Bakgrund och orsaker
Epidemiologi
Blåscancer
Urotelial cancer kan manifestera sig i hela urinvägarna från njurbäcken till uretra, men urinblåsecancer är den helt dominerande uroteliala tumören. Incidensen av urinblåsecancer varierar mellan olika länder och världsdelar. I Sverige har vi en incidens på cirka 3 200 fall per år och varje år dör 700 individer till följd av urinblåsecancersjukdomen (2022) 2. Samtidigt är prevalensen, dvs. antalet individer som lever med diagnosen urotelial cancer (urinblåsecancer och övrig urotelial cancer) i Sverige, 30 380 per den 31 december 2022 3. Under senare år har incidensen urinblåsecancer varit i ökande (figur 1). Könsfördelningen mellan män och kvinnor är ungefär 3:1. Medianåldern vid insjuknande i Sverige är 76 år, även om blåscancer också förekommer i yngre åldrar 4. Dödligheten har varit oförändrad trots tecken på att överlevnaden förbättrats, se figur 2.
Urinblåsecancer är till övervägande delen av urotelialt ursprung. Skivepitelcancer, adenokarcinom och andra vävnadsursprung förekommer också, men utgör endast ett par procent av alla tumörer i blåsan. Vid diagnos är 80 procent icke-muskelinvasiva cancrar (stadium Ta, T1 eller Tis – carcinoma in situ) och 20 procent muskelinvasiva tumörer (stadium T2–T4).
Incidensen för njurbäckencancer och uretärcancer är i Sverige cirka 180 fall per år av vardera diagnosen, och den åldersstandardiserade incidensen har ökat för bägge könen under det senaste decenniet 2.
Av de patienter som debuterar med cancer i övre urinvägarna kommer cirka 30 procent att senare drabbas av urotelial tumör även i blåsan 5, medan endast ett par procent av de patienter som debuterar med urinblåscancer har en synkron tumör i övre urinvägarna, eller kommer senare att utveckla en tumör där. Patienter med tumör i trigonum och med multipla tumörmanifestationer har en högre frekvens av cancer även i övre urinvägarna 6.
Njurbäcken- och uretärcancer
Cancer i uretär eller njurbäcken är sällsynt och utgjorde 2022 elva procent av all nydiagnostiserad urotelial cancer i Sverige, men incidensen per 100 000 invånare har ökat under det senaste decenniet 2. Ungefär hälften av uroteliala tumörer i övre urinvägarna är invasiva (pT2) vid diagnos jämfört med en femtedel av urotelial cancer i urinblåsan 78. Det är inte ovanligt med multifokala tumörer ipsilateralt (27–36 procent). Synkrona kontralaterala tumörer är dock sällsynta (2 procent) 9. Metakron urinblåscancer är vanlig (cirka 30 procent av fallen) 510, medan metakron tumör i övre urinvägarna är ovanlig (3 procent), speciellt i frånvaro av blåscancer 11. Det är också betydligt mindre vanligt att man finner en synkron eller metakron urotelial cancer i övre urinvägarna vid blåscancer (0,8–4 procent) 1213.
Ett specialfall av njurbäcken- och uretärcancer utgör patienter med Lynchs syndrom. Syndromet orsakas av mutationer i gener som styr mismatch-reparation (MMR). Associerade tumörer uppvisar defekt MMR, vilket kan påvisas med hög (90 procent) sensitivitet med immunhistokemisk analys av MMR-proteiner 14. Uroteliala tumörer som är associerade med Lynchs syndrom uppkommer typiskt i uretären, men förekommer även i njurbäcken, uretra och urinblåsa. Livstidsrisken för mutationsbärare beräknas till 10 procent (5–20 procent) med en stark koppling till mutationer i genen MSH2, som beräknas orsaka 80 procent av Lynchs syndrom associerad urotelial cancer 15. Familjeanamnes ska därför upptas vid urotelial cancer, med särskild uppmärksamhet på kolorektalcancer och endometriecancer hos förstagradssläktingar. Eftersom ärftlig cancer generellt uppkommer tidigare än sporadiska tumörer, bör ärftlighet också särskilt beaktas hos individer som utvecklar urotelial cancer, framför allt i övre urinvägarna, innan 60 års ålder 16. Vid misstanke om ärftlighet ska patienten remitteras till regional onkogenetisk mottagning. Se även Kapitel 6 Urotelial cancer vid Lynchs syndrom.
Uretracancer
Uretracancer är en mycket ovanlig cancer. Den utgörs huvudsakligen av urotelial cancer, skivepitelcancer (oftast i distala uretra) eller adenokarcinom. Den är tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor och upptäcks ofta sent. Cancern sprider sig företrädesvis lokalt och kan ge upphov till fistlar.
Benigna tumörer såsom kondylom malignifierar sällan, men det finns en koppling mellan uretracancer och HPV-infektion.
Samtliga fall med uretracancer registreras i Nationella registret för urinblåsecancer, medan distal uretracancer med skivepitelhistologi hos män registreras i Nationella peniscancerregistret.
