Tänder, munhåla och spottkörtlar
Munhålan påverkas av cytostatika och strålbehandling på flera sätt, med bland annat ökad risk för infektioner, störd tandutveckling, muntorrhet, karies och trismus samt risk för Graft-versus-Host Disease (GvHD) efter allogen hematopoetisk celltransplantation. En del effekter är akuta och övergående medan andra är långvariga, ibland livslånga. Effekterna är oftast inte livshotande men kan ha stor negativ inverkan på livskvaliteten.
Riskfaktorer
Följande är riskfaktorer för problem med tänder, munhåla och spottkörtlar:
Strålbehandling mot huvud- och halsområdet
Cytostatikabehandling
Allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT)
Påverkan på spottkörtlar och tänder
Både cytostatika och strålbehandling kan orsaka skador på spottkörtlarna, vilket resulterar i minskad sekretion och förändrad sammansättning av saliven 176. Saliven är viktig då den bland annat hjälper till att skölja bort mat, läkemedelsrester och bakterier. Vid planering av strålbehandling så försöker man dock minimera doser till de spottkörtlar som inte ligger i direkt anslutning till tumören, vilket begränsar sena biverkningar.
Efter strålbehandling får saliven också ett lägre pH-värde, vilket gynnar den kariesframkallande mikrofloran. Salivsekretionen är mest nedsatt under de första månaderna efter behandlingen. Därefter kan man förvänta sig en successiv återhämtning, även om en del individer kan besväras av salivdysfunktion livet ut 176. Om cytostatika och strålbehandling kombineras blir salivdysfunktionen mer påtaglig och risken för irreversibla skador ökar 177. Behandling kan dessutom påverka mineralisering och rotutveckling samt öka risken för karies 178179.
Tandskador blir mer uttalade hos yngre patienter och vid högre doser av både cytostatika och strålbehandling. Vid stamcellsbehandling verkar helkroppsbestrålning ha mer skadlig effekt än endast cytostatikabehandling 179. Fraktionerad behandling vid helkroppsbestrålning medför en lägre risk för salivdysfunktion jämfört med singeldosbehandling 180.
Komplikationer efter olika stråldoser:
- > 4 Gy (maxdos) kan orsaka skador på tänderna (olika delar av tänderna beroende på ålder vid behandling). Ju yngre patienten är vid cancerbehandlingen, desto högre risk för mer omfattande skador 176.
- Maxdoser till käken < 20 Gy ger ökad risk för störd tandutveckling för barn < 10 år och maxdoser till käken > 20 Gy ger ökad risk för barn i alla åldrar 21.
- > 30 Gy (maxdos) orsakar totalt upphävd tandutveckling 176.
- 10–18 Gy (maxdos) i kombination med cytostatika kan troligen orsaka störningar i rotutvecklingen 176.
- Risken för muntorrhet ökar vid medeldoser > 35 Gy till parotis 21, men kan förekomma även vid lägre doser.
Påverkan på munhålan i övrigt
Strålbehandling lokalt mot käkbenet medför en minskad kärlgenomblödning och förlust av celler i det parodontala membranet, vilket gör patienten ännu mer mottaglig för parodontal sjukdom 181. Strålbehandling lokalt mot käkbenet medför även en nedsatt läkningsförmåga. Detta kan leda till att benvävnaden dör (osteoradionekros), vilket ibland uppstår spontant i särskilt känsliga områden men vanligen till följd av att man drar ut tänder eller utför andra kirurgiska ingrepp i munnen 181. Läkningsförmågan blir allt sämre med tiden och därför bör man utföra nödvändiga ingrepp så snart som möjligt efter avslutad strålbehandling.
Lokal strålbehandling mot käkled och/eller tuggmuskulatur kan leda till ärrbildning i och minskad genomblödning av vävnaderna. Detta orsakar i sin tur trismus (begränsad förmåga att gapa) och i vissa fall temporomandibulär dysfunktion 49. Graden av trismus beror av inkluderad volym och given stråldos 182. Musculus pterygoideus verkar vara särskilt känslig 183.
Inför strålbehandling eller intensiv cytostatikabehandling bör man alltid avlägsna eventuell tandställning och piercing, rekommendera snusstopp samt sanera dentala infektionsfocin. Annars finns risk för skador i slemhinnan pga. skav eller akutisering av infektioner vid sänkt immunförsvar.
