Inledning

Detta vårdprogram innehåller rekommendationer för utredning och behandling av urotelial cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör.

Vårdprogrammet är utarbetat av den nationella arbetsgruppen och fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2025-02-25. Beslut om implementering tas i respektive region i enlighet med överenskomna rutiner. Stödjande Regionalt cancercentrum är Regionalt cancercentrum Syd.

Tabell 1. Tidigare versioner

Tidigare vårdprogram publiceras inte men kan begäras ut från Regionala cancercentrum, info@cancercentrum.se.

Baserat på erfarenhet kan välgrundade riktlinjer för behandling ges för stora patientgrupper, men i vissa fall råder fortfarande oklarheter om vad som är optimal behandling. Dessa oklarheter kan bl.a. tillskrivas svårigheter att hos enskilda patienter invändningsfritt kategorisera en tumör enligt TNM-klassifikationen. De riktlinjer som ges i detta vårdprogram ska därför enbart ses som rekommendationer för en individuell patientanpassad terapi som utformas i samråd med patienten.

Vårdprogramuppdateringen innefattar rekommendationer för optimerad diagnostik med användning av kastad urincytologi och checklista i samband med TURB (bilaga 3), tillsammans med att utsvarande av DT-urografi bör innefatta radiologiskt ställningstagande till om kliniskt T3 eller T4-sjukdom föreligger. Patienter med höggradigt (G3) lokalrecidiv efter BCG-instillationer bör värderas på MDK, i tillägg till de tidigare kriterierna för MDK-diskussion.

Det har också tillkommit behandlingsinstruktion för sekventiell instillation med gemcitabin/docetaxel i ny bilaga 15.

För behandling av metastatisk sjukdom av patienter som är cisplatin-fit rekommenderas i första linjen kombinationsbehandling med cytostatika-immunterapi.

Vid urotelial cancer i övre urinvägarna är risken för lokalrecidiv efter nefrosparande kirurgi med endourologi i uretären sannolikt högre än efter segmentell uretärresektion med neocystostomi, vilket behöver diskuteras med patienten inför behandlingsbeslut när organbevarande behandling är aktuellt. Det föreligger visst vetenskapligt underlag för att mer än sex nefrouretärektomier för urotelial cancer per år och enhet förbättrar utfallet efter kirurgi och att utredning och att handläggning vid högvolymenheter minskar behovet av diagnostisk uretäroskopi.

För stadieindelning av lokalt avancerad uretracancer (cT2-cT4) ingår MRT, och cisplatin-baserad neoadjuvant kemoterapi kan övervägas. Denna patientgrupp bör diskuteras vid regional urotelial MDK och alternativt att män uretracancer diskuteras vid nationell peniscancer MDK.

Vid uppföljning av patienter som genomgått cystektomi har uppföljning med diuresrenografi sex veckor postoperativt och PSA-kontroller för individer med samtidig incidentellt upptäckt prostatacancer i cystoprostatektomipreparatet tagits bort. Förtydligande av rekommendationer rörande postoperativ sexuell rehabilitering efter cystektomi har också tillkommit i bilaga 2.

Två nya kvalitetsindikatorer har adderats: dels användning av ”checklista för sexuell hälsa vid cancersjukdom” efter cystektomi och kurativt syftande strålbehandling, dels andel patienter som har digital ”Min vårdplan”.

För cancer i urinblåsan och övre urinvägarna finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget, gällande från och med år 2015.

Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet.

Det standardiserade vårdförloppet finns delvis integrerat med texten i vårdprogrammet men kan också läsas i sin helhet i Kunskapsbanken.

Vårdens skyldigheter regleras bland annat i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Den anger att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. God vård definieras enligt Socialstyrelsen som kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik. Vårdprogrammet ger rekommendationer för hur vården ska utföras för att uppfylla dessa kriterier. Dessa rekommendationer bör därför i väsentliga delar följas för att man ska kunna anse att sjukvården lever upp till hälso- och sjukvårdslagen.

Primärvården har enligt hälso- och sjukvårdslagen ett särskilt ansvar att tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar (13 kap.). I lagen anges också att hälso- och sjukvården har särskilda skyldigheter att beakta barn som närstående och ge dem information, råd och stöd (5 kap. 7 §).

Enligt vårdgarantin (9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen) är vårdgivaren skyldig att erbjuda patienter kontakt samt åtgärder inom vissa tider. De standardiserade vårdförlopp som RCC har tagit fram och som regionerna har beslutat att följa anger kortare väntetider som dock inte är en del av vårdgarantin.

Patientlagen (2014:821) anger att vårdgivaren ska erbjuda patienten anpassad information om bl.a. diagnosen, möjliga alternativ för vård, risk för biverkningar och förväntade väntetider samt information om möjligheten att själv välja mellan likvärdiga behandlingar (3 kap 1–2 §). Vårdgivaren ska enligt samma lag erbjuda fast vårdkontakt samt information om möjlighet till ny medicinsk bedömning, även inom annan region. Vårdgivaren ska också informera om möjligheten att välja vårdgivare i hela landet inom allmän och specialiserad öppenvård. Enligt det s.k. patientrörlighetsdirektivet ska vårdgivaren också informera om patientens rättighet att inom hela EU/EES välja och få ersättning för sådan vård som motsvarar vad som skulle kunna erbjudas i Sverige. Praktisk information om detta, t.ex. hur och när ersättning betalas ut, finns hos Försäkringskassan.

Tillförlitligheten i sammanvägda resultat uttrycks som evidensstyrka. Evidensgraderingssystemet GRADE används i allt större utsträckning för detta ändamål och delar in evidensstyrkan i fyra nivåer: hög, måttlig, låg och mycket låg. GRADE är utarbetat av en internationell expertgrupp [1], och används bl.a. av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). GRADE bygger på tidigare evidensgraderingssystem, men betonar i högre utsträckning patientnytta, men även risker.

• Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet (⊕⊕⊕⊕).
• Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet (⊕⊕⊕).
• Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet (⊕⊕).
• Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet (⊕).

Ju starkare evidens, desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom en överblickbar framtid. För varje effektmått utgår man i den sammanlagda bedömningen från studiernas design. Därefter kan evidensstyrkan påverkas av förekomsten av försvagande eller förstärkande faktorer såsom studiekvalitet, relevans, samstämmighet, överförbarhet, effektstorlek, precision i data, risk för publikationsbias och andra aspekter, t.ex. dos–responssamband.

De referenser inklusive systematiska översikter som ligger till grund för vårdprogrammet har tagits fram gemensamt i vårdprogramgruppen.

Läs mer om systemet i SBU:s metodbok.