Efterföljande cancer
- Före detta barncancerpatienter har en ökad risk att utveckla en ny primär cancer, men den absoluta risken är liten. Strålbehandling står för den största risken. Vissa cytostatika medför också en ökad risk. Med lämplig uppföljning och kontroll kan flera av sjukdomarna behandlas i tid. Den förhöjda risken kvarstår även efter fyllda 40 år.
- En predisponerande genetisk förändring kan ha bidragit till att patienten utvecklat en barncancer. Förändringen kan antingen vara nedärvd eller de novo. Genomför en ärftlighetsbedömning om en sådan inte tidigare är genomförd. Hereditet bör alltid ingå i anamnesen. Om patienten är bärare av en predisponerande genetisk variant ska denna följas upp enligt gällande riktlinjer.
- Speciell hänsyn ska tas till de frågor som kan uppkomma på grund av ärftligheten vilka bland annat kan vara av psykosocial eller reproduktiv karaktär.
- Kontakta närmaste mottagning för kliniks genetik när behov av konsultation föreligger.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för efterföljande cancer:
Cytostatikabehandling
- Vissa cytostatika, såsom alkylerande medel och topoisomeras II ökar risken för SMN (second malignant neoplasm), särskilt för akut myeloisk leukemi (AML) och myelodysplastiskt syndrom (MDS).
Följande är riskfaktorer för sekundär MDS och AML:
Cytostatikabehandling
- Alkylerande cytostatika såsom cyklofosfamid, ifosfamid, mekloretamin, melfalan, busulfan, nitrosurea, klorambucil och dakarbazin.
- Topoisomeras II-hämmande cytostatika såsom etoposid och teniposid.
- Antracykliner 433434.
Behandling med alkylerare ökar risken för tyreoideacancer med 2,4 gånger för de som även fått strålbehandling mot tyreoidea i dos upp till 20 Gy. Intratekalt given cytostatika i högre doser ökar risken att utveckla meningiom hos barn som fått strålbehandling mot hjärnan. Nyare data pekar mot att doxorubicin kan öka risken för solida tumörer inklusive bröstcancer och att cyklofosfamid kan öka risken för efterföljande sarkom 435436 Det finns även studier som visar på en ökad risk för SMN efter behandling med platinoler 437
Strålbehandling
- Av de behandlingsrelaterade riskfaktorerna är strålbehandling den i särklass viktigaste. Det ökar den relativa risken redan vid låga stråldoser, under 1 Gy. Förutom stråldos och typ av bestrålad vävnad (tyreoidea, bröstkörtlar och benmärg) är också olika behandlingstekniker behäftade med olika risker för att utveckla SMN 438. Cytostatikabehandling kan öka den cancerogena verkan av strålbehandlingen. Lägre ålder och/eller kvinnligt kön vid strålbehandling innebär en ökad risk för SMN. Cirka 50–75 % av de sekundära tumörerna uppkommer i eller i kanten av den bestrålade volymen.
Immunsuppression
Ärftlighet
- Patienter med genetisk predisposition för att utveckla barncancer, exempelvis ärftligt retinoblastom, neurofibromatos typ 1 eller Li-Fraumenisyndrom, har ökad risk att utveckla SMN, oberoende av behandling 440.
- Det är angeläget att patienten och dennes vårdnadshavare får möjlighet att diskutera vad ärftligheten har för betydelse för patienten själv och för familjen i övrigt. Detta samtal behöver upprepas när lämpligt och anpassas utifrån ålder.
- För mer information om cancer predisponerande syndrom var god se organspecifikt nationellt vårdprogram. Om fullständig information om syndromet önskas eller det är ett mer ovanligt cancerpredisponerande syndrom, var god kontakta klinisk genetik.
- Ur uppföljningshänseende är det viktigt att beakta att utöver de cancerbehandlingar som sker så behöver patienten i vissa fall genomgå kontrollprogram eller förebyggande operation.
- Skulle patienten inte vara utredd för ärftlighet, men det framkommer under långtidsuppföljningen att det finns ett flertal personer som insjuknat i cancersjukdom i släkten, bör en onkogenetisk utredning genomföras via klinisk genetik. Jongmans och medarbetare har beskrivit kliniska kriterier som ger indikation om att en ärftlig genetisk utredning bör genomföras 441.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att begränsa risken för att patienterna utvecklar SMN, genom sekundär prevention och att tidigt upptäckta uppkommen SMN.
Uppföljning
I uppföljningen ska patienten få allmänna råd om sund livsföring, i synnerhet att undvika rökning och överdriven solexposition. Vanliga screeningrekommendationer bör följas.
Generellt gäller att informera patienten om symtom på SMN och att efterfråga dessa vid kliniska kontroller. Vid fysikalisk undersökning bör huden alltid noga inspekteras samt brösten och sköldkörteln palperas med tanke på risken för SMN i dessa organ. Det tidigare bestrålade området bör ägnas särskild uppmärksamhet.
