Skelett, muskulatur och mjukdelar
Cancerbehandling i barndomen kan orsaka långvariga biverkningar i mjukdelar, muskulatur och skelett. Kirurgi och lokal strålbehandling är de vanligaste orsakerna till komplikationer i muskulatur och mjukdelar, men glukokortikoider och strålbehandling kan också orsaka biverkningar i skelettet. Långvariga smärtor, rörelsehinder och kosmetiska besvär kan leda till nedsatt livskvalitet.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för biverkningar på skelett, muskulatur och mjukdelar:
- Kirurgi:
- Större kirurgi omfattande muskler och skelett eller amputation, kan påverka funktion och utseende.
- Strålbehandling:
- Det finns risk för tillväxthämning av skelettet vid doser >15 Gy till tillväxtområden; icke förbenad epifysplatta är extra strålkänslig. Icke-homogen stråldos mot ryggkotor ökar risken för kyfos, lordos och skolios. Tillväxthämning av skelettet kan också orsaka benlängdsskillnader, bettstörningar och skelettdeformitet 163360361362363.
- Strålbehandling mot hypofysen och gonader kan orsaka hypofyssvikt och hypogonadism och således öka risken för nedsatt bentäthet.
- Strålnekros och frakturrisk uppträder först vid förhållandevis höga doser (> 50 Gy) 71.
- Muskelatrofier kan observeras vid doser över cirka 30 Gy 364.
- Lymfödem är dosberoende och uppträder framför allt om extremitetens hela omkrets är strålbehandlad. Risken ökar om även kirurgi har utförts 364.
- Cytostatikabehandling:
- Ifosfamid kan påverka skelettet genom förlust av fosfat och kalcium på grund av njurpåverkan (tubulär njurskada), vilket i sin tur ökar nedbrytningen av skelettet via parathormon (PTH).
- Vinkaalkaloider ger risk för neuropati som sekundärt kan ge muskelatrofi och nedsatt bentäthet pga. inaktivitet (se kapitel 7 Neurologiska och neurokognitiva biverkningar – perifera nervsystemet).
- Alkylerande cytostatika och antracykliner kan minska bentätheten 365366367.
- Behandling med glukokortikoider:
- Nedsatt bentäthet är en välkänd biverkan efter långtidsbehandling och ökar risken för kotkompressioner och andra benbrott. Vid höga doser kan kotfrakturer uppstå inom några veckor. Mekanismen är ökad nedbrytning och minskad benuppbyggnad 368. Risken för nedsatt bentäthet är störst under behandlingen och tidigt efter avslutad behandling 369.
- Osteonekros förekommer hos barn som fått långvarig steroidbehandling och hos barn över 10 års ålder som får behandling för leukemi eller lymfom 370. Osteonekros är vanligast i viktbärande skelettdelar såsom höftleder och knäleder. Multifokal lokalisation är vanlig 371372373. Osteonekros kan orsaka svåra ledskador som gör att det blir nödvändigt med ledprotesoperation 374.
- Långvarig behandling med glukokortikoider kan orsaka muskelatrofi 375.
- Allogen stamcellstransplantation (Allo-HSCT):
- Hormonbrist:
- Tillväxthormon stimulerar i sig benuppbyggnad. Studierna ger dock motstridiga resultat för effekten på bentäthet och frakturrisk i vuxen ålder 379.
- Försenad pubertetsutveckling kan minska bentätheten.
- Brist på östrogen vid ovariesvikt hos vuxna kvinnor minskar bentätheten.
- Hypogonadism hos pojkar minskar bentätheten. Se även kapitel 19 Endokrinologi – hypotalamus, hypofys och tyreoidea 368380.
- Grundsjukdomen:
- Nedsatt benmineralisering redan vid diagnos förekommer vid akut lymfoblastisk leukemi. Detta anses bero på cytokinmedierad stimulering av osteoklastaktivitet 380.
- Låg ålder vid behandling ger ökad risk för allvarliga konsekvenser, eftersom vävnaderna hos små barn inte är färdigutvecklade.
- Risken för nedsatt bentäthet är sannolikt större hos pojkar 381.
- Långvarig immobilisering och nutritionssvårigheter kan minska bentätheten.
- Undervikt och lågt BMI ökar risken för benskörhet 381.
- Risken för nedsatt bentäthet i vuxen åldern är större om det finns underliggande ärftlighet för benskörhet.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att:
- identifiera de barn och vuxna som behöver specifik uppföljning pga. risken för komplikationer i skelett, muskler och/eller mjukdelsvävnad. Detta bör ske i multidisciplinär samverkan för adekvat riskbedömning
- tidigt diagnostisera biverkningar i skelett, muskulatur och mjukdelar för att minska risken för svåra konsekvenser och förbättra livskvaliteten.
