Metabola syndromet
Vissa individer som genomgått behandling för cancersjukdom i barndomen har ökad risk att utveckla insulinresistens, glukosintolerans, obesitas, hypertoni och dyslipidemi. Dessa faktorer ingår i det metabola syndromet som är förenat med en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och diabetes typ 2.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för metabolt syndrom:
Strålbehandling
- Strålbehandling som innefattar pankreassvansen (där majoriteten av betacellerna finns) ökar risken för diabetes 344.
Allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT)
- I synnerhet de som fått helkroppsbestrålning.
Övrigt
- Hypofyssvikt (se kapitel 19 Endokrinologi).
- Brist på könshormon (se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar).
För individer med ökad risk för hjärtkomplikationer och/eller kärlkomplikationer ingår kontroll av delarna i det metabola syndromet i långtidsuppföljning för att minska risken, se kapitlen Hjärta och Kärl.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att
- identifiera patienter med ökad risk för metabolt syndrom, och därmed diabetes och kardiovaskulära sjukdomar
- ge råd och samtala om hälsosamma levnadsvanor.
Uppföljning före 18 års ålder
Generell uppföljning
Patienter med ovanstående riskfaktorer bör följas på detta sätt:
- Vikt, längd, kroppsmasseindex (ISO BMI), åldersrelaterat midjemått och blodtryck årligen.
- I tonåren bör man kontrollera blodlipider hos individer med obesitas eller om det finns ärftlighet för tidig hjärt- och kärlsjukdom. Vid patologiska blodlipider bör patienten remitteras till en barnendokrinolog.
- Om BMI är över gränsen för övervikt eller midjemåttet över 90:e percentilen, bör patienten få rådgivning om kost och fysisk aktivitet alternativt remitteras till en barnmedicinsk mottagning eller överviktsenhet.
- Patienterna bör uppmuntras till hälsosamma levnadsvanor, se kapitel 6 Livet efter avslutad behandling.
Efter strålbehandling mot pankreassvans
Efter strålbehandling mot buken innefattande pankreassvansen bör patienten från tonåren kontrolleras vartannat år med fp-glukos alternativt HbA1C. Vid värden i övre normalområdet bör man överväga en oral glukosbelastning, i synnerhet efter allogen HCT 345.
Uppföljning från 18 års ålder
Generell uppföljning
Patienter med ovanstående riskfaktorer som genomgått cancerbehandling i barndomen bör erbjudas uppföljning.
- Kontroll av vikt, BMI, midjemått och blodtryck i samband med besök på en uppföljningsmottagning för vuxna efter barncancer.
- Om midjemåttet ligger över gränsvärdet (> 80 cm för kvinnor, > 94 cm för män) kontrolleras fB-glukos, fP-kolesterol (total, low-density lipoprotein – LDL, high-density lipoprotein – HDL), fS-triglycerider och blodtryck.
- Patienter med fler än två komponenter i syndromet, eller andra riskfaktorer såsom hjärtpåverkan eller hypertoni, bör remitteras till fortsatta kontroller i primärvården eller remitteras till en internmedicinsk klinik. Patienter med obesitas bör erbjudas remiss till primärvård eller överviktsenhet. Rökare bör erbjudas hjälp med rökavvänjning.
Efter helkroppsbestrålning eller bukbestrålning som innefattar pankreassvansen
Patienter som fått bukbestrålning bör årligen kontrollera vikt, BMI, midjemått och blodtryck. Om midjemåttet ligger över gränsvärdet (> 80 cm för kvinnor, > 94 cm för män) kontrolleras fB-glukos, fS-insulin, OGTT (oralt glukostoleranstest), fP-kolesterol (total, LDL, HDL), fS-triglycerider.
- Patienter som fått helkroppsbestrålning kan ha metabola riskfaktorer trots normalt BMI och midjemått, och de bör därför följas upp årligen för metabola variabler enligt ovan.
- Patienter med fler än två komponenter i syndromet, eller andra riskfaktorer såsom hjärtpåverkan eller hypertoni, bör remitteras till en internmedicinsk klinik. Patienter med obesitas bör erbjudas remiss till primärvård eller överviktsenhet. Rökare bör erbjudas hjälp med rökavvänjning.
Definition av metabolt syndrom enligt IDF
Den internationella diabetesfederationen IDF (International Diabetes Federation) definierar metabolt syndrom så här:
Vuxna samt barn ≥ 16 år
- Central obesitas
Midjemått > 94 cm för män, > 80 cm för kvinnor.
Samt två av följande kriterier: - Förhöjd koncentration av triglycerider
≥ 1,7 mmol/L (eller behandling av avvikande blodfetter). - Minskad koncentration av HDL-kolesterol
< 1,03mmol/L (män).
