige fick 1997–2003 fler patienter kurativt syftande behandling vid universitetssjukhus än vid övriga sjukhus 547. Gränsen för högvolymsjukhus var i denna studie 10 patienter per sjukhus och år. Bättre överlevnad har också noterats hos patienter som var opererade vid högvolym jämfört med lågvolymsjukhus i Nederländerna 548, och i Sverige har färre lokalrecidiv förelegat vid högvolyms jämfört med lågvolymsjukhus 548. I Storbritannien har man funnit bättre resultat vad gäller både kortare vårdtid, färre komplikationer och förbättrad överlevnad för patienter vid högvolymssjukhus, och därför har myndigheterna bestämt att man bör ha ett upptagningsområde på cirka en miljon innevånare som bas för varje centrum som genomför cystektomier 545. Från åren mellan 1998 och 2010 har man i Storbritannien nyligen rapporterat en reduktion av 90-dagarsdödlighet från 7 till 4 procent 544, och den ovan beskrivna nivåstruktureringen kan ha bidragit till den minskade postoperativa dödligheten tillsammans med övriga förändringar under samma tid. Sedan 2017 rekommenderar RCC i samverkan en regional nivåstrukturering av cystektomi vid urinblåsecancer till sex sjukhus i landet, ett i varje sjukvårdsregion 549. I litteraturen finns dock flera olika uppgifter om volymsgräns, i en nypublicerad systematisk översikt rekommenderas > 20 cystektomier per år 550 och i det svenska materialet förelåg en cut off för överlevnad vid 25 cystektomier årligen 551, medan en holländsk populationsbaserad studie identifierade en volymsgräns på 30 cystektomier årligen 552 och en tysk studie 50 cystektomier per år och enhet 553. Efter den regionala nivåstruktureringen genomfördes i Sverige 2017, opereras äldre och sjukare patienter samtidigt som andelen som reopereras och avlider inom 90 dagar är lägre än tidigare 554.
Även vid urotelial cancer i övre urinvägarna finns det rapporterat bättre utfall efter radikal nefrouretärektomi då kirurgin utförs vid enheter som gör fler än sex ingrepp per år 356. Likaså är utredning och behandling av urotelial cancer i övre urinvägarna vid en dedikerad multidisciplinär högvolymenhet associerat med minskat behov av diagnostiska uretäroskopier, vilket också påvisats i en nypublicerad populationsbaserad svensk studie 140555 och kortar tiden till nefrouretärektomi 555. Nypublicerade svenska data visar också att åsidosättande av flera olika kirurgiska principer i samband med kirurgi för urotelial cancer i övre urinvägarna påverkar överlevnaden 556.
Multidisciplinära konferenser (MDK) är en viktig organisatorisk faktor, inte bara vid muskelinvasiv blåscancer utan även vid T1-tumörer och urotelial cancer i övre urinvägarna och uretra, och inte sällan ändrar de behandlingsrekommendationen för den enskilde patienten 184. T1tumörer växer ner under slemhinnan men inte ner i muskelvävnaden. De åtföljs ofta av cancer in situ (Tis) som i sig är en ytligt växande men potentiellt progredierande tumörform. I Sverige fick under 2022 72 procent intravesikal behandling vid T1-tumör och 81 procent av patienter med blåscancer stadium T1–T4 blev föremål för diskussion vid multidisciplinär konferens (RODRET) 4, vilket inte motsvarar de uppsatta målnivåerna avseende andel patienter med T1sjukdom som erhåller intravesikal behandling (75 procent) eller diskuteras vid MDK (100 procent). Det senare innebär sannolikt att tumörpreparatet inte eftergranskas av patolog, något som ofta ändrar behandlingen vid muskelinvasiv blåscancer men även vid T1-tumörer 181182. Resultatet av re-resektion är en stark faktor för risken för tumörprogress och en sådan re-resektion bör därför utföras vid alla T1-tumörer 557. En re-resektion ökar dessutom progressionsfri och recidivfri överlevnad 558, men trots detta föreligger regionala skillnader i användandet av re-resektion i Sverige 204.
Andra strukturella kvalitetsfaktorer är överföringen mellan behandlande enhet och den enhet som ska ansvara för uppföljning, i de fall då patienten inte följs på behandlande enhet och att kirurgin kan utföras med bibehållen kvalitet och med samma överlevnad under semesterperioderna som under övriga delar av året 559. Även sjuksköterskekompetens och vårdtyngd i förhållande till bemanning har betydelse för postoperativ dödlighet 560.