Uppföljning före 18 års ålder
Riktlinjer för tillväxtrubbning av skelett, muskel och mjukdelar
Barn som strålbehandlats mot områden där tillväxtrubbningar kan orsaka biverkningar (t.ex. förkortad ryggrad, skolios, bettrubbningar, tandrubbningar och benlängdsskillnader) bör följas årligen, eventuellt oftare under puberteten, med kliniska kontroller tills de har vuxit färdigt. Vid klinisk misstanke om tillväxtstörningar eller funktionsnedsättningar remitteras för röntgenundersökning och specialistkonsultation (beroende av lokalisation).
I de flesta fall avvaktar man med rekonstruktiv kirurgi tills patienten har växt klart. Kirurgi kan vara mer komplicerat inom det strålbehandlade området. Bedömning och kirurgi bör utföras av en erfaren ortoped, plastikkirurg, kirurg inom öron-näsa-hals (ÖNH-kirurg) eller käkkirurg. Dessa patienter är ovanliga, så det är viktigt med erfarenhetsutbyte mellan universitetssjukhusen.
Patienterna bör följas av ett multidisciplinärt team bestående av barnonkolog, barnendokrinolog, ortoped, plastikkirurg, ÖNH-kirurg, tandläkare och fysioterapeut. Vid behov bör man tidigt ta kontakt med fysioterapeut, arbetsterapeut och yrkesvägledare. Patienten bör även få möjlighet till psykosocialt stöd.
Riktlinjer för uppföljning av benmineralisering
Följande patienter bör utredas med DXA (dual-energy x-ray absorptiometry) vid 13–15 års ålder, eller 2 år efter behandlingsavslut för de som behandlas i tonåren. Det gäller patienter med:
- allogen stamcellstransplantation
- hypogonadism
- upprepade frakturer, kotkompressioner och/eller lågenergifrakturer
- återfall av akut lymfatisk leukemi eller Non-Hodgkins lymfom
- kraftig undervikt/lågt BMI
- strålbehandling mot hjärnan.
Därefter ska de följas upp baserat på DXA-resultat och kliniska riskfaktorer.
Utredning med DXA bör övervägas enligt ovanstående om patienten fått långvarig behandling med glukokortikoider.
Observera att man måste ta hänsyn till pubertetsutveckling och kortvuxenhet vid bedömning av DXA-resultat. Resultatet bedöms så här:
- Om DXA ger z-score mindre än -1,0 bör patienten fortsätta följas upp.
- Vid z-score mindre än -2,0 bör patienten utredas och eventuellt behandlas av en barnendokrinolog med erfarenhet av behandling med benresorptionshämmare hos barn. Kontakt med en fysioterapeut bör etableras tidigt.
- Utredning och behandling av eventuell hormonell svikt bör utföras hos patienter med z-score mindre än -1,0.
Patienter med ökad risk för nedsatt bentäthet och med nytillkomna ryggsmärtor rekommenderas en röntgenundersökning av ryggraden för att utesluta kotkompressioner.
D-vitamin- och kalciumstatus bör kontrolleras hos alla och eventuella bristtillstånd substitueras enligt de gällande rekommendationerna.
Alla barn som behandlats för cancer bör uppmuntras till att vara fysiskt aktiva, äta kalcium- och D-vitaminrik kost och avstå från rökning.
Riktlinjer för osteonekros
När det finns misstanke om osteonekros rekommenderas utredning med MRT av patienter med smärta i framför allt höft- eller knäleder. Osteonekros bör klassificeras enligt det system som är beskrivet av Niinimäki et al. 382. Patienten bör handläggas av en ortoped som också planerar uppföljningen. Behandlingen är avlastning och antiinflammatoriska läkemedel. Dessutom kan kirurgiska åtgärder vara nödvändiga. Bisfosfonater kan ha en smärtlindrande effekt, och behandlingen bör då ske efter barnendokrinologisk konsultation. Man bör också ta kontakt med en fysioterapeut 370.
Uppföljning från 18 års ålder
Riktlinjer för tillväxtrubbning av skelett, muskel och mjukdelar och efter amputation
Vuxna patienter behöver fortsatt uppföljning av en eller flera specialister som får ta ställning till rekonstruktiva kirurgiska ingrepp. Kirurgi kan vara mer komplicerat inom det strålbehandlade området, så bedömning och kirurgi bör utföras av en erfaren ortoped, plastikkirurg eller ÖNH-kirurg. Patienter som amputerats eller som har tillväxtrubbningar i rörelseapparaten är ovanliga, så det är viktigt med erfarenhetsutbyte mellan universitetssjukhusen. Vid rekonstruktiv kirurgi av bröstkörtlar efter tidigare strålbehandling mot området behövs i de flesta fall en autolog rekonstruktion, dvs. tillförsel av väl vaskulariserad vävnad till det strålade området 343, se även kapitel 24 Bröstkörtlar. Detta kan vara nödvändigt även vid annan rekonstruktiv kirurgi.
