Bilaga 4. Endoskopisk behandling av tumöråterfall i lokalbedövning på mottagningen
När en urolog upptäcker en tumörmisstänkt förändring vid cystoskopi på mottagning behandlas denna traditionellt vid ett senare tillfälle på operationsavdelningen, antingen i narkos eller i ryggbedövning. Större delen av dessa ingrepp görs för misstänkta blåscanceråterfall, som i flesta fall är små (43–64 procent < 5 mm) [1, 2]. Vissa av dessa ingrepp skulle eventuellt kunna göras på mottagningen i lokal bedövning, och intresset för detta har ökat eftersom operationerna orsakar en kostnad för samhället i form av operationsutrymme, inskrivning och pre-operativ utredning med blodprover och EKG, venkateter, KAD och vårdplats, och dessutom leder till obehag för patienten i form av bl.a. ekonomiskt bortfall och förlorad arbetstid. På många ställen finns det rutiner för att koagulera mycket små återfall med kulelektrod på mottagningen, men med användning av lokal bedövning, antingen som blåsinstillation eller submukös injektion i tillägg till intrauretral gelanestesi, kan en större andel patienter än i dag behandlas direkt på mottagningen [3]. Detta kräver dock välinformerade och välmotiverade patienter samt en erfaren urolog och personal.
På Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), har man i ett flertal år utvecklat tekniken med en ökande andel patienter som behandlas i lokal bedövning på mottagningen, och år 2011 genomfördes 75 procent av alla transuretrala behandlingar för blåscancer på mottagningen på SU [4]. Biopsi innan koagulation rekommenderas då uppemot 22 procent av misstänkta tumörer är benigna eller inflammatoriska förändringar [2]. Patientens upplevelse av tumörbehandling i lokalbedövning på mottagning har något högre VAS-score jämfört med enbart cystoskopi [5].
Teknik (enligt Sahlgrenska)
- Bedövning: Intrauretral gelanestesi kompletterad med submukös injektion av 2–10 ml Xylocain, 10 mg/ml, via botoxnål och/eller instillation av 60 ml Xylocain, 20 mg/ml. Instillationen ger något sämre effekt men kan vara att föredra vid multipla små tumörer.
- Instrument: Stelt cystoskop 19,5 Ch med Albarranbrygga och flexibel tång 5 Ch eller resektoskop 16 eller 24 Ch. Det går även att använda flexibelt cystoskop.
- Operationsteknik: I de flesta fall kan man efter att bedövningen lagts exstirpera tumörerna med en klocktång och därefter koagulera tumörbädden. Det finns också begränsade men positiva erfarenheter av att använda resektoskop Ch 24 och göra en regelrätt TURB på mottagningen. Detta kräver dock välinformerade och välmotiverade patienter. Vid TURB med resektoskop bör man tänka på att om tumören är lokaliserad så att det krävs kraftig vinkling av instrumentet kan det medföra extra obehag för patienten, främst för män. Det finns tekniker beskrivna för att minska obehag och smärta vid prostatiska uretra, där man lägger extra bedövning i blåshalsen [6].
- Behandling av nyupptäckta misstänkta tumörer på mottagningen kan också vara aktuella, t.ex. kan biopsi tas i oklara fall. I nyupptäckta fall samt vid återfall av höggradiga tumörer får dock onkologisk säkerhet prioriteras och patienten bör då behandlas under optimala förutsättningar i narkos eller i ryggbedövning.
Laserkoagulation är en annan teknik för behandling av lokalrecidiv på mottagningen. En dansk randomiserad studie med biopsiverifierade låggradiga Ta-tumör jämförde laserkoagulation på mottagningen med regelrätt TURB i generell anestesi [7]. Andelen med nytt tumörrecidiv vid nästa cystoskopikontroll efter 4 månader var 57 procent respektive 49 procent, dock erhöll de som genomgick TURB även fick engångsdos med Mitomycin postoperativt. Andel som erhöll adjuvant instillationsserie med kemoterapi eller BCG framgår ej.
En retrospektiv kanadensisk studie med långtidsuppföljning av 270 patienter med blåstumörrecidiv behandlade med biopsi och koagulation på mottagningen rapporterar kostnadseffektivitet för åtgärden [8].
Referenser
1. Berrum-Svennung I, Granfors T, Jahnson S, Boman H, Holmäng S. A single instillation of epirubicin after transurethral resection of bladder tumors prevents only small recurrences. J Urol. 2008;179(1):101-5; discussion 5-6.
2. Ströck V, Holmäng S. A Prospective Study of the Size, Number and Histopathology of New and Recurrent Bladder Tumors. Urol Pract. 2015;2(5):260-4.
3. Holmäng S, Aldenborg F, Hedelin H. Extirpation and fulguration of multiple superficial bladder tumour recurrences under intravesical lignocaine anaesthesia. Br J Urol. 1994;73(2):177-80.
4. Sabir E, Holmäng S. TaG1 Bladder Cancer: A Third of All Primary Tumors and 80% of All Recurrences Can Be Treated in the Office Using Local Anesthesia. Urology Practice. 2014;1.
5. Ströck V, Holmäng S. Is bladder tumour fulguration under local anaesthesia more painful than cystoscopy only? Scand J Urol. 2020;54(4):277-80.
6. Brausi MA, Verrini G, De Luca G, Viola M, Simonini GL, Peracchia G, et al. The use of local anesthesia with N-DO injector (Physion) for transurethral resection (TUR) of bladder tumors and bladder mapping: preliminary results and cost-effectiveness analysis. Eur Urol. 2007;52(5):1407-11.
7. Pedersen GL, Erikson MS, Mogensen K, Rosthøj S, Hermann GG. Outpatient Photodynamic Diagnosis-guided Laser Destruction of Bladder Tumors Is as Good as Conventional Inpatient Photodynamic Diagnosis-guided Transurethral Tumor Resection in Patients with Recurrent Intermediate-risk Low-grade Ta Bladder Tumors. A Prospective Randomized Noninferiority Clinical Trial. Eur Urol. 2023;83(2):125-30.
8. Vitug C, Lajkosz K, Chavarriaga J, Llano A, Din S, Villegas E, et al. Long-term outcomes and cost savings of office fulguration of papillary Ta low-grade bladder cancer. BJU Int. 2024;133(3):289-96.