Allogen hematopoetisk celltransplantation (allogen HCT)
Munhålan är näst efter huden den vanligaste lokalisationen för GvHD, som kan uppstå efter allogen HCT. I munslemhinnan uppstår oftast en lichenoid vävnadsreaktion med allt från stramhet och strävhet till rodnader och sår samt risk för fibros i bindväven med minskad munöppning som konsekvens 184. Siccasyndromet är inte ovanligt 185186. Risken för sekundär malignitet i munslemhinnan är stor, och den ökar ju längre tid som gått efter transplantationen 187.
Målsättning
Målet med uppföljningen är att
- kontrollera munhygien, kostvanor, salivfunktion, tandsten, gingivit, frakturer och vassa kanter, karies, apikal parodontit, slemhinneförändringar (infektioner och GvHD), käkledsbesvär, bettutveckling och följsamhet till förebyggande åtgärder
- tidigt diagnostisera tandutvecklingsstörningar
- sätta in förebyggande åtgärder.
Uppföljning
En specialisttandläkare inom pedodonti eller orofacial medicin bör kontrollera patienten mellan 6 till 12 månader efter avslutad behandling, och därefter på individuell indikation. Detta gäller särskilt patienter som behandlats med lokal strålning eller allogen HCT. Barn som genomgått allogen HCT bör kontrolleras en första gång redan efter 3 månader.
Barn som genomgått cytostatika- eller strålbehandling före 12 års ålder bör undersökas med panoramaröntgen inom tandvården 3 år efter avslutad behandling för att utreda tandutvecklingen.
Tandställning kan återsättas efter 1–2 år, och uppehållet verkar inte påverka slutresultatet av tandregleringen. Ny tandreglering ska påbörjas tidigast 2 år efter avslutad behandling, och då efter en panoramaröntgen.
Följande åtgärder kan förebygga komplikationer:
- Som kariesförebyggande åtgärder är profylax med extra fluroid den mest effektiva åtgärden (sköljning, tabletter tuggummi eller tandkräm med extra högt fluoridinnehåll >5000 ppm som kan ges >16 års ålder). Tillkommer rekommendationer om hälsosamma kostvanor och god munhygien.
- Muntorrhet kan minskas genom saliversättande/smörjande eller salivstimulerande medel.
- Förebyggande åtgärder för att minska utvecklingen av trismus bör sättas in vid strålbehandling mot spottkörtlar och tuggmuskulatur. Risken är troligen störst vid doser över 40 Gy, men gränsen kan vara lägre för barn 182188.
- Vid blodiga ingrepp i munhålan kan antibiotikaprofylax övervägas. Det är speciellt viktigt under närmaste året efter behandlingen, på grund av risk för ökad infektionskänslighet, och vid ingrepp i lokalt strålat käkben. Se Stramas riktlinjer för antibiotikaprofylax i tandvården.
- Vid planerad tandextraktion ska tandläkare i möjligaste mån ta reda på om berörd tand är i tidigare strålbehandlat område och till vilken dos området är behandlat. Detta för att vid behov vidta extra försiktighetsåtgärder (atraumatisk tandextraktion, extraktion av en tand i taget om man planerar att extrahera flera tänder, antibiotikaprofylax) för att minska risken att utveckla osteoradionekros.
Vid symtom från munhålan (muntorrhet, sveda, sårigheter, svullnad eller beläggningar på munslemhinnan) som upptäcks mellan kontrollerna bör man snarast remittera patienten till pedodontist eller specialist i orofacial medicin som kan sätta in lämplig behandling. Även remiss till käkkirurg kan vara aktuellt vid misstanke om svårare skador eller infektioner. Akuta dentala problem kan oftast behandlas av allmäntandläkare.
Ekonomisk ersättning för tandvård
Kontroller och tandvård utförs kostnadsfritt av pedodontist eller allmäntandläkare normalt upp till och med 23 års ålder, men det finns regionala skillnader. Vid en ålder över 23 år handläggs patienterna av specialisttandläkare i orofacial medicin eller allmäntandvård. Organisationen för vuxentandvården varierar i landet, men alla större sjukhus har en specialinriktad avdelning för medicinsk tandvård, eventuellt med specialisttandläkare inom orofacial medicin. Vuxna patienter betalar enbart sjukvårdstaxa för tandvård före, under och upp till 1 år efter cancerbehandling, men det är begränsat vilka åtgärder som får göras till sjukvårdsavgift efter genomgången behandling (Led i sjukvårdsbehandling, LIS). För fortsatt rehabilitering, kontroller och tandbehandling kan patienten söka ”Särskilt tandvårdsstöd” (STB) eller möjligen ”Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift för långvarig sjukdom”, se Försäkringskassan. Möjligheten till ersättning är i dag begränsad. Patientens medicinska status avgör om tandvården ska ske inom medicinsk tandvård/orofacial medicin eller allmäntandvården.