< 1,29 mmol/L (kvinnor)
eller behandling av avvikande blodfetter. - Förhöjt blodtryck
Systoliskt: ≥ 130 mmHg
eller
Diastoliskt: ≥ 85 mmHg
(eller behandling för redan diagnostiserad hypertoni) - Förhöjt fasteblodsocker
fP-glukos ≥ 5,6 mmol/L
eller tidigare diagnostiserad diabetes typ 2.
Barn 10–15 år
- Obesitas definierat som midjemått > 90:e percentilen (se tabell 10), eller vuxendefinitioner.
- Triglycerider > 1,7 mmol/L.
- Minskad koncentration av HDL-kolesterol.
- < 1,03 mmol/L
- Blodtryck systoliskt > 130 mm Hg eller diastoliskt > 85 mm Hg.
- fP-glukos > 5,6 mmol/L (oral glukosbelastning rekommenderas) eller känd diabetes typ 2.
Barn < 10 år
- Obesitas definierat som midjemått > 90:e percentilen (se tabell 10).
Metabolt syndrom kan inte diagnostiseras, men patienten bör kontrolleras ytterligare vid familjeanamnes med metabolt syndrom, diabetes typ 2, dyslipidemi, hjärt- och kärlsjukdom, hypertension eller fetma.
Tabell 10. Midjemått, gränsen för obesitas, barn 4–15 år (Ortega) 346
|
Ålder |
90:e percentil flickor |
90:e percentil pojkar |
|
4 år |
53,7 cm |
54,2 cm |
|
5 år |
55,8 cm |
55,9 cm |
|
6 år |
58,0 cm |
57,8 cm |
|
7 år |
60,4 cm |
60,3 cm |
|
8 |
62,8 cm |
63,1 cm |
|
9 |
65,2 |
66,0 |
|
10 |
67,4 |
68,8 |
|
11 |
69,3 |
71,3 |
|
12 |
70,9 |
73,5 |
|
13 |
72,2 |
75,6 |
|
14 |
73,3 |
77,8 |
|
15 |
74,3 |
80,1 |
Kunskapsunderlag
Individer som genomgått behandling för cancersjukdom i barndomen har en ökad risk att utveckla insulinresistens, glukosintolerans, fetma, hypertoni och dyslipidemi 347348349350351352. Dessa faktorer ingår i det metabola syndromet som är förenat med en ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom och diabetes typ 2 353. De kardiovaskulära riskfaktorerna kan förstärka andra behandlingsrelaterade riskfaktorer för att utveckla hjärtsjukdom (antracykliner eller strålning, se kapitel 9 Hjärta) 354.
Insulinresistens har stor betydelse för utvecklingen av övriga kardiovaskulära riskfaktorer. Resistensen leder till minskat glukosupptag i skelettmuskulatur, ökad nedbrytning av glykogen i levern och nedbrytning av fettväv, vilket leder till förhöjda blodsockernivåer och avvikande blodfettnivåer (förhöjda triglycerider, förhöjt LDL-kolesterol och sänkt HDL-kolesterol). När pankreas förmåga till insulinfrisättning inte längre kan kompensera insulinresistensen utvecklas glukosintolerans och typ 2-diabetes 353.
Orsaken till den ökade förekomsten av insulinresistens och metabola syndromet efter barncancerbehandling är inte fullständigt klarlagd men uppfattas som multifaktoriella, omfattande behandlingar som leder till störningar i energibalansen på både central och perifer nivå samt endokrina störningar (tillväxthormonbrist, testosteron- och östrogenbrist och hypotyreos) 349355356. Utvecklingen av obesitas är troligen viktig, men unga canceröverlevare har risk för nedsatt insulinkänslighet även efter justering för fetma 352. Vanliga markörer såsom BMI kan vara vilseledande eftersom man efter behandling för barncancer ofta ser en avvikande kroppssammansättning med relativt högre fettmassa med central distribution, kombinerat med lägre muskelmassa 267349352. Det är därför viktigt att understryka att även normalviktiga individer kan utveckla metabola syndromet och att midjemått ingår i uppföljningen. Patienter som genomgått hematopoetisk celltransplantation (HCT) och fått helkroppsbestrålning har speciellt hög risk för att utveckla metabola syndromet och bör därför följas med provtagning för metabola riskfaktorer.
IDF har utarbetat internationella definitioner både för alla vuxna och för barn och ungdomar. Hos barn är metabola syndromet sällan utvecklat i sin helhet, men varje riskfaktor ökar risken för kardiovaskulär sjukdom och diabetes typ 2 357.