Bilaga 2. Sexuell rehabilitering efter cystektomi

Radikal cystektomi påverkar sexuallivet negativt och vården bör vägleda patienten och partner om vilka behandlingsalternativ som finns tillgängliga. Sexualitet bör återkommande beaktas i vårdens uppföljning efter cystektomi. Vid behov kan också sexologisk kompetens vara av värde.

Målet med sexuell rehabilitering är att återvinna bästa möjliga sexuella funktion och sexuellt välbefinnande [1]. Sexuell rehabilitering är multidisciplinär och rådgivning bör utgå ifrån patientens behov som kan innebära olika nivåer av stöd, samtalsmodellen PLISSIT kan vara vägledande [2].

Läs vidare i Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering.

Mannen och eventuell partner bör få muntlig och skriftlig information om hur sexuellt välbefinnande och sexuell funktion kan påverkas.

Hos patienter där det finns en realistisk bedömning att erektionsförmåga kan återhämta sig och att det är onkologiskt säkert kan nervsparande operationsteknik diskuteras. För bedömning av erektionsförmåga bör patienten preoperativt skatta sin erektion med IIEF-score [3].

Efter operationen försvinner ejakulationen medan förmågan till orgasm finns kvar men kan upplevas på ett annat sätt än tidigare [4]. Det kirurgiska ingreppet påverkar inte den sexuella lusten men lusten kan påverkas negativt av situationen.

Det är vanligt att män efter cystektomi upplever kortare penislängd [5].

Sexuell aktivitet kan återupptas när patienten inte längre känner sig hämmad av postoperativ smärta och operationssåren är läkta.

Efter nervsparande kirurgi bör patienten erbjudas förskrivning av sildenafil 100 mg att inta 2 gånger/vecka, tidig farmakologisk behandling kan öka chansen att återfå en erektil funktion [6].

Vid första återbesöket efter cystektomi utvärderas patientens erektila funktion och önskan om sexuell rehabilitering. Kan med fördel utvärderas enligt en checklista: Checklista för sexuell hälsa vid cancersjukdom, för män (pdf, cancercentrum.se).

Män som önskar erektion kan vägledas enligt nedan:

1. Patienter som har spontan volymökning av svällkropparna kan ha nytta av PDE5-hämmare. Information och recept med provförpackning ges för Cialis, Sildenafil, Spedra eller Levitra. Patienten utvärderar själv vilket preparat som fungerar bäst. Information bör även ges om att det finns annan hjälp, såsom Caverject, Bondil, Vitaros och Invicorp samt vakuumpump.
2. Patienter som inte har spontan volymökning av svällkropparna vid sexuell stimulans har minimal chans att ha effekt av PDE5-hämmare. De bör i första hand rekommenderas Caverject eller Invicorp och i andra hand Bondil eller Vitaros. Även vakuumpump bör övervägas. Patienterna ska få muntlig och skriftlig information samt handledning.

När erektionsbefrämjande behandling är insatt bör patienten ha en tydligt uppföljningsplan, hjälp och stöd av vårdpersonal med lämplig kompetens. Det bör beaktas att behovet av erektionshjälpmedel kan förändras och patienten bör därför återkommande tillfrågas.

Patienten ska få en telefontid alternativt besök till läkare, kontaktsjuksköterska eller ED-sköterska 1 månad efter insatt behandling. Därefter görs en individanpassad uppföljning.

I de fall där behandlingen inte uppnår önskat resultat bör patienten remitteras till specialist inom sexologisk rådgivning.

Penisimplantat kan i särskilda fall övervägas när inget av ovanstående fungerar.

Patienten kan uppmanas att tömma sin urinpåse, sin kontinenta reservoar alternativt sitt blåssubstitut inför en sexuell aktivitet för att minimera risken för läckage. Vid besvär av urinläckage kan kondom användas under samlag.

De patienter som har en urostomi kan använda anpassade förband med fixering vid sexuell aktivitet.

Patienten kan stödjas att utforska sin sexualitet, som inte behöver innefatta erektion.

Kvinnan och eventuell partner bör få muntlig och skriftlig information om hur sexuellt välbefinnande och sexuell funktion kan påverkas.

Möjligheten till funktionsbevarande och/eller organbevarande kirurgi diskuteras med patienten utifrån funktion, önskemål och tumörstatus [7]. Preoperativ funktion kartläggs med FSFI-6 short version [8].

Efter operationen förändras vagina på grund av exstirpation av kraniala främre vaginalväggen, vilket medför att vagina kan vara kortare och mindre elastisk efter cystektomi. Detta kan medföra smärta vid omslutande sex. Den genitala svullnaden vid sexuell upphetsning kan avta på grund av nervskada vid operationen.

Sexuell hälsa hos kvinnor är fortfarande underbeforskat [5], inklusion i kliniska studier är värdefullt såsom den randomiserade nationella studien (ISRCTN18217210) som undersöker sexuell hälsa efter cystektomi med eller utan samtidig ooforektomi.

Efter operationen kan förmågan till orgasm finnas kvar men upplevs på ett annat sätt än före operationen. Det kirurgiska ingreppet påverkar inte den sexuella lusten men lusten kan påverkas negativt av situationen [9].

Sexuell aktivitet kan återupptas när patienten inte längre känner sig hämmad av postoperativ smärta och operationssåren är läkta.

Vid första återbesöket efter cystektomi utvärderas patientens sexuella situation och önskan om sexuell rehabilitering: Checklista för sexuell hälsa vid cancersjukdom, för kvinnor (pdf, cancercentrum.se).

Kvinnan bör informeras om hur det kirurgiska ingreppet har förändrat genitala anatomin.

Lokalt östrogentillskott bör övervägas, speciellt efter menopaus samt om en eller bägge äggstockarna avlägsnats i samband med cystektomin.

Det finns också ett visst vetenskapligt stöd för daglig administration av vagitorier med dehydroepiandrosteron vid vulvovaginal atrofi (Intrarosa®) [10].

Vid insättande av lokalverkande östrogen eller dehydroepiandrosteron med daglig administration i två veckor, kan ett pragmatiskt doseringsschema vara två doser per vecka (söndag och onsdag (sos)).

Glidmedel kan rekommenderas vid omslutande sex.

Patientens behov av stöd för sexuell funktion kan förändras och bör därför återkommande följas upp [11]. Patienten bör tidigt i postoperativt förlopp tillfrågas om önskemål om kontakt med lämplig kompetens inom sexologi, exempelvis en sexolog.

Patienten kan uppmanas att tömma sin urinpåse, sin kontinenta reservoar alternativt sitt blåssubstitut inför en sexuell aktivitet för att minimera risken för läckage.

Uppmuntra till att prova anpassade samlagsställningar eller sexuella aktiviteter som ej innefattar omslutande sex.

De patienter som har en urostomi kan använda anpassade förband med fixering vid sexuell aktivitet.

Den sexuella hälsan påverkas av både fysiskt och psykiskt välmående. Vissa kvinnor kan vara hjälpta av stöd av fysioterapeut och/eller kurator [9].

Patienten kan stödjas att utforska sin sexualitet, som inte behöver innefatta omslutande sex, som exempelvis sensualitetsträning [10].