Patienterna bör ha regelbunden kontakt med en erfaren fysioterapeut för träningsråd vid muskelatrofi, asymmetri m.m. Kontakt med en arbetsterapeut bör etableras vid behov. Patienter med proteser ska ha kontakt med en ortopedverkstad för protesinprovning, och andra patienter kan behöva kontakt för att t.ex. prova ut skoinlägg. Patienter som genomgått kirurgiska ingrepp i munhåla/ansiktsskelett eller som strålbehandlats mot område bör kontrolleras hos specialisttandläkare – se kapitel 14 Tänder, munhåla och spottkörtlar. Psykosocialt stöd och yrkesvägledning bör erbjudas vid behov.
Kvinnor som har fått bäckenbestrålning under barndomen ska bedömas när det gäller risken för att få förlossningsproblem pga. bäckenträngsel i samband med graviditet.
Riktlinjer för uppföljning av bentäthet och osteoporos
De som redan under barn- och ungdomsåren har diagnostiserats med nedsatt bentäthet bör i vuxen ålder genomgå bentäthetsmätning och värdering av risk för ytterligare frakturer. Den fortsatta uppföljningen bör individualiseras beroende på hur hög frakturrisken bedöms vara (se 25.3.2). I nuläget finns lite evidens som stödjer att behandling med bisfosfonater hos vuxna barncanceröverlevare minskar risken för försämrad bentäthet och frakturer.
Det saknas evidens för att rekommendera regelbunden bentäthetsmätning i vuxen ålder av alla som behandlats för barncancer, men en sådan mätning bör utföras vid nytillkomna fragilitetsfrakturer och följas av en individuell bedömning av risken för nya frakturer.
Det är viktigt att regelbundet träna med vikter, att undvika brist på D-vitamin och kalcium och att avstå från rökning och överkonsumtion av alkohol.
Kunskapsunderlag
Skelettet bildas och utvecklas olika i axialt skelett och långa rörben. Tillväxten sker i epifysplattorna, och epifyserna tillväxer även i sidled genom endokondral tillväxt. Tillväxten är störst vid födseln och vid pubertetens tillväxtspurt. När epifysen slutits upphör benets tillväxt. Benmassan byggs upp under puberteten och en bit in i 20-årsåldern, då man når sin högsta benmassa (peak bone mass). För ett normalt mineraliserat skelett krävs inte bara att benuppbyggnaden under pubertet och tidig vuxenålder har varit optimal, utan också att det finns balans mellan nedbrytning och uppbyggnad av ben i vuxen ålder.
Tumörbehandling på skelett och mjukdelar kan få stora långsiktiga konsekvenser som inte går att värdera fullt ut förrän flera år efter behandlingen eller när barnet är färdigvuxet, ibland ännu senare. Sekundära symtom såsom smärta, gångrubbningar och psykologisk påverkan är inte ovanliga. I vissa situationer kan ortopediska eller kirurgiska åtgärder minska följderna.
Vid Late effect consensus conference 1995 presenterades ett förslag till gradering av strålbehandlingsorsakade skador på normalvävnad. Den kan appliceras i klinisk praxis och ligga till grund för registrering av graden av skada och ge riktlinjer vid uppföljning.
Modifierad LENT-SOMA* scale för växande skelett, mjukdelsvävnad och muskler 383
|
|
Grade 1 |
Grade 2 |
Grade 3 |
Grade 4
|
|
Growing bone |
Mild curvature or Length discrepancy |
Moderate curvature or length discrepancy |
Severe curvature or length discrepancy |
Epiphysidesis, severe sunctinal deform. |
|
Edema |
Present/asymt |
Symtomatic |
Secondary dysfunction |
Total dysfunct. |
|
Atrophy |
< 10% |
10–20% |
20–30% |
> 50% |
|
Mobility and extremity function |
Present/asymt |
Symtomatic |
Secondary dysfunction |
Total dysfunct |
*) LENT = late effect normal tissue, SOMA: Subjective, Objective, Management, Analytic, Summary
Prognostiserade eller noterade skador av grad 1 bedöms av den behandlande läkaren enligt LENT-SOMA i samband med rutinmässiga tumörkontroller. Vid behov görs specifika undersökningar eller konsultationer beroende på eventuella symtom eller den givna behandlingen. Biverkningar vid prognostiserade skador av grad 2–4 bedöms och följs specifikt varje år av ett specialistteam (se 25.3.1)).
För deformiteter inom skalle eller ansikte föreslås följande klassificering av åtgärder:
- Inga åtgärder behövs.
- Det räcker med att åtgärda mjukdelar.
- Benkirurgi med eller utan mjukdelsåtgärd behövs.
- Kan inte korrigeras helt och hållet, men man bör göra vad som är möjligt 384.