Uppföljning före 18 års ålder
Information till patient om risken för sekundär cancer.
Tyreoidea: om tyreoidea ingick i strålfältet bör egenpalpation eller ultraljud av tyreoidea genomföras årligen. Vid läkarundersökning bör palpation av tyreoidea ingå 271272442.
Hud: Särskild observans hos patient och vårdgivare på hudförändringar inom det bestrålade området är viktigt. Se kapitel 26 Hud.
Uppföljning från 18 års ålder
Bröstcancer: Årlig screening bör starta 8 år efter avslutad strålbehandling som innefattar bröstvävnad eller tidigast vid 25 års ålder 362374. Se kapitel 24 Bröstkörtlar.
Tyreoideacancer: Patienterna bör göra egenpalpation av tyreoidea, och de uppföljande läkarna bör palpera tyreoidea och kontakta en endokrinolog eller kirurg om de känner en knuta eller en sidoskillnad 261262443.
Hudtumörer: Särskild observans hos patient och vårdgivare på hudförändringar inom det bestrålade området är viktigt. Se kapitel 26 Hud.
Ytterligare uppföljningsrekommendationer
CNS-tumörer: Det finns inga övertygande bevis för nyttan av screening för meningiom eller gliom (de två vanligaste efterföljande tumörerna i CNS) hos asymtomatiska patienter. Det är dock mycket viktigt med medvetenhet hos vårdgivare om denna ökade risk hos patienter som blivit strålade mot hjärnan. Vid symptom ska remitteras för vidare utredning. 444.
Bentumörer: Särskild observans hos patient och vårdgivare på symptom eller tecken från rörelseapparaten är viktigt, framför allt efter högre stråldoser och hos patienter som är behandlade för retinoblastom (se kapitel 15 Ögon) eller ben- och mjukdelssarkom 445.
Mjukdelstumörer: Särskild observans hos patient och vårdgivare på symptom eller tecken från rörelseapparaten är viktigt, framför allt efter högre stråldoser. Risken att utveckla malign perifer nervskidetumör är förhöjd efter hjärntumörer, Hodgkins lymfom och Wilms tumör. Risken att utveckla leiomyosarkom är förhöjd efter retinoblastom och Wilms tumör 446.
Mag- och tarmtumörer: Särskild observans hos patient och vårdgivare på symptom eller tecken från magtarmkanalen är viktigt efter buk- och bäckenbestrålning.
I Sverige finns i dag ingen rekommenderad uppföljning av sekundära mag- och tarmtumörer. Children’s Oncology Group i USA rekommenderar koloskopi vart 5:e år med start 5 år efter diagnos, dock tidigast vid 30 års ålder, alternativt ett F-Hb prov vart 3:e år för de som fått strålbehandling mot buk, bäcken eller ryggrad alternativt helkroppsbestrålning 447.
Gynekologisk cancer: Alla kvinnor som genomgått en allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT) har ökad risk för epiteliala maligniteter och ska följas genom hela livet med cellprov för HPV samt cytologi 448.
Leukemi: Patienter som har haft cancer som barn har även en viss ökad risk för sekundär ALL, AML och MDS 449.
Kunskapsunderlag
Flera studier har visat att patienter som haft barncancer löper större risk att utveckla en ny cancer (SMN) än individer utan tidigare cancersjukdom 437450451452. Den vanligaste SMN-formen hos kvinnor är bröstcancer, och för båda könen är de vanligaste formerna ben- och mjukdelssarkom, CNS-tumörer, tyreoideacancer och hudtumörer. I absoluta tal handlar det dock endast om 1–3 extra cancerfall per 1 000 personer och år. Efter 20 års uppföljning är den kumulativa risken för SMN 3–7 %, vilket innebär en riskökning på upp till 6 gånger i populationsbaserade studier. Den ökade risken finns i alla åldersgrupper och kvarstår även efter fyllda 40 år 442. Latenstiden mellan första och andra cancern är i medeltal 12 år, men tiden varierar kraftigt. Risken varierar kraftigt beroende på primärtumören och ett antal riskfaktorer 99271272450451453454455456457458459460461.
Familjehistoria kan i flertalet fall inte förutsäga att det föreligger en genetisk variant hos barnet som predisponerar för barncancer 4. Det kan orsakas av nedsatt penetrans eller ofullständig familjeanamnes. En annan förklaring är att förändringen är de novo, det vill säga att den genetiska cancerpredisponerande förändringen inte är nedärvd utan uppstått hos barnet självt. För barnet innebär att det är viktigt att identifiera denna predisposition både för behandling och uppföljning. Dessutom har det en ärftlig betydelse för det aktuella barnet själv i dennes familjebildning medan det för övriga släktingar inte innebär någon ökad risk för tumörsjukdom. Detta är viktiga faktorer vid den genetiska vägledningen för patienten och dennes familj där föräldrar kan ha en oro för syskon. Exempelvis har 14 % av förändringar i genen TP53 redovisats som de novo och en majoritet är de novo vid NF1457461.