Figur 1.Incidens urinblåsecancer i Sverige (åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare)
Figur 2.Antal döda per 100 000, C67 Malign tumör i urinblåsan, riket, ålder 0–85+, båda könen
Figur 3.Incidens urotelial cancer i övre urinvägarna i Sverige (åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare)
Etiologi
Risken för urinblåsecancer ökar vid rökning och korrelerar med antalet år som rökare och mängden konsumerade cigaretter/tobak 17, där även passiv rökning ger en ökad risk. Efter rökstopp kvarstår en ökad risk som dock avtar över tid 18. Man beräknar att 50–65 procent av blåscancer bland män är orsakad av rökning. Hos kvinnor med blåscancer har rökning blivit en vanligare orsak och den orsakar i dag cirka 50 procent av fallen 19.
Inom vissa yrkesgrupper finns en ökad risk för urotelial cancer 20. Exponering för aromatiska aminer (t.ex. beta-naftylamin, 4-aminobifenyl och benzidin) medför en ökad risk. Dessa substanser finns bl.a. i vissa färgämnen och kan förekomma inom kemisk industri samt vid bearbetning av gummi, textil och läder. Likaså kan exponering för förbränningsgaser medföra en ökad risk.
Tvillingstudier talar för en familjär ansamling av blåscancer, men de bakomliggande genetiska mekanismerna är inte klarlagda 20, till skillnad från vid Lynchs syndrom (se Kapitel 6 Urotelial cancer vid Lynchs syndrom), och förstagradssläktingar har en dubblerad blåscancerrisk jämfört med normalpopulationen. Genetiska skillnader i enzymatisk aktivitet (t.ex. NAT2 och GSTM1) kan påverka produktion och nedbrytning av karcinogena substanser, vilket också kan öka respektive minska risken för att utveckla cancer. Exempelvis har s.k. snabba acetylerare en minskad risk att utveckla blåscancer medan långsamma acetylerare har en ökad risk 21. Övriga bakomliggande genetiska mekanismer har i genomvida associationsstudier (GWAS) identifierats också huvudsakligen involverande gener relaterade till kemisk carcinogenes 22.
Patienter som tidigare har fått strålbehandling mot bäckenområdet 23 och patienter som har behandlats med vissa cytostatika 2425 har en ökad risk för att få blåscancer. Cyklofosfamid (Sendoxan) har en karcinogen metabolit (akrolein), som vid långvarig exponering kan orsaka blåscancer. Denna risk kan minskas genom en hög urinproduktion och medicinering med mercaptometansulfat (Mesna), en substans som detoxifierar karcinogenet. Långvarigt bruk av fenacetin, ett tidigare vanligt analgetikum, har kopplats till en ökad risk för njurbäckencancer.
Vad gäller dietära faktorer är situationen kontroversiell. Det har hävdats att intag av frukt och grönsaker skulle minska risken medan s.k. transfetter skulle öka den. Detta kan i dag inte anses vara evidensbaserat.
Ytterligare riskfaktorer för urinvägscancer anses kroniska retningstillstånd utgöra, exempelvis sekundärt till kronisk kateteravlastning, konkrement och återkommande infektioner. Detta är dock inte dokumenterat i prospektiva studier.
Schistosomiasis (bilharzia) är en parasitsjukdom som kan manifesteras i urinblåsan och som leder till ökad risk för i första hand skivepitelcancer men även urotelial cancer 26.
För urotelial cancer i övre urinvägarna utgör förutom rökning också exponering för aristolochiasyra ett känt etiologiskt agens, där mekanismerna bakom aristolochiasyrans DNA-skadande effekter och urotelial cancer i övre urinvägarna är kartlagda 27. Exponering för aristolochiasyra sker huvudsakligen genom kontaminering av pipranka i odlade jordbruksprodukter eller genom intag av naturläkemedel.
Primär prevention
Rekommendation
Samtliga rökande individer, med eller utan blåscancer, kan rekommenderas att sluta röka (⊕⊕⊕⊕).
Tobaksrökning är den vanligaste riskfaktorn för utveckling av urinblåsecancer 28, och därför är det möjligt med primärprevention av denna tumörform genom tobakspreventiva insatser. Antalet rökare ökar globalt pga. populationsökningen, medan andelen rökare minskar 29. Vid rökstopp minskar risken för urinblåsecancer med mer än 30 procent hos både män och kvinnor redan efter ett till fyra år 1730. Sekundärprevention med insatser för rökstopp hos patienter som diagnosticeras med urinblåsecancer talar i observationella data för minskad risk för återfall vid rökstopp hos patienter med icke-muskelinvasiv urinblåsecancer och minskad risk för allvarliga komplikationer efter radikal cystektomi 303132. Rökstopp är dessutom i sig förenat med betydande positiva hälsoeffekter, vilket gör att strukturerad hjälp för att sluta röka bör ges till alla rökande patienter med urinblåsecancer (och övrig urotelial cancer) (se bilaga 11). Bland övriga riskfaktorer för blåscancer är några endemiska eller ej möjliga att undvika 33.