Kunskapsunderlag
De permanenta tändernas utveckling startar intrauterint och är fullt avslutad först vid 18–25 års ålder. Vid födseln är alla tandanlag klara, utom för andra molarerna (6 månaders ålder) och tredje molarerna (6 års ålder). Kalcifieringen är avslutad vid 3 års ålder, utom för visdomständerna (7–10 år). Mineraliseringen av kronorna startar vid födseln och är i stort sett färdig vid cirka 8 års ålder (visdomständerna 12–16 år). Dentin pålagras emellertid in mot pulpan i ytterligare ett antal år. Rotutvecklingen fortgår till omkring 16 års ålder (visdomständerna 18–25 år) 189.
Behandling med enbart cytostatika, strålbehandling mot munhålan eller dessa två behandlingar i kombination kan ge skador på tänder som inte är färdigutvecklade 176. Skador som uppstår innan tandanlagen är kompletta kan orsaka avsaknad av tänder (agenesi). Skador under kalcifieringen leder till små eller missbildade tänder (mikrodonti). Emaljskador kan vara att emaljen är ruggig, vilket gör att bakterier lättare får fäste, eller att emaljskiktet generellt är tunnare än normalt så att tänderna blir mer känsliga för bakterieplack 176190.
Både strål- och cytostatikabehandling kan orsaka störningar i den kraniofaciala vertikala utvecklingen, vilket medför en lägre ansiktshöjd 190. Risken är större ju yngre barnet är 190. Troligen är detta en effekt av en störd tandutveckling.
Saliven har en skyddande effekt på tänderna och smörjer och skyddar munslemhinnan. En skyddande hinna av proteiner bildas på tänderna, vilket bl.a. förhindrar tandsten. Saliven remineraliserar även tänderna och bidrar till att upprätthålla den ekologiska balansen i munhålan 191. Slemhinneytan skyddas mot infektioner genom att saliven tillför immunoglobuliner och icke-specifika antimikrobiella system. Den skyddas även indirekt genom att man sväljer 192193.
En följd av salivdysfunktion är muntorrhet, som kan leda till svårigheter att äta, svälja och prata. Samtidigt ökar risken för smakförändringar, trauma och sår i munslemhinnan, sveda, svampinfektioner och matsmältningsproblem 194.
Salivdysfunktion ökar också risken för karies 178195. Hos patienter som enbart fått cytostatikabehandling har studier visat att risken för karies minskar med åren, troligen tack vare individualiserade profylaxprogram for patienterna 196197198. Risken att drabbas av karies är störst under första året efter diagnos och om barnet hade eller hade haft karies vid behandlingsstarten.
Gingivit är en annan komplikation till salivdysfunktion. Den ogynnsamma mikrofloran som då uppstår har länkats till parodontal sjukdom 176. Parodontal sjukdom har i sin tur länkats till ökad risk för diabetes, respiratorisk sjukdom och CVD 199.
Osteoradionekros är en ovanlig sen biverkan av strålbehandling mot huvud- och halsområdet. Det är vanligare att osteoradionekros uppstår i mandibeln jämfört med maxillen 200 och en trolig orsak till detta är att benet är mer kompakt samtidigt som blodförsörjningen till mandibeln är mer skör. Riskfaktorer för att utveckla osteoradionekros är hög stråldos mot käken (för vuxna: maxdos > 40–60 Gy), dåligt tandstatus och lokalt trauma såsom tandextraktion, infektion, kirurgiskt ingrepp eller skav från illasittande proteser 200201202203.
Kronisk Graft versus Host Disease (cGvHD) är en av de vanligaste kroniska komplikationerna efter allogen celltransplantation (allogen HCT). Patofysiologiskt påminner reaktionen om en autoimmun reaktion där donatorns T-lymfocyter attackerar mottagarens vävnader. Det är mindre vanligt med cGvHD ju yngre barnet är vid behandlingen. Förutom ibland mycket besvärliga symtom som påverkar livskvaliteten är risken med långvarig cGvHD i munslemhinnan att en sekundär malignitet utvecklas 204205.