Bilaga 6. Intravesikal behandling med mitomycin

Användningsområde

Intravesikal behandling med mitomycin är en adjuvant behandling för att minska återfallsrisken efter TURB hos patienter med intermediär risk för recidiv. Intravesikal cytostatikabehandling har ingen effekt på progressionsrisken. Den ger sannolikt mindre biverkningar än BCG, men har sämre återfallsförebyggande effekt. En metaanalys visade 32 procents ökad riskreduktion för BCG givet med underhållsbehandling jämfört med mitomycin C [1]. Den sämre återfallsförebyggande effekten gäller även på lång sikt [2] och vid separat analys av intermediärriskpatienter [3].

Mitomycin C kan förutom som upprepade instillationer även ges i endos adjuvant postoperativt efter TURB (bilaga 7).

Neoadjuvanta instillationer med mitomycin har utvärderats i två små randomiserade studier [4, 5], utan säkerställd effekt på recidivfri överlevnad. Ytterligare två randomiserade studier har undersökt preoperativ kemoablation med mitomycin en gång i veckan i fyra veckor före TUR-B [6] och tre gånger i veckan i två veckor [7], respektive. I den dostätare regimen minskade behovet av TUR-B under uppföljningen jämfört [7].

Kontraindikationer

• misstänkt blåsperforation
• symtomgivande urinvägsinfektion
• makrohematuri
• besvärlig eller traumatisk kateterisering
• amning.

Mitomycin är inte säkert olämpligt vid kronisk KAD-behandling (RIK utgör inte en kontraindikation). Se även aktuell FASS-text.

Preterapeutisk genomgång

Bakteriuri behandlas före start av instillationsserie, dock är asymtomatisk bakteriuri under pågående behandling ingen kontraindikation för fortsatta instillationer. Patienten bör inte dricka under en period om fyra timmar före instillationen samt två timmar efteråt. Blåsan ska tömmas innan instillation av mitomycin C.

Preparat

40 mg mitomycin C löses i 40 ml steril 0,9 % natriumkloridlösning.
I en prospektiv randomiserad studie [8] ökade återfallsfriheten från 28 procent till 45 procent efter tre år genom att mitomycinbehandlingen optimerades.

Instillationstid

Patienten bör hålla instillatet i 2 timmar (tiden noteras) och bör vara så rörlig som möjligt under instillationen, och om patienten är liggande kan patienten byta kroppsläge var femtonde minut för att uppnå maximal ytkontakt med blåsslemhinnan.

Administrering

Använd handskar och för ändamålet godkända skyddskläder. 40 mg mitomycin löses i 40 ml steril 0,9 % natriumkloridlösning. Lösningen ska användas direkt efter blandning. Vid lägre dos (10–20 mg) bereds det på samma sätt till 1 mg/1 ml steril 0,9 % natriumkloridlösning. Använd slutet system vid blandningen, antingen det som medföljer från Medac eller Phaseal. Den färdigblandade lösningen instilleras i tom urinblåsa. Efter instillationen avlägsnas katetern, och patienten behåller lösningen i minst 1 timme, helst 2 timmar. Alternativt kvarlämnas katetern stängd för att sedan tappa ut lösningen, varvid katetern avlägsnas och läggs i behållare för cytostatika.

Mitomycin C är starkt lokalretande och vid miktionen bör kontakt med förhud och blygdläppar undvikas. Kvinnor rekommenderas därför att använda kateter och tvätta underlivet direkt efteråt. Män kan ”kissa” ut lösningen sedan förhuden retraherats, men bör tvätta ollonet efteråt. Substansen kan ge hudrodnad och t o m sårbildning vid spill på huden. I förekommande fall bör huden sköljas noga med rikligt med vatten.

Urinen innehåller cytostatika och bör neutraliseras med ättika (24 %) som hälls i toaletten innan patienten spolar. Patienter som klarar sig själva kan få med sig syra hem och miktera hemma, medan äldre patienter bör stanna kvar på sjukhuset och miktera i flaska eller i bäcken/Texashatt så att ättika kan tillsättas innan det spolas ut.

Mitomycin är gentoxiskt och därför ska både män och kvinnor i fertil ålder använda preventivmedel för att förhindra graviditet under och 6 månader efter avslutad behandling (FASS). Av samma skäl skall inte mitomycin beredas eller hanteras av gravida eller ammande.

Behandlingsintervall

Behandlingen ges vanligen 1 g/vecka i 6 veckor med start 2–4 veckor efter TURB. Underhållsbehandling kan ges, dock finns det inget som stöder längre underhållsbehandling än i 1 år. Optimalt behandlingsschema är oklart.

Biverkningar

Kemisk cystit, bestående av trängningar, dysuri, ökad miktionsfrekvens och ömhet suprapubiskt, rapporteras i upp till 25 procent av fallen [9]. I svåra fall kan antikolinergika eller antiinflammatoriska läkemedel provas [10]. Vid kvarstående besvär får man överväga att avbryta behandlingen. Hudreaktioner och klåda förekommer hos upp till 9 procent och kan ibland behöva behandlas med antihistamin och i svårare fall steroider. Blåsulcerationer och förkalkningar kan ses i månader upp till år efter behandling, men de kan vara asymtomatiska.

Biverkningsformulär

För att kunna identifiera och utvärdera lokala besvär efter instillationsbehandling med BCG och mitomycin eller annan kemoterapi, bör patienten fylla i ett biverkningsformulär efter varje behandling. Mallar för sådana protokoll finns på RCC:s webbplats.

Till vårdenheter som utför instillationsbehandling finns handbok med instruktioner som beskriver hur läkemedlet hanteras, administreras samt uppföljning av symtom och biverkningar. Se Handbok för behandling med intravesikal instillation vid urinblåscancer (rsu.se).