Bilaga 11. En rök- och alkoholfri operation

Sedan 2021 har primärvården ett särskilt ansvar att tillhandahålla förebyggande insatser utifrån befolkningens behov och patientens individuella behov. Jämfört med icke-rökare har rökare tre gånger förhöjd risk att drabbas av blåscancer, och detta medför att många patienter som aktualiseras för kirurgi för blåscancersjukdomen är rökare. Två randomiserade svenska studier har visat att rökstopp inför kirurgi halverar risken för komplikationer vid allmän kirurgi och ortopedisk kirurgi [1, 2], även när rökstoppet sker i omedelbar anslutning till kirurgin. Rökavvänjning före kirurgi kan därför jämställas med patientsäkerhetsarbete. Inför kirurgi är många patienter välmotiverade att sluta röka, och upp till en av tre patienter visade sig vara fortsatt rökfria ett år efter operationen [1], med de positiva konsekvenser det har för hälsan på sikt. 
Ju längre tid före en operation ett rökuppehåll görs, desto lägre risk för komplikationer i samband med operation. Effekten av riskreduktion ökar med 19 procent för varje vecka som patienten håller uppe med att röka preoperativt [3].

För att ha de bästa möjligheterna att uppnå rökstopp fordras kvalificerad rådgivning [4], bäst förutsättning finns normalt sett vid lokal rökavvänjningsmottagning, antingen inom specialiserad vård eller inom primärvården. I första hand rekommenderas nikotinläkemedel [5], dessa är receptfria och har bäst chans att lyckas om plåster (långverkande) kombineras med något mer snabbverkande preparat såsom tuggummi, tablett eller spray [6]. I andra hand används vareniklin (Champix) eller bupropion (Zyban) vilka är receptbelagda. Varenaklin verkar som en agonist på nikotinreceptorn samtidigt som den blockerar tillfört nikotin. Behandlingen inleds 1–2 veckor innan rökstopp och dosen trappas upp under en vecka. Bupropion är en selektiv neuronal återupptagshämmare av katekolaminer (noradrenalin och dopamin) som minskar röklust och abstinens. Även buporpion trappas upp under en vecka innan rökstopp [4].

En dansk randomiserad studie som utvärderade en kombination av rök- och alkoholabstinens före radikal cystektomi med endpoint-postoperativa komplikationer, där en kvalitativ förstudie blev väl emottagen av patienterna [7], kunde tyvärr inte påvisa en signifikant minskning av postoperativa komplikationer inom 30 dagar postoperativt [8]. Däremot har en annan studie, med betydligt fler inkluderade patienter, kunnat påvisa en ökad risk för allvarliga komplikationer inom 30 dagar från cystektomi hos äldre rökare vilket är ett starkt motiv för preoperativt rökstopp så snart som möjligt [9], liksom utfallet i en meta-analys som visar att svaret på neoadjuvant kemoterapi är sämre hos rökare, liksom den sjukdomsfria överlevnaden [10].

Under 2018 gick ordföranden i 9 opererande specialitetsföreningar (inklusive Svensk Urologisk Förening) samt ordförande i Svenska Läkarsällskapet ut på DN-debatt och ställde tydliga önskemål om alkoholfria operationer [11]. Den patofysiologiska bakgrunden kan hänföras till följande mekanismer:

Hemostas. Alkoholen interagerar med hemostasen och påverkar trombocytfunktion, fibrinolysaktivitet och plasminogenaktivering. Den största risken i operationssammanhang består emellertid i ökad koagulationstid per- och postoperativt [12].

Infektion. Den generellt ökade alkoholrelaterade infektionsrisken beror framför allt på hämning av det cellulära försvaret [13]. I samband med kirurgi är det visat att det samlade immunsvaret (typ 4-reaktionen) är försämrat hos alkoholpatienter. Detta korrelerar direkt med den postoperativa infektionsrisken [14], med fokus på sårinfektioner, UVIer och pneumonier. I en klinisk studie på 213 manliga tarmopererade patienter såg man att 38 % bland de 121 som var högkonsumenter fick pneumonier jämfört med 10 % resp. 7 % hos två kontrollgrupper av socialt drickande respektive helnyktra patienter. Som helhet var infektionsfrekvensen ökad 
3–4 gånger hos högkonsumenterna [15].

Hjärta–kärl. Den ökade kardiovaskulära belastningen inkluderar alkoholens blodtryckshöjande effekt, arytmibenägenhet och subklinisk kardiomyopati med dilaterad vänsterkammare och reducerad ejektionsfraktion [15-18].

Stress. Alkoholkonsumtionen i sig, såväl som abstinens, medför också en stressbelastning med förhöjd sympatikustonus och aktiverad hypofys–binjureaxel, medförande ett ökat stressvar intraoperativt med förhöjd adrenalin-, noradrenalin- och kortisolkoncentration i plasma i tillägg till själva kirurgins stressvar [19]. Detta kan ytterligare öka risken för kliniskt relevanta komplikationer.

Sammanfattningsvis har de flesta högkonsumenter någon form av subklinisk organpåverkan korrelerat med risk för kirurgiska komplikationer; nästan alla har reducerad akut immunkapacitet, påverkad hemostas och ökad stressberedskap. Varannan till var tredje har reducerad hjärtfunktion [12, 19]. Det är visat att de flesta av dessa dysfunktioner är reversibla [20] inom 1 vecka till 8 veckor vid